劉俊業(yè)，傅 平，洪華章，袁喜紅，李 堅，林良慶，周 凱

(江西省人民醫(yī)院普外科，南昌 330006)

2016年度重慶市出版專項資金資助項目

·循證醫(yī)學(xué)· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.29.018

機器人與腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)臨床療效比較的Meta分析

劉俊業(yè)，傅 平，洪華章，袁喜紅，李 堅，林良慶，周 凱△

(江西省人民醫(yī)院普外科，南昌 330006)

直腸腫瘤；機器人；腹腔鏡；低位前切除；Meta分析

自結(jié)直腸癌外科領(lǐng)域引進(jìn)腹腔鏡技術(shù)以來已得到廣泛應(yīng)用[1]。有臨床研究表明，在短期療效方面，腹腔鏡手術(shù)明顯優(yōu)于開放式結(jié)直腸癌手術(shù)，但在患者的長期生存率方面二者無明顯差異[2-4]。但是腹腔鏡技術(shù)存在像素不穩(wěn)定、二維平面視野局限等缺點，而達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)具有三維操作視野并可濾除生理震動，其操作性能良好，可克服腹腔鏡手術(shù)的不足[5]。本研究采用Meta分析比較直腸癌患者行機器人低位前切除術(shù)(robotic low anterior resection，R-LAR)與腹腔鏡低位前切除術(shù)(laparoscopic low anterior resection，L-LAR)的臨床療效，以期為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1檢索策略 計算機檢索PubMed、OVID、Springer數(shù)據(jù)庫，萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)，中文檢索詞包括“直腸癌”“腹腔鏡手術(shù)”“機器人手術(shù)”“低位前切除”，英文檢索詞為“rectal cancer”“l(fā)aparoscopic surgery”“robotic surgery”“l(fā)ow anterior resection”。檢索時間從各數(shù)據(jù)庫建立至2016年6月，語言限定為中文和英文，同時根據(jù)檢出文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行擴大檢索，提高符合條件的文獻(xiàn)檢出率。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)文獻(xiàn)中納入的所有病例均經(jīng)腸鏡病理證實為直腸癌，并進(jìn)行直腸癌根治手術(shù)；(2)文獻(xiàn)中將機器人直腸癌手術(shù)與腹腔鏡直腸癌手術(shù)的臨床療效進(jìn)行對比；(3)文獻(xiàn)中包括以下至少2項臨床數(shù)據(jù)的比較分析，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、中轉(zhuǎn)開腹率，上下切緣陽性率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，以及圍手術(shù)期病死率。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)機器人或腹腔鏡手術(shù)中未達(dá)到腫瘤根治目的，僅行姑息手術(shù)、造瘺手術(shù)；(2)手術(shù)病例中包含直腸良性腫瘤患者；(3)手術(shù)病例中包含腸梗阻、腸破裂等急診手術(shù)者；(4)文獻(xiàn)中不能提取可供比較的臨床療效數(shù)據(jù)。

1.3資料提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評價 所有研究資料均由兩名參與研究人員獨立提取，按照文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，排除明顯不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，閱讀符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)全文并提取相關(guān)數(shù)據(jù)，提取資料包括：第一作者、發(fā)表年份、病例總數(shù)、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、總住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、中轉(zhuǎn)開腹率、腫瘤距遠(yuǎn)端切緣距離、術(shù)后吻合口漏發(fā)生率。為了減少偏倚和系統(tǒng)誤差，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)統(tǒng)一工作手冊推薦的非隨機研究偏倚風(fēng)險評估方法紐卡斯?fàn)?渥太華風(fēng)險評分表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)評價非隨機對照研究的質(zhì)量。在每項研究使用星號評分判斷3個主要方面：(1)研究組的選擇；(2)組間的可比性；(3)接觸暴露評估方法。評價內(nèi)容包括研究對象的選擇、組間可比性和接觸暴露評估方法，總分共9分，分?jǐn)?shù)大于或等于4分提示研究質(zhì)量較好。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用RevMan5.3統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，二分類變量用優(yōu)勢比(OR)及其95%置信區(qū)間(95%CI)表示；連續(xù)型變量采用均數(shù)差(MD)作為合并統(tǒng)計量并同時計算其95%CI。根據(jù)納入研究的異質(zhì)性檢驗結(jié)果選擇計算模型，同質(zhì)性較好的研究(P>0.05，I2<50%)采用固定效應(yīng)模型，有異質(zhì)性的研究(P<0.05，I2>50%)采用隨機效應(yīng)模型，并分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因。由于本研究納入文獻(xiàn)少于10篇，不使用漏斗圖觀察Meta分析結(jié)果是否存在偏倚。

