夏羿凡，林 朗，王 璐，尹小玲，蔣電明

(1.重慶市人民醫(yī)院(三院院區(qū))骨科 400014；2.重慶市人民醫(yī)院(三院院區(qū))門診部 400014；3.重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 400042)

長期血液透析患者生物型假體髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效分析

夏羿凡1,3，林 朗1，王 璐1，尹小玲2，蔣電明3△

(1.重慶市人民醫(yī)院(三院院區(qū))骨科 400014；2.重慶市人民醫(yī)院(三院院區(qū))門診部 400014；3.重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 400042)

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；血液透析；生物型假體

隨著對腎衰竭患者血液透析治療的應(yīng)用，因淀粉樣關(guān)節(jié)病或腎性骨營養(yǎng)不良導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)疾病，包括骨關(guān)節(jié)炎(OA)、骨折及骨壞死隨之增加。臨床通常選用關(guān)節(jié)置換術(shù)治療上述疾病。據(jù)報道，透析患者中約0.035%需要行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)治療，遠(yuǎn)高于在普通人群中的比例(0.0053%)[1]。然而，長期血液透析患者行THA后因假體周圍感染導(dǎo)致的早期假體松動卻鮮有報道[2-5]。本研究采用生物型全髖關(guān)節(jié)假體對長期血液透析并發(fā)髖關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的患者進(jìn)行治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2007-2016年重慶市人民醫(yī)院(三院院區(qū))骨科收治的因慢性腎衰竭進(jìn)行血液透析并發(fā)髖關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的患者7例(11髖)，見表1。7例患者血液透析2～25年(平均15年);手術(shù)時年齡22～59歲(平均42歲);髖關(guān)節(jié)疾病病因：1例股骨頸骨折，5例股骨頭缺血壞死，1例髖關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)。術(shù)后病理證實(shí)有6個髖關(guān)節(jié)存在淀粉樣變性。系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)或腎病綜合征(NS)使用類固醇類藥物進(jìn)行治療者，有3例患有發(fā)生股骨頭缺血壞死。2例患者合并腕管綜合征(CTS)，1例患者合并干燥綜合征(SS)。術(shù)后隨訪12～60個月(平均38個月)。

1.2方法

1.2.1使用材料 股骨側(cè)使用廣泛多孔涂覆的CoCr生物型股骨柄(AML亞太型，DePuy International，Leeds，UK)。該柄在近端7/8部分具有多孔涂層，有利于骨長入。髖臼側(cè)使用Duraloc300生物型臼杯(DePuy International，Leeds，UK)，Duraloc 100髖臼側(cè)聚乙烯內(nèi)襯，Duraloc 1200螺釘2～3枚固定。

1.2.2圍手術(shù)期治療方案 (1)術(shù)前計(jì)劃：所有患者均進(jìn)行THA治療，其中股骨頭壞死FicatⅣ期3例、Ⅱ期2例。1例髖關(guān)節(jié)RA，經(jīng)頸型股骨頸骨折2例，股骨頸骨折合并大轉(zhuǎn)子骨折3例。所有股骨側(cè)均使用生物型假體，髖臼側(cè)假體有7髖使用生物型假體，4髖使用骨水泥型假體。(2)手術(shù)方法：所有患者均采用Gibson入路進(jìn)行手術(shù)治療，若合并大轉(zhuǎn)子骨折則行大轉(zhuǎn)子鋼絲捆扎固定。(3)圍手術(shù)期及術(shù)后處理：在圍手術(shù)期常規(guī)給予預(yù)防性抗菌藥物至少5 d?；颊咴谑中g(shù)前1 d接受血液透析，除出現(xiàn)因液體輸入過量所致急性心臟衰竭者，在手術(shù)后至少24 h內(nèi)不再接受血液透析，以避免肝素化導(dǎo)致的手術(shù)部位出血。手術(shù)后24 h取出引流管。

表1 患者一般情況

1.3隨訪 術(shù)前、術(shù)后和隨訪均行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)X射線正側(cè)位檢查，以了解生物型股骨柄有無因應(yīng)力遮擋所致的骨吸收。根據(jù)Deegan等[5]描述的評價標(biāo)準(zhǔn)將股骨柄在骨內(nèi)的狀態(tài)分為：骨長入型、穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型。髖臼側(cè)的放射學(xué)評估參照DeLee等[6]描述的標(biāo)準(zhǔn)，測量髖臼側(cè)3個區(qū)域的射線透光度，若有超過2 mm的移位或外展角度變化超過48°，則認(rèn)為髖臼側(cè)有松動。根據(jù)Moreland等[7]描述的標(biāo)準(zhǔn)，以骨密度的改變評估應(yīng)力遮擋程度：輕度應(yīng)力遮擋在皮質(zhì)骨密度上很少或沒有變化；中度應(yīng)力遮擋可出現(xiàn)骨皮質(zhì)密度和厚度的降低；嚴(yán)重的應(yīng)力遮擋可在骨皮質(zhì)上出現(xiàn)蟲蝕現(xiàn)象。髖關(guān)節(jié)綜合情況使用D′Aubigne和Postel評分系統(tǒng)進(jìn)行評價。

