金 震，張曉群，崔 旭

（江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院麻醉科，連云港 222000）

右美托咪定在椎管內(nèi)麻醉術(shù)中的臨床價值探析

金 震，張曉群，崔 旭

（江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院麻醉科，連云港 222000）

目的：對比分析右美托咪定與常用麻醉輔助藥對椎管內(nèi)麻醉術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)及血流動力學(xué)的影響。方法：分析2016年4月～2016年10月在我院接受椎管內(nèi)麻醉術(shù)治療的126例患者的臨床資料。隨機將入選者均分成觀察組（右美托咪定，42例）、對照組1（咪達唑侖，42例）和對照組2（丙泊酚，42例）三組。比較三組患者的一般資料、不同時間點血流動力學(xué)（包括平均動脈壓MAP及心率HR）、聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（AAI）及皮質(zhì)醇（Cor）水平。結(jié)果：三組患者的一般資料無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。用藥后10min（T1）、用藥后30min（T2）、用藥后60min（T3）、手術(shù)結(jié)束時（T4）三組患者的MAP、AAI水平均明顯低于同組用藥前（T0）時；T3、T4時觀察組及對照組2的MAP、HR水平均明顯低于對照組1。T3時觀察組與對照組1患者的AAI值均明顯低于對照組2。T3、T4時三組患者的Cor水平均明顯低于T0時；T3、T4時觀察組患者Cor水平均明顯低于同時點的對照組1、對照組2。觀察組患者術(shù)后不良反應(yīng)（包括惡心嘔吐、呼吸抑制、頭暈等）發(fā)生率（7.1%）明顯低于對照組1（23.8%）、對照組2（26.2%）。結(jié)論：椎管內(nèi)麻醉術(shù)采用右美托咪定輔助麻醉，不僅鎮(zhèn)靜作用良好，而且還可以顯著抑制應(yīng)激反應(yīng)，安全有效，值得推廣。

右美托咪定；應(yīng)激反應(yīng)；椎管內(nèi)麻醉；血流動力學(xué)

目前臨床上下肢、腰部及腹部相關(guān)手術(shù)等的麻醉方式主要是椎管內(nèi)麻醉，即將麻醉藥物注入椎管的蛛網(wǎng)膜下腔或者硬膜外腔，脊神經(jīng)根被阻滯使該神經(jīng)根支配的相應(yīng)區(qū)域發(fā)揮麻醉作用［1］。此麻醉法極易因術(shù)中知曉和牽拉不適誘發(fā)比較強烈的應(yīng)激反應(yīng)，盡管麻醉效果良好，但自主神經(jīng)活動仍無法完全避免。故為了確保手術(shù)順利實施，術(shù)中往往需要輔以一些鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類的藥物來幫助患者消除不良反應(yīng)。據(jù)報道，右美托咪定有著抗焦慮、鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用，且無顯著呼吸抑制癥狀［2］，但其對手術(shù)期間的應(yīng)激反應(yīng)是否有影響目前還不得而知。本研究旨在通過分析右美托咪定對行椎管內(nèi)麻醉術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)及血流動力學(xué)的影響，給臨床應(yīng)用提供一定的理論參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

分析2016年4月～2016年10月在我院接受椎管內(nèi)麻醉術(shù)治療的126例患者的臨床資料。其中男72例，女54例，平均年齡（58.7±11.9）歲。隨機將入選者均分成觀察組（右美托咪定，42例）、對照組1（咪達唑侖，42例）和對照組2（丙泊酚，42例）三組。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意此次研究并簽署相關(guān)知情同意書。

入選標(biāo)準(zhǔn)：選擇美國標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（ASA）Ⅰ、Ⅱ級；符合椎管內(nèi)麻醉術(shù)適應(yīng)證；無長期服用抗精神藥物及鎮(zhèn)靜藥物史者；心、肺及肝腎功能正常者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有聽力障礙、心律失常等并發(fā)癥者；麻醉平面過高者；術(shù)前30d內(nèi)服用過受體激動劑或α受體拮抗劑者；術(shù)中失血過多需用升壓藥及接受快速擴容術(shù)治療者。

1.2 研究方法

術(shù)前30min受試者僅肌內(nèi)注射0.5mg阿托品。進至手術(shù)室后通過飛利浦G30型多功能監(jiān)護儀對患者的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心電圖（ECG）及血氧飽和度（SpO2）進行常規(guī)監(jiān)測。確保外周靜脈通路開放，靜脈輸注8-10ml/kg復(fù)方乳酸鈉。面罩吸氧，每分鐘氧流量控制在2L左右。于L3～4間隙實施硬膜外麻醉術(shù)，麻醉平面＜T8。麻醉完善且血壓穩(wěn)定后，將患者與A-Line無創(chuàng)麻醉深度檢測儀（Danmeter公司，丹麥）連接，監(jiān)測患者的聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（AAI），短聲刺激患者雙耳，在前額中央（-）與左乳突（+）處放置電極進行監(jiān)測，左前額（Fpi）放置參考電極進行監(jiān)測。