2 結(jié) 果

2.1納入研究的基本情況 最終納入文獻(xiàn)7篇，其中英文文獻(xiàn)6篇[6-11]，中文文獻(xiàn)1篇[12]，累計樣本量1 126例，其中R-LAR組592例，L-LAR組534例。所納入7項研究中,機器人組與腹腔鏡組在患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入研究的一般情況及文獻(xiàn)質(zhì)量評價見表1。

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1手術(shù)時間 共7篇文獻(xiàn)[6-12]比較R-LAR組與L-LAR組的手術(shù)時間，各研究間存在明顯異質(zhì)性(P<0.000 01，I2= 97%)，故采用隨機效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=33.84，95%CI：4.25～63.43，P=0.03) ，R-LAR組手術(shù)時間較L-LAR組手術(shù)時間長，見圖1。

2.2.2術(shù)中出血量 共5 篇文獻(xiàn)[6-9,12]比較了R-LAR組與L-LAR組患者的術(shù)中出血量，各研究間存在異質(zhì)性(P=0.02，I2=67%)，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：R-LAR組術(shù)中失血量與L-LAR組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-16．93，95%CI：-44.15～10.29，P=0.22)，見圖2。

2.2.3住院時間 共7篇文獻(xiàn)[6-12]比較了R-LAR組與L-LAR組的住院時間，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.000 01，I2= 83%)，故采用隨機效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示，兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-0.28，95%CI：-1.19～0.63，P=0.55) ，見圖3。

2.2.4中轉(zhuǎn)開腹率 共6篇文獻(xiàn)[7-12]比較R-LAR組與L-LAR組的中轉(zhuǎn)開腹率，各研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.54，I2=0)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示，R-LAR組的中轉(zhuǎn)開腹率低于L-LAR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.10，95%CI：0.03～0.36，P=0.000 5)，見圖4。

表1 納入研究的一般情況及文獻(xiàn)質(zhì)量評價

圖1 兩組手術(shù)時間比較的Meta分析

圖2 兩組術(shù)中出血量比較的Meta 分析

圖3 兩組住院時間比較的Meta 分析

圖4 兩組中轉(zhuǎn)開腹率比較的Meta 分析

圖5 兩組腫瘤距遠(yuǎn)切緣距離比較的Meta 分析

圖6 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較的Meta 分析

圖7 兩組術(shù)后吻合口漏發(fā)生率比較的Meta分析

2.2.5腫瘤距遠(yuǎn)切緣距離 共4篇文獻(xiàn)[7-9，12]比較R-LAR組與L-LAR組的腫瘤距遠(yuǎn)切緣距離，各研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.29，I2=20%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示，兩組腫瘤距遠(yuǎn)切緣距離比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-0.19，95%CI:-0.39～0.01，P=0.07) ，見圖5。

2.2.6淋巴結(jié)清掃數(shù)目 共7篇文獻(xiàn)[6-12]比較R-LAR組與L-LAR組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目，各研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.74，I2=0)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示，R-LAR組較L-LAR組術(shù)中淋巴結(jié)清掃更徹底，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=1.24，95%CI：0.31～2.17，P=0.009)，見圖6。

2.2.7吻合口漏發(fā)生率 共5篇文獻(xiàn)[6-9，12]比較R-LAR組與L-LAR組術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率，各研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.93，I2=0)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示，兩組吻合口漏發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.02，95%CI：0.62～1.66，P=0.95)，見圖7。