2 結(jié) 果

2.1功能評分 7例患者D′Aubigne和Postel系統(tǒng)評分總平均分從術(shù)前7.7分恢復(fù)到術(shù)后14.5分，疼痛評分從1.6分恢復(fù)到5.1分，運(yùn)動評分從3.9分恢復(fù)到5.0分，功能評分從2.2分恢復(fù)到到4.4分，見表2。

表2 D′Aubigne和Postel髖關(guān)節(jié)評分

2.2假體內(nèi)置物

2.2.1股骨側(cè) 術(shù)后X線片顯示所有11個髖關(guān)節(jié)股骨柄假體壓配良好。隨訪X線片有7個髖關(guān)節(jié)可看到骨長入；3個髖關(guān)節(jié)股骨柄因應(yīng)力遮擋出現(xiàn)部分骨質(zhì)吸收；1個髖關(guān)節(jié)股骨柄假體在術(shù)后3個月出現(xiàn)下沉約2 cm，但隨訪2年后患者未出現(xiàn)因松動導(dǎo)致的相應(yīng)癥狀，且假體位置未繼續(xù)改變，該例股骨柄在早期出現(xiàn)下沉后未發(fā)生松動(圖1)。經(jīng)病理證實(shí)有6個髖關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)β2微球蛋白沉積復(fù)合物，但未對股骨柄的穩(wěn)定性產(chǎn)生負(fù)面作用。11個股骨柄均未進(jìn)行翻修手術(shù)處理。

2.2.2髖臼側(cè) 所有生物型及骨水泥型髖臼假體均未出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)中心移位，但有1個骨水泥型髖臼假體出現(xiàn)骨水泥-骨界面1區(qū)透光帶，有3例患者術(shù)后1年骨盆CT顯示骨質(zhì)吸收，骨量減少，有蟲蝕表現(xiàn)(圖2)，在進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療后，患者骨盆蟲蝕表現(xiàn)未進(jìn)一步加重。

A：術(shù)后X線片；B：術(shù)后3個月發(fā)現(xiàn)股骨假體下沉；C：術(shù)后2年隨訪未發(fā)現(xiàn)繼續(xù)松動跡象

圖1股骨柄假體下沉情況

圖2 骨盆CT骨質(zhì)吸收及蟲蝕表現(xiàn)

2.3并發(fā)癥 1例患者(2個髖關(guān)節(jié))在術(shù)后2年因急性心肌梗死而死亡。所有患者均未發(fā)生深部感染及深靜脈血栓等并發(fā)癥。

3 討 論

病理學(xué)已證實(shí)因長期血液透析，患者骨量會減少，并發(fā)腎性骨營養(yǎng)不良而導(dǎo)致內(nèi)植物與骨界面把持力降低。人工關(guān)節(jié)與產(chǎn)生的磨損骨顆粒在關(guān)節(jié)液的壓力作用下，形成“軸承-滑液”運(yùn)輸現(xiàn)象，也是降低把持力的原因之一。此外，長期血液透析患者β2微球蛋白沉積復(fù)合物在骨面附著，也會導(dǎo)致術(shù)后早期松動[8]。

Lieu等[3]報道，骨水泥型假體平均術(shù)后4.6年松動率約為33%，約46%骨水泥型股骨假體和58%骨水泥型髖臼假體會出現(xiàn)生物力學(xué)失效。在本研究中，有1個股骨柄出現(xiàn)下沉，但未繼續(xù)松動。該類型的生物型股骨柄可有效對股骨骨質(zhì)進(jìn)行把持，11個股骨柄均有骨長入。此外，雖然經(jīng)病理證實(shí)有6個髖關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)β2微球蛋白沉積復(fù)合物，但未對股骨柄的穩(wěn)定性產(chǎn)生負(fù)面作用。這表明有廣泛涂層的生物型股骨柄假體可以避免早期松動。

應(yīng)力刺激可以通過多孔涂層的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)進(jìn)入股骨柄假體的近端部分，刺激股骨近端骨質(zhì)在假體中長入，進(jìn)而穩(wěn)定假體柄[9]。本研究中，1個髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)術(shù)后延遲長入，在經(jīng)抗骨質(zhì)疏松治療后假體穩(wěn)定，可能是由于長期血液透析而未進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，鈣質(zhì)在血中的轉(zhuǎn)運(yùn)率低，在骨的沉積能力降低，從而出現(xiàn)早期的應(yīng)力遮擋，在股骨假體近端出現(xiàn)不穩(wěn)定。根據(jù)D′Aubigne和Postel評價系統(tǒng)，雖然術(shù)后松動和疼痛評分為優(yōu)良，但仍有2個髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動功能恢復(fù)并不令人滿意。這些患者均合并髖關(guān)節(jié)以外的疾病，如膝關(guān)節(jié)OA等。本研究患者運(yùn)動功能恢復(fù)較差，可能與合并其他疾病有關(guān)。

