王海鸝,畢翻利,何秀莉
(1.宜川縣人民醫(yī)院麻醉科,宜川 716200;2.延安大學附屬醫(yī)院麻醉科,延安 716000)
右美托咪定復合頸淺叢阻滯對甲狀腺手術麻醉效果的影響
王海鸝1,畢翻利2,何秀莉2
(1.宜川縣人民醫(yī)院麻醉科,宜川 716200;2.延安大學附屬醫(yī)院麻醉科,延安 716000)
目的:探討右美托咪定聯(lián)合頸淺神經(jīng)叢阻滯對甲狀腺手術麻醉效果的影響。方法:選擇2013年6月~2016年6月在我院行甲狀腺手術的患者80例,隨機分為對照組(A組)和實驗組(B組),每組40例。B組患者術中靜脈泵注負荷劑量1.0 μg/kg右美托咪定,之后以0.6~0.8 μg/kg·h維持,A組泵注同容量的生理鹽水。分別記錄患者麻醉前,切皮時,分離腺體,腺體切除,切口縫合等時間點的HR、MAP、SpO2、RR等生命體征和Ramsay鎮(zhèn)靜評分;比較兩組患者術中內(nèi)臟牽拉反應的改善情況以及術后不良反應的發(fā)生情況。結(jié)果:B組患者的HR、MAP較A組低,差異具有統(tǒng)計學意義,兩組患者SpO2變化不顯著。結(jié)果顯示B組患者T0~T2時間段呼吸頻率與A組比較較少,且差異顯著。比較兩組患者術中不同時間點的Ramsay鎮(zhèn)靜評分,發(fā)現(xiàn)手術開始之后B組患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)優(yōu)于A組。B組患者術中內(nèi)臟牽拉反應的改善情況優(yōu)于A組患者。術后蘇醒期60 min時,B組患者較A組患者安靜,沒有明顯的躁動行為。記錄患者術后不良反應的發(fā)生情況,B組患者發(fā)生惡心嘔吐及呼吸抑制等不良反應的發(fā)生率明顯低于A組。結(jié)論:右美托咪定聯(lián)合頸淺神經(jīng)叢阻滯對行甲狀腺切除術的患者有明顯的鎮(zhèn)靜作用,可以穩(wěn)定血流動力學,降低惡心嘔吐及呼吸抑制等不良反應的發(fā)生率,為臨床上改善麻醉效果提供一定的依據(jù)。
右美托咪定;頸淺神經(jīng)叢阻滯;甲狀腺手術;麻醉效果
甲狀腺手術是臨床常見的外科手術,臨床通常采用頸淺神經(jīng)叢阻滯麻醉患者,進行手術。頸淺神經(jīng)叢阻滯通過局部麻醉神經(jīng)阻滯疼痛傳導,因其操作簡單、費用低且對機體影響?。?]使得患者和醫(yī)生傾向性選擇。但是由于局麻部位的特殊性常常伴發(fā)后頸動脈竇以及迷走神經(jīng)被兼帶阻滯所致的交感神經(jīng)相對興奮,從而誘發(fā)高血壓,心率加快等危險因素,且通過頸淺神經(jīng)叢阻滯患者的麻醉深度不易掌控、牽拉反應明顯,因此選擇合適的麻醉劑改善頸淺神經(jīng)叢阻滯在甲狀腺手術中的麻醉效果,從而減少危險因素及不良反應的發(fā)生率非常有必要。右美托咪定是一種新型高效且高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑,因其良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抗焦慮及易喚醒等優(yōu)點廣泛應用于臨床麻醉[2]。近幾年,有不斷地研究探討輔助性應用右美托咪定對甲狀腺手術麻醉效果得影響,但是結(jié)合術后不良反應評價其麻醉效果的報道并不多,本研究綜合患者術中血液循環(huán)、呼吸頻率、鎮(zhèn)靜程度的差異以及內(nèi)臟牽拉反應改善的情況,探討右美托咪定術中靜脈持續(xù)泵入對頸淺神經(jīng)阻滯下甲狀腺手術患者術中麻醉效果的影響,探討其安全性及優(yōu)越性,旨在為臨床有效開展甲狀腺手術提供更良好的麻醉策略。
選擇2013年6月~2016年6月期間在我院行甲狀腺次全切或全切手術的甲狀腺腫或甲狀腺瘤的患者80例。納入標準:①所有患者均簽署知情同意書,并且通過醫(yī)院倫理委員會;②所有患者的麻醉級別為ASAⅠ或Ⅱ級;③所有患者均無右美托咪定過敏史;④無嚴重的心肝腎損傷疾??;⑤無精神病史。本研究患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組(A組)和觀察組(B組),每組40例。
所有患者術前12 h禁食,術前6 h禁水禁藥?;颊哌M入手術室前肌肉注射阿托品0.5mg。患者進入手術室開放上肢靜脈通道,連接監(jiān)護儀,常規(guī)檢測患者術中生命體征,包括心率(Heart Rate,HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)等?;颊咝须p側(cè)淺頸叢阻滯,采取平臥位,持7G針頭在C4點垂直皮膚進針,每側(cè)注射局麻藥0.3%羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn),批準文號:國藥準字 3220051H5)和1%利多卡因(河北天成藥業(yè)股份有限公司,批準文號:國藥準字H13022313)10ml,針刺C4區(qū)域皮膚無痛覺時為阻滯滿意。頸叢阻滯10 min后,觀察患者麻醉效果的滿意程度,是否有不良反應發(fā)生。術前15 min行靜脈麻醉。實驗組患者以負荷劑量1.0 μg/kg右美托咪定(中國江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批準文號:國藥準字H20130093)靜脈泵注,之后以0.6~0.8 μg/kg·h維持,對照組泵注同容量的生理鹽水。手術結(jié)束前30 min停止右美托咪定給藥。若患者術中出現(xiàn)疼痛,單次靜脈追加芬太尼0.05mg。
