鄭雪平，夏崇才，王雅蕊，王業(yè)皇，樊志敏，嚴(yán)巧婧，戴功建，周 康，杜 媛，蘇 莉

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院全國肛腸病醫(yī)療中心，南京 210001)

烏蘞莓膏聯(lián)合負(fù)壓輔助愈合治療系統(tǒng)對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的影響

鄭雪平，夏崇才，王雅蕊，王業(yè)皇，樊志敏，嚴(yán)巧婧，戴功建，周 康，杜 媛，蘇 莉

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院全國肛腸病醫(yī)療中心，南京 210001)

高位復(fù)雜性肛瘺；烏蘞莓膏；負(fù)壓輔助愈合系統(tǒng)；傷口愈合

高位復(fù)雜性肛瘺是指瘺管位于外括約肌深部以上，有大于或等于2個(gè)外口與瘺管相通，其臨床特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的肛周感染、破潰流膿，經(jīng)久不愈，有越來越復(fù)雜化和癌變之虞，在美國被稱為“良性的癌癥”，手術(shù)是其唯一的選擇[1]。近年來，隨著手術(shù)醫(yī)師手術(shù)技巧的不斷提高，加以各種輔助診療設(shè)備的應(yīng)用，高位復(fù)雜性肛瘺的治療已取得較為滿意的效果，但術(shù)后巨大的難愈性創(chuàng)面及高達(dá)10%的復(fù)發(fā)率嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量并加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。烏蘞莓膏是一種組方僅烏蘞莓一味的純中藥外用制劑，可應(yīng)用于肛瘺術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)的各個(gè)階段，已取得良好的臨床效果[3]。負(fù)壓輔助愈合系統(tǒng)(vacuum assisted closure，VAC)是一種非侵入性傷口閉合系統(tǒng)，對(duì)促進(jìn)各種急慢性傷口愈合具有較好的療效，但是其在高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的應(yīng)用鮮見報(bào)道。本科室將烏蘞莓膏與VAC聯(lián)和用于高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后患者，在提高創(chuàng)面愈合速度、緩解疼痛等方面取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1-10月本院全國肛腸病醫(yī)療中心收治的高位復(fù)雜性肛瘺患者72例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國家中醫(yī)藥管理局1995年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)肛腸病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中高位復(fù)雜性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)患者知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腫瘤、炎性腸病等器質(zhì)性病變者；(2)合并糖尿病、營養(yǎng)不良、結(jié)核等基礎(chǔ)疾病者；(3)術(shù)中內(nèi)口及支道切除不佳者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將72例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組36例。對(duì)照組中男26例，女10例；年齡21～65歲，平均(39.6±18.7)歲；病程0.5～6.0年，平均(3.5±1.3)年；術(shù)后創(chuàng)面平均面積(15.8±7.9)cm2。觀察組中男21例，女15例；年齡18～67歲，平均(41.7±11.4)歲；病程0.3～5.5年，平均(4.1±1.9)年；術(shù)后創(chuàng)面平均面積(17.6±8.4)cm2。兩組患者性別、年齡、病程及術(shù)后創(chuàng)面面積等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 兩組患者術(shù)前均采取相同的圍手術(shù)期檢查和處理，包括腔內(nèi)B型超聲、瘺管造影檢查等，手術(shù)方法均采用定向掛線法[5]治療高位復(fù)雜性肛瘺。對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)創(chuàng)面消毒，擦盡膿性分泌物及壞死組織，外敷凡士林油紗條覆蓋創(chuàng)面，再以敷料固定，每天換藥2次，直至出院為止。觀察組術(shù)后創(chuàng)面常規(guī)消毒，擦盡膿性分泌物及壞死組織，先以烏蘞莓膏(南京市中醫(yī)院院內(nèi)制劑，蘇藥制字Z04000790)涂敷創(chuàng)面一層，然后采用隔離墊覆蓋創(chuàng)面，再給予負(fù)壓輔助愈合治療，將一次性負(fù)壓治療吸附墊置于隔離墊上，并用醫(yī)用膠帶密封吸附墊與隔離墊形成的間隙，確定不漏空氣后放置負(fù)壓吸盤，連接負(fù)壓治療儀，開始行負(fù)壓輔助愈合治療。負(fù)壓治療儀設(shè)置間歇治療工作模式及壓力參數(shù)，3 min 負(fù)壓，1 min 間歇，每天治療8 h，壓力(負(fù)壓)為-50～-70 mm Hg，每2天換藥和更換輔料1次，直至患者出院為止。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組創(chuàng)面愈合速度、疼痛情況、創(chuàng)面細(xì)菌檢測率及半年內(nèi)復(fù)發(fā)率。兩組創(chuàng)面愈合速度計(jì)算以術(shù)后第2天為基線，由研究者在術(shù)后第7、10、15天上午9-10點(diǎn)換藥時(shí)詳細(xì)記錄患者創(chuàng)面的情況，將無菌透明貼膜平鋪于創(chuàng)面上方，描記創(chuàng)面邊緣覆蓋的范圍并畫一個(gè)圖形，再把此圖形通過細(xì)分，割補(bǔ)組成一個(gè)矩形，通過長乘以寬計(jì)算創(chuàng)面總面積；采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)于術(shù)后第7天上午9-10點(diǎn)換藥后對(duì)兩組患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，在一條10 cm的直線上等分劃分為10段，按0～10分次序表示不同程度的疼痛，0分表示無痛，1～3分為輕微疼痛，患者能耐受，4～6分為中度疼痛，疼痛影響睡眠，但尚能忍受，7～10分為劇烈疼痛，疼痛難忍；兩組創(chuàng)面細(xì)菌檢測于術(shù)后第10天換藥前30 min由研究者以棉簽刮拭創(chuàng)面分泌物送檢驗(yàn)科進(jìn)行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，統(tǒng)計(jì)各組創(chuàng)面細(xì)菌檢出率；術(shù)后6個(gè)月全組復(fù)查，采用彩色三維腔內(nèi)B型超聲確定有無復(fù)發(fā)，統(tǒng)計(jì)各組復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