長期血液透析患者行THA后并發(fā)癥的相關(guān)研究報道較少。Ponnusamy等[2]報道16例患者的感染率為19%，Lieu等[3]報道15例患者的感染率為12%。Cavanaugh等[4]也報道了假體周圍感染發(fā)生率較高。在本研究中，經(jīng)過平均38個月隨訪，無一例患者發(fā)生深部感染。在本研究所有患者圍手術(shù)期中，均進(jìn)行大于5 d的靜脈抗菌藥物治療，該治療措施可能有助于預(yù)防細(xì)菌感染的發(fā)生。Cavanaugh等[4]報道12例患者(15個關(guān)節(jié)THA)的病死率為58%。Sunday等[10]報道與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)的病死率為29%。雖然本研究中有1例患者死亡，但死亡原因?yàn)榧毙孕募」Ｋ?，與手術(shù)操作及術(shù)后并發(fā)癥無關(guān)。

廣泛涂層生物型假體可在腎性骨病患者THA后出現(xiàn)有效骨長入，實(shí)現(xiàn)長期穩(wěn)定。這與植入骨水泥型假體的長期血液透析患者預(yù)后相似[3-4]。因此，生物型THA為接受長期血液透析并發(fā)髖關(guān)節(jié)相關(guān)疾病患者的一種有效治療方式。

[1]Abbott KC，Bucci JR，Agodoa LY．Total hip arthroplasty in chronic patients in the United States[J]．J Nephrol，2003，16(1)：34-39．

[2]Ponnusamy KE，Jain A，Thakkar SC，et al．Inpatient mortality and morbidity for dialysis-dependent patients undergoing primary total hip or knee arthroplasty[J]．J Bone Joint Surg Am，2015，97(16)：1326-1332．

[3]Lieu D，Harris IA，Naylor JM．Review article:total hip replacement in haemodialysis or renal transplant patients[J]．J Orthop Surg (Hong Kong)，2014，22(3)：393-398．

[4]Cavanaugh PK，Chen AF，Rasouli MR，et al．Complications and mortality in chronic renal failure patients undergoing total joint arthroplasty:a comparison between dialysis and renal transplant patients[J]．J Arthroplasty，2016，31(2)：465-472．

[5]Deegan BF，Richard RD，Bowen TR，et al．Impact of chronic kidney disease stage on lower-extremity arthroplasty[J]．Orthopedics，2014，37(7)：613-618．

[6]DeLee JG，Charnley J．Radiological demarcation of cemented sockets in total hip replacement[J]．Clin Orthop，1976(121)：20-32．

[7]Moreland JR，Moreno MA．Cementless femoral revision arthroplasty of the hip:minimum 5 years followup[J]．Clin Orthop Relat Res，2001(393)：194-201．

[8]Bataille S，F(xiàn)ernandez C，Zink JV，et al．A hip fracture in a hemodialysis patient.Pathologic right-hip fracture from β2-microglobulin amyloidosis[J]．Kidney Int，2013，83(6)：1211-1212．

[9]萬永鮮，卓乃強(qiáng)，魯曉波，等．非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換治療強(qiáng)直性脊椎炎髖部病變近期療效觀察[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(4)：434-435．

[10]Sunday JM，Guille JT，Torg JS．Complications of joint arthroplasty in patients with end-stage renal disease on hemodialysis[J]．Clin Orthop Relat Res，2002(397)：350-355．

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.29.035

重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會基金資助項(xiàng)目(2015ZBXM092)。

夏羿凡(1978-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事創(chuàng)傷骨科研究?！?/p>

，E-mail：jdm571026@vip.163.com。

目的分析生物型髖關(guān)節(jié)假體在長期血液透析并發(fā)髖關(guān)節(jié)相關(guān)疾病患者行全髖關(guān)節(jié)置換(THA)的長期穩(wěn)定性。方法回顧性分析2007-2016年重慶市人民醫(yī)院(三院院區(qū))收治的因慢性腎衰竭接受長期血液透析并發(fā)髖關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的患者7例(11個髖關(guān)節(jié))，觀察其髖臼及股骨柄假體松動程度及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果所有患者隨訪12～60個月(平均38個月)。D′Aubigne和Postel評分系統(tǒng)髖關(guān)節(jié)評分從術(shù)前平均7.7分恢復(fù)到術(shù)后14.5分。所有股骨柄假體均出現(xiàn)骨長入。雖然1個股骨柄假體出現(xiàn)下沉，但隨訪2年后未出現(xiàn)繼續(xù)松動。廣泛涂層生物型假體可在慢性腎功能不全患者THA后出現(xiàn)有效骨長入。結(jié)論生物型髖關(guān)節(jié)假體置換是長期血液透析并發(fā)髖關(guān)節(jié)相關(guān)疾病患者的有效治療方案。

R687.4

B

1671-8348(2017)29-4146-03

2017-04-01

2017-06-22)