分析比較兩組患者的一般資料,手術時間等情況。記錄兩組患者麻醉前(T0),切皮時(T1),分離腺體(T2),腺體切除(T3),切口縫合(T4)等時間點的HP、MAP以及SpO2等生命體征、呼吸頻率(Heart Rate,HR)以及Ramsay評分;比較兩組患者術中內(nèi)臟牽拉反應的改善情況以及術后發(fā)生不良反應(惡心嘔吐,呼吸抑制,聲音嘶啞,嗜睡等并發(fā)癥)的情況。Ramsay評分標準:1分,煩躁易怒,焦慮不安;2分,患者清醒且安靜配合;3分,嗜睡,患者對指令反應敏捷;4分,淺睡眠狀態(tài),機械刺激、語言刺激可迅速被喚醒;5分,入睡,對強刺激有反應;6分,沉睡,對刺激無反應。內(nèi)臟牽拉反應改善情況判定標準:0級,安靜無反應;Ⅰ級,輕度不適,無牽拉痛,無惡心嘔吐等;Ⅱ級,輕度牽拉痛,惡心無嘔吐;Ⅲ級,重度牽拉痛,出現(xiàn)惡心嘔吐,鼓腸等現(xiàn)象。
使用SPSS17.0對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。所有計量資料均以均數(shù)±標準差表示,組間資料采用配對t檢驗,組內(nèi)比較用單因素方差分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。
記錄所有患者的性別、年齡、體重、ASA分級、手術時間以及病程等一般資料,統(tǒng)計分析結(jié)果顯示,兩組患者之間的差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05),因此兩組臨床資料具有可比性。
表1 兩組患者一般資料的比較
記錄兩組患者術中不同時間點的血流動力學變化以及呼吸頻率。統(tǒng)計結(jié)果顯示B組患者在T1~T4時間段的MAP和HR指標顯著低于A組(P<0.05),B組患者手術中MAP相對穩(wěn)定,沒有較大波動,A組T1~T4時間段的MAP較T0升高明顯(P<0.05)。兩組患者麻醉前至手術過程的SpO2沒有較大變化波動,且兩組之間的差異也不顯著,以上結(jié)果提示B組患者手術過程的血流動力學相對穩(wěn)定。比較不同時間點呼吸頻率的變化,B組患者T0~T2時間段呼吸頻率與A組比較,差異顯著。
表2 兩組患者術中不同時間點血流動力學和呼吸頻率的比較(n=40)
評價兩組患者術中的鎮(zhèn)靜情況,由結(jié)果可以看出T1~T4時間段B組Ramsay評分明顯低于A組(P<0.05),在2~3分之間,鎮(zhèn)靜良好,結(jié)果見表3。
表3 兩組患者術中不同時間點Ramsay評分的比較
評價兩組患者術中內(nèi)臟牽拉反應改善的情況,由表4可以看出兩組患者0~Ⅱ級患者的差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05),B組患者0級患者明顯多于A組,Ⅰ和Ⅱ級患者少于A組,由此看出B組患者術中內(nèi)臟牽拉反應的改善情況好于A組。
表4 兩組患者術后內(nèi)臟牽拉反應改善情況的比較 [例數(shù)(%)]
比較兩組患者術后發(fā)生不良反應的情況,由表5可以看出B組發(fā)生惡心嘔吐和呼吸抑制的發(fā)生率明顯低于A組(P<0.05),而兩組發(fā)生不良反應的差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。因此推測B組患者接受右美托咪定輔助麻醉可以降低術后發(fā)生惡心嘔吐和呼吸抑制的發(fā)生率。
表5 兩組患者術后不良反應發(fā)生情況的比較 [例數(shù)(%)]
甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌系統(tǒng)之一,其能否正常分泌激素對機體的正常發(fā)育及代謝情況至關重要,因此甲狀腺患者行甲狀腺切除術時需要格外重視麻醉效果及機體后續(xù)的恢復狀況。甲狀腺手術麻醉方式有局部麻醉和全身麻醉,全身麻醉可以保證患者在沒有意識的狀態(tài)下完成手術,減少患者痛苦,但是醫(yī)生很難在術中通過患者反映避免手術損傷,患者術后因氣管插管等因素容易引起呼吸道感染,同是患者承擔的經(jīng)濟壓力也增加。人體頸部解剖結(jié)構相對復雜,與喉返神經(jīng)、交感神經(jīng)以及迷走神經(jīng)的分布位置較近[3],國內(nèi)多數(shù)醫(yī)生為了避免損傷神經(jīng),手術過程使患者保持清醒狀態(tài)。頸神經(jīng)阻滯是常采用的局部麻醉方式,頸淺神經(jīng)阻滯進針位置較淺,皮下沒有大的血管走行,相對頸深神經(jīng)阻滯在麻醉過程中更為安全,不會損傷膈神經(jīng)。