3 討 論

腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)(TME)是目前低位直腸癌保肛手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)優(yōu)勢明顯，術(shù)中出血更少，術(shù)后恢復(fù)更快，總住院時間更短。近年來研究表明，腹腔鏡技術(shù)在直腸癌中的運用是安全的，發(fā)揮了微創(chuàng)外科的優(yōu)勢，且腫瘤學(xué)結(jié)果也更好[13-14]。然而隨著腹腔鏡技術(shù)的大面積開展，其不足之處也越來越明顯，如器械腹腔操作不靈活、進(jìn)行精細(xì)操作過程中的顫抖、術(shù)中對血管辨認(rèn)不清致術(shù)中大出血繼而中轉(zhuǎn)開腹等。有學(xué)者認(rèn)為，即便是經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師，腹腔鏡TME仍然是一項困難的工程，也是結(jié)直腸領(lǐng)域世界范圍內(nèi)開展最不頻繁的手術(shù)方式[15]。Weber等[16]于2002年報道了達(dá)芬奇機器人結(jié)腸切除術(shù)，自此開始了達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)在結(jié)直腸癌領(lǐng)域的探索。達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)有以下優(yōu)勢：(1)系統(tǒng)能將圖像放大10倍以上，手術(shù)視野更高清； (2)操作更加靈活；(3)系統(tǒng)具有記憶功能；(4)可濾除震顫，使術(shù)中操作更穩(wěn)定，操作更精細(xì)。筆者認(rèn)為，機器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢在骨盆相對狹窄的男性低位直腸癌患者中體現(xiàn)更加明顯。

本研究對達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的臨床療效進(jìn)行比較，納入的所有研究均為非隨機對照研究。研究結(jié)果顯示，R-LAR組手術(shù)時間較L-LAR有所延長(MD=33.84，95%CI：4.25～63.43，P=0.03)。分析原因：(1)機器人手術(shù)系統(tǒng)在機械安裝、術(shù)中器械更換等過程所用時間較長；(2)術(shù)者對機器人系統(tǒng)的使用次數(shù)不多，熟練程度不夠。筆者認(rèn)為，雖然腹腔鏡與達(dá)芬奇機器人進(jìn)入結(jié)直腸領(lǐng)域的時間相差10年，但是由于機器人系統(tǒng)購買及使用費用昂貴，兩種手術(shù)方式的臨床開展率相差較大，目前術(shù)者對達(dá)芬奇機器人器械的熟練程度與腹腔鏡差距較大，但是隨著機器人手術(shù)的大面積開展，兩種手術(shù)方式的手術(shù)時間會逐漸縮小。兩組患者的術(shù)中失血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-16．93，95%CI：-44.15～10.29，P=0.22)。各研究間存在異質(zhì)性，但不明顯(P=0.02，I2=67%)。Bedirli等[6]研究表明R-LAR組術(shù)中失血量較L-LAR組少，認(rèn)為可能是由于機器人手術(shù)過程中對解剖平面的辨別更加清楚；王勉等[12]認(rèn)為，達(dá)芬奇系統(tǒng)清晰的3D視野及靈活精確的操作能盡可能地減少出血。R-LAR組與L-LAR組患者的總住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-0.28，95%CI：-1.19～0.63，P=0.55)，可能的原因在于術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生延長了住院時間。R-LAR組的中轉(zhuǎn)開腹率低于L-LAR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.10，95%CI：0.03～0.36，P=0.000 5)。Park等[8]認(rèn)為腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹率較高可能是由于出現(xiàn)了嚴(yán)重的骨盆側(cè)壁出血。筆者認(rèn)為，直腸癌的微創(chuàng)手術(shù)與術(shù)者對骨盆解剖的熟悉程度，以及術(shù)中手術(shù)視野的清晰度關(guān)系密切，不僅涉及對術(shù)中出血的控制，也包括術(shù)中對盆腔神經(jīng)叢的保護，從而提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。因此，在控制中轉(zhuǎn)開腹率方面，機器人手術(shù)意義重大。本研究結(jié)果還顯示，R-LAR組術(shù)中淋巴結(jié)清掃較L-LAR組更徹底(MD=1.24，95%CI：0.31～2.17，P=0.009)。