2.1兩組創(chuàng)面愈合情況比較 兩組術(shù)后第7天創(chuàng)面愈合情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后第10、15天，創(chuàng)面愈合情況較好，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后創(chuàng)面愈合速度比較

2.2兩組術(shù)后疼痛情況比較 觀察組術(shù)后第7天疼痛評(píng)估較對(duì)照組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.579，P=0.007)，見表2。

表2 兩組術(shù)后第7天疼痛評(píng)估比較[n=36，n(%)]

2.3兩組術(shù)后創(chuàng)面細(xì)菌檢出率和復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后第10天，對(duì)照組36例患者中16例創(chuàng)面檢測出細(xì)菌，細(xì)菌檢出率為44.4%，觀察組36例患者中僅3例創(chuàng)面檢測出細(xì)菌，細(xì)菌檢出率為8.3%，兩組細(xì)菌檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.379，P=0.003)；兩組術(shù)后6個(gè)月均按時(shí)復(fù)查，采用彩色三維腔內(nèi)B型超聲檢查，對(duì)照組36例患者中有6例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為16.7%，觀察組36例患者中僅1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.8%，明顯低于對(duì)照組，兩組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.379，P=0.001)。

3 討 論

高位肛瘺的臨床癥狀通常以腫塊、疼痛、瘙癢及流膿為主，其包括復(fù)雜性肛瘺和單純性肛瘺，一般無法自愈，目前手術(shù)仍是其標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但容易復(fù)發(fā)。超過50%的患者因?yàn)殚_放性巨大傷口，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)傷口愈合遲緩、疼痛劇烈、傷口炎性反應(yīng)較重、術(shù)后復(fù)發(fā)率高等問題，且通過常規(guī)換藥均無法解決，嚴(yán)重影響治療效果并加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。