甲狀腺手術患者手術時保持體位極度后仰,除了術中牽拉反應,患者因體位不適需要承受更劇烈的疼痛感,淺神經(jīng)阻滯通常因阻滯不完全而導致麻醉效果有限,鎮(zhèn)痛不足引起患者發(fā)生應激反應,從而增加手術風險,影響手術效果。頸叢神經(jīng)阻滯阻滯疼痛傳導的同時阻滯迷走神經(jīng),交感神經(jīng)活性增高,從而引發(fā)高血壓,心率加快等危險因素。臨床上常采用阿片類鎮(zhèn)痛劑[4]、外周血管擴張劑[5]進行輔助麻醉,阿片類鎮(zhèn)痛劑雖然有不錯的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果,但是容易出現(xiàn)呼吸抑制等阿片類鎮(zhèn)痛劑引起的副作用[6],外周血擴張劑可以穩(wěn)定血流動力學,但是沒有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用。
右美托咪定屬于咪唑類衍生物,是一種新型的α2腎上腺素能受體激動劑。右美托咪定可以激動突觸前膜的α2受體,通過影響細胞超極化抑制去甲腎上腺素和甲狀腺素的分泌,終止疼痛信號的傳導[7]。除此之外,右美托咪定作用腦干藍斑區(qū)域的α2受體,引發(fā)并維持可被刺激喚醒的自然非動眼睡眠狀態(tài),從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用[8]。右美托咪定是臨床上唯一可以將患者麻醉狀態(tài)喚醒的麻醉劑,因此其突出的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用輔助是否協(xié)同改善頸淺叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果,配合醫(yī)生順利手術,從而避免醫(yī)源性損傷所引發(fā)的不良反應,就此問題本文章選擇在本院行甲狀腺手術的患者進行了研究。。
表2結(jié)果顯示,手術時(T1開始),患者的MAP和HR顯著升高,特別是腺體切除時,患者的血流動力學波動很大,B組患者手術中給予右美托咪定輔助麻醉,MAP保持相對穩(wěn)定。頸淺神經(jīng)叢阻滯使患者的血壓變化波動大,增加了手術風險,而右美托咪定可以抑制交感神經(jīng)活性,穩(wěn)定患者血壓。比較術中兩組患者HR的變化,發(fā)現(xiàn)對照組HR較觀察組顯著升高,交感神經(jīng)活性升高使得患者心率加快,影響呼吸頻率,從表2可以看出右美托咪定可以顯著降低心率和呼吸頻率,保證患者機體穩(wěn)定。Ramsay評分結(jié)果提示右美托咪定可以協(xié)同頸淺神經(jīng)叢阻滯,使患者保持相對穩(wěn)定且安全的鎮(zhèn)靜狀態(tài),為手術提供良好的機體穩(wěn)態(tài)環(huán)境。內(nèi)臟牽拉反應是甲狀腺手術常出現(xiàn)的癥狀之一,比較兩組患者術中牽拉反應的改善情況,由表4可以看出B組患者的內(nèi)臟牽拉反應較輕,多數(shù)患者保持安靜,右美托咪定輔助頸淺神經(jīng)叢阻滯,麻醉效果優(yōu)于單一頸淺神經(jīng)叢阻滯的效果。除此之外,比較兩組患者術后不良反應的發(fā)生情況,由表5可以看出,B組患者發(fā)生不良反應的發(fā)生率與A組相比較無明顯差異,但是進一步比較各項,發(fā)現(xiàn)B組患者顯著抑制惡心嘔吐和呼吸抑制的發(fā)生率,分析原因可能是因為甲狀腺手術患者術后不良反應的發(fā)生大部分是單一采用頸淺神經(jīng)叢阻滯所引起的,右美托咪定除了突出的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用,其易喚醒的特點可以及時反饋手術情況,且右美托咪定有效抑制交感神經(jīng)活性的作用穩(wěn)定了患者血壓和呼吸頻率,從而降低手術風險,保證手術的順利進行。綜合以上臨床結(jié)果可以得出,右美托咪定聯(lián)合頸線神經(jīng)阻滯可以有效改善患者術中的麻醉情況,降低惡心嘔吐及呼吸抑制等不良反應的發(fā)生率。
右美托咪定對頸淺神經(jīng)阻滯下行甲狀腺切除術的患者有明顯改善麻醉效果的作用,術后有利于患者保持安靜促進術后恢復,同時降低術后惡心嘔吐及呼吸抑制等不良反應的發(fā)生率,消除患者對手術的恐懼感,利于手術順利進行,值得臨床上推廣應用。
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The influence of dexmedetomidine combined with superficial cervical plexus blocking on the anesthetic effect of thyroid surgery
Wang Hai-li1, Bi Fan-li2, He Xiu-li2
(1. Department of Anesthesiology, Yichuan People’s Hospital, Yichuan 716200, China; 2. Department of Anesthesiology, Yan'an University Affiliated Hospital, Yan'an 716000, China)