綜上所述，機器人手術(shù)時間相對延長，但總住院時間、術(shù)中出血量、遠(yuǎn)切緣距腫瘤距離及術(shù)后吻合口漏發(fā)生率與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)，且中轉(zhuǎn)開腹率更低，淋巴結(jié)清掃較腹腔鏡手術(shù)更徹底。筆者認(rèn)為，達(dá)芬奇機器人既達(dá)到了降低中轉(zhuǎn)率、縮短住院時間等快速康復(fù)外科理念的要求，同時具有與腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)?shù)哪[瘤根治效果，隨著機器人手術(shù)的普遍開展，術(shù)者操作技巧的提高，機器人手術(shù)的優(yōu)勢將愈加明顯。

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Comparisonofclinicalefficacybetweenroboticandlaparoscopiclowanteriorresectionforrectalcancer:aMetaanalysis*

LiuJunye，F(xiàn)uPing，HongHuazhang，YuanXihong，LiJian，LinLiangqing，ZhouKai△

(DepartmentofGeneralSurgery,JiangxiProvincialPeople′sHospital,Nanchang,Jiangxi330006,China)

[Abstract]ObjectiveTo compare the clinical efficacy of robotic low anterior resection (R-LAR) and laparoscopic low anterior resection (L-LAR) for rectal cancer.MethodsThe case-control studies for comparing the clinical efficacy of R-LAR and L-LAR for rectal cancer were retrieved from databases,including PubMed,OVID,Springer,Wanfang and VIP,till June 2016.The studies were selected in accordance with inclusion and exclusion critera,and the data were extracted and evaluated by two researchers.The RevMan5.3 software was used for Meta-analysis.ResultsA total of 7 studies including 1 126 patients with rectal cancer were included,592 cases in the R-LAR group and 534 cases in the L-LAR group.Compared with the L-LAR group,in the R-LAR group the operation time was longer (MD=33.84，95%CI:4.25-63.43，P=0.03),the conversion rate was lower (OR=0.10，95%CI：0.03-0.36,P=0.000 5),and more lymph nodes were dissected (MD=1.24，95%CI:0.31-2.17,P=0.009).No statistically significant difference was found in length of hospital stay,intraoperative blood loss,distance from distal margin to tumor and incidence rate of postoperative anastomotic leakage between the two groups (P>0.05).ConclusionCompared with L-LAR,R-LAR is characterized by longer operation time,lower conversion rate and more thoroughly removing lymph nodes.And the length of hospital stay,intraoperative blood loss,distance from distal margin to tumor and incidence rate of postoperative anastomotic leakage of R-LAR are similar to those of L-LAR.

rectal neoplasma；robotics；laparoscopes；low anterior resection；Meta-analysis

國家自然科學(xué)基金資助項目(81260368)。

劉俊業(yè)(1991-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事胃腸腫瘤研究?！?/p>

，E-mail：jxnczk@163.com。

目的比較機器人直腸癌低位前切除術(shù)(R-LAR)與腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)(L-LAR)的臨床療效。方法計算機檢索PubMed、OVID、Springer數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)，收集比較R-LAR與L-LAR臨床療效的病例對照研究，檢索時間從建庫至2016年6月。由兩名研究者按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)選取研究，提取資料并評價后采用RevMan5.3軟件進(jìn)行分析。結(jié)果最終納入7篇文獻(xiàn)，共1 126例患者，其中R-LAR組592例，L-LAR組534例。Meta分析結(jié)果顯示：R-LAR組手術(shù)時間較L-LAR組長(MD=33.84，95%CI：4.25～63.43，P=0.03)，中轉(zhuǎn)開腹率較L-LAR組低(OR=0.10，95%CI：0.03～0.36，P=0.000 5)，淋巴結(jié)清掃數(shù)目較L-LAR組多(MD=1.24，95%CI：0.31～2.17，P=0.009)；而兩組總住院時間、術(shù)中出血量、遠(yuǎn)切緣距腫瘤距離及術(shù)后吻合口漏發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論在直腸癌低位前切除術(shù)中，機器人手術(shù)時間相對延長，但總住院時間、術(shù)中出血量、遠(yuǎn)切緣距腫瘤距離及術(shù)后吻合口漏發(fā)生率與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)，且中轉(zhuǎn)開腹率更低、淋巴結(jié)清掃更徹底。

R735.3

A

1671-8348(2017)29-4088-05

2017-04-08

2017-06-27)