有研究報(bào)道，肛瘺中醫(yī)分型屬于濕熱下注型[7]。因此，治宜清熱利濕。烏蘞莓膏是純中藥外用制劑(院內(nèi)制劑)，組方僅烏蘞莓一味，藥少力專，具有清熱解毒、消腫散結(jié)的功效。VAC是根據(jù)負(fù)壓吸引原理而形成的一種負(fù)壓封閉輔助閉合技術(shù)，對(duì)減輕組織水腫，改善組織灌注和促進(jìn)傷口愈合具有一定的效果。以往文獻(xiàn)報(bào)道，采用VAC作間斷循環(huán)式或持續(xù)式負(fù)壓吸引時(shí)，可使負(fù)壓直接作用于創(chuàng)面，不僅可及時(shí)吸出傷口滲液，防止液體積聚成為細(xì)菌培養(yǎng)基，以形成潔凈的傷口床，而且持續(xù)式負(fù)壓吸引可增大傷口處細(xì)胞的張力，增強(qiáng)機(jī)械性牽引作用，有利于創(chuàng)面愈合[8]。本研究將VAC與烏蘞莓膏聯(lián)合用于符合條件的高位復(fù)雜性肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面，獲得了預(yù)期的效果，創(chuàng)面愈合速度、疼痛、創(chuàng)面細(xì)菌檢出率及半年內(nèi)復(fù)發(fā)率各項(xiàng)觀察指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)率高一直是困惑醫(yī)患雙方的難題，分析其主要原因：(1)術(shù)中內(nèi)口或支道清除不徹底；(2)術(shù)后肛門部細(xì)菌感染、傷口炎性反應(yīng)較重[9]。支道殘留的管壁組織有兩種轉(zhuǎn)歸：(1)逐漸機(jī)化，不再產(chǎn)生臨床癥狀；(2)病菌感染，產(chǎn)生炎性反應(yīng)繼而復(fù)發(fā)[10]。只要有效地促進(jìn)支道殘留的管壁類硬結(jié)組織的消散并緩解因細(xì)菌感染產(chǎn)生的傷口炎性反應(yīng)，則可以有效提高創(chuàng)面愈合速度、降低復(fù)發(fā)率。烏蘞莓膏具有消腫散結(jié)的功效，局部外敷可以促進(jìn)支道殘留的管壁類硬結(jié)組織的消散，緩解因細(xì)菌感染產(chǎn)生的傷口炎性反應(yīng)。同時(shí)筆者在換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)觀察組患者傷口大多膿性分泌物較少，傷口周圍炎性硬結(jié)組織消散較快，初步驗(yàn)證了烏蘞莓膏的功效，這兩方面的功效可能是應(yīng)用后復(fù)發(fā)率較低的原因。

綜上所述，烏蘞莓膏聯(lián)合VAC用于高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)患者能夠顯著提高術(shù)后創(chuàng)面愈合速度，緩解創(chuàng)面疼痛，減少創(chuàng)面細(xì)菌生長并降低復(fù)發(fā)率。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.29.036

南京市科技發(fā)展計(jì)劃基金資助項(xiàng)目(201503033)。

鄭雪平(1967-)，主任醫(yī)師，博士，主要從事肛周疾病的診治及創(chuàng)面修復(fù)研究。

目的探討烏蘞莓膏聯(lián)合負(fù)壓輔助愈合系統(tǒng)(VAC)治療高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的效果。方法選取選取2016年1-10月該院收治的高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后患者72例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組36例。對(duì)照組給予術(shù)后常規(guī)創(chuàng)面消毒和外敷凡士林油紗條覆蓋創(chuàng)面，再以敷料固定；觀察組術(shù)后創(chuàng)面常規(guī)消毒，先以烏蘞莓膏涂敷創(chuàng)面一層，涂藥后創(chuàng)面覆蓋隔離墊，再給VAC治療，直至出院為止，比較兩組創(chuàng)面愈合速度、疼痛程度、創(chuàng)面細(xì)菌檢測率及半年內(nèi)復(fù)發(fā)率。結(jié)果觀察組術(shù)后第10天創(chuàng)面愈合速度[(45.7±2.1)%vs.(22.1±1.6)%]、術(shù)后第15天創(chuàng)面愈合速度[(76.2±1.7)%vs.(39.7±1.5)%]、術(shù)后第10天細(xì)菌檢出率(8.3%vs.44.4%)、術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率(2.7%vs.16.7%)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后第7天疼痛評(píng)估較對(duì)照組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.579，P=0.007)。結(jié)論烏蘞莓膏聯(lián)合VAC應(yīng)用于高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)患者，能夠顯著提高術(shù)后創(chuàng)面愈合速度、緩解創(chuàng)面疼痛、減少創(chuàng)面細(xì)菌生長并降低復(fù)發(fā)率。

R657.1+6

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1671-8348(2017)29-4148-03

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2017-06-17)