ObjectiveTo explore the influence of dexmedetomidine combined with superficial cervical plexus blocking on the anesthetic effect of thyroid surgery.Methods80 patients undergoing thyroid surgery in our hospital from July 2013 to July 2016, of all patients were divided into two groups, control group (Group A, n=40) and study group (Group B, n=40). The patients of Group A accepted intravenous infusion dexmedetomidine with 1 g/kg loading dose, and after maintenance dexmedetomidine with 0.6~0.8 μg/kg·h, ; Group A pumped with the same volume of physiological saline. The HR, MAP, SpO2, RR and Ramsay score at the time point of before anesthesia, skin incision, gland separation, gland resection and suture were recorded. The improvement of visceral traction reaction in operation and adverse reaction in post operation were compared between two groups.ResultsThe HR and MAP of patients in Group B were lower than that in Group B, and which difference was statistical significance, and the difference of SpO2 in two groups was not significance; The RR of patients in Group B at the time T0~T2was fewer than that in Group B, and which difference from two groups was significance; The Ramsay score at the different time point was compared, and the postoperative sedation state in Group B was better than that in Group A. The improvement of visceral traction in Group B was also better than that Group A. After operation, the patients of Group B with recovery period 60 min were quiet and no obvious agitation behavior compared with Group A. The adverse reaction in postoperative was recoded, and the incidence of nausea and vomiting, respiratory depression were significantly lower than that in Group A.ConclusionDexmedetomidine combined with superficial cervical plexus blocking possessed obvious sedation for patients undergoing thyroidectomy, which not only stabilized hemodynamics, but also decreased the incidence of nausea and vomiting, respiratory depression, providing a basis for improving the effect of anesthesia in clinic.
dexmedetomidine; superficial cervical plexus block; thyroid surgery; anesthetic effect
R614
A
1673-016X(2017)05-0169-04
2017-04-12
何秀莉,E-mail:hexiuli_0118@medicinepaper.com.cn