觀察組：切皮前靜脈輸注負(fù)荷量為1μg/kg的右美托咪定（4μg/kg）10min，結(jié)束后持續(xù)泵注，將劑量維持在每小時0.2μg/kg。

對照組1：切皮前靜脈輸注0.05mg/kg的咪達唑侖。

對照組2：切皮前靜脈輸注1.0mg/kg的丙泊酚，1min內(nèi)輸注完成，持續(xù)泵注，劑量維持在每小時2mg/kg。

觀察指標(biāo)：詳細(xì)觀察并記錄患者各時間點（包括用藥前T0、用藥后10minT1、用藥后30minT2、用藥后60minT3及手術(shù)完成時T4）的HR、MAP及AAI值，并分別于T0、T2、T3、T4時間點抽取患者的肘靜脈血，放射免疫分析法（RIA）檢測血漿皮質(zhì)醇（Cor）水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件進行分析處理。計數(shù)數(shù)據(jù)用百分比（%）形式表示，數(shù)據(jù)計量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，比較采用t檢驗和卡方（χ2）檢驗。定義P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入126例研究對象，其中觀察組、對照組1及對照組2各42例。表1結(jié)果提示，三組患者的一般資料無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 三組患者的一般資料比較

2.2 不同時間點血流動力學(xué)水平

表2結(jié)果提示，T1、 T2、T3、T4時三組患者的MAP水平均明顯低于同組T0時（P＜0.05）；T2、T3、T4時觀察組及對照組2的MAP水平均明顯低于對照組1（P＜0.05）；T3、T4時觀察組及對照組2的HR水平均明顯慢于對照組1（P＜0.05）。

2.3 不同時點AAI值及Cor水平

表3結(jié)果提示，T1、T2、T3、T4時三組患者的AAI值均明顯低于同組T0時（P＜0.05）；T3時觀察組與對照組1患者的AAI值均明顯低于對照組2（P＜0.05）；T3、T4時三組患者的Cor水平均明顯低于T0時（P＜0.05）；T3、T4時觀察組患者Cor水平均明顯低于同時點的對照組1、對照組2（P＜0.05）。

2.4 不良反應(yīng)

觀察組患者術(shù)后不良反應(yīng)（包括惡心嘔吐、呼吸抑制、頭暈等）發(fā)生率（7.1%，3/42）明顯低于對照組1（23.8%，10/42）、對照組2（26.2%，11/42）（χ2=4.459，P=0.03；χ2=5.486，P=0.02）。

3 討論

臨床上椎管內(nèi)麻醉術(shù)主要是通過阻滯神經(jīng)根獲得麻醉效果，接受此手術(shù)的患者由于機體內(nèi)的兒茶酚胺、皮質(zhì)醇（Cor）及血管緊張素等分泌量上升過量往往會出現(xiàn)一系列應(yīng)激反應(yīng)，致使患者血壓上升、心動過速或心律失常等［3］。應(yīng)激反應(yīng)主要是指機體受損時會出現(xiàn)以垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌與交感神經(jīng)興奮增多為主的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)［4］。大量研究結(jié)果顯示，適宜的應(yīng)激反應(yīng)可以保護機體，可以改善機體功能，但過度的應(yīng)激反應(yīng)則會導(dǎo)致患者全身出現(xiàn)炎癥反應(yīng)綜合征等負(fù)面效應(yīng)，嚴(yán)重者會出現(xiàn)器官衰竭現(xiàn)象乃至死亡［5，6］。故有效阻斷或適時調(diào)控麻醉期間出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)是目前廣大學(xué)者關(guān)注的焦點。

右美托咪定有著抗焦慮、鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用，在重癥患者及麻醉圍手術(shù)期中有著獨一無二的優(yōu)勢，是麻醉術(shù)中常用的一種輔助性藥物［7，8］。據(jù)報道，血壓及心率（HR）是機體生命體征較為敏感的指標(biāo)，皮質(zhì)醇（Cor）分泌于腎上腺皮質(zhì)束狀帶，屬于重要糖皮質(zhì)激素，對應(yīng)激反應(yīng)的反映較為靈敏，其分泌量與來自機體內(nèi)、外部的所有不良刺激的強度大小及持續(xù)時間均呈顯著正相關(guān)性［9］。聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（AAI）主要展現(xiàn)的是皮層下結(jié)構(gòu)的興奮程度及皮層興奮性，其涵蓋了插管及切皮等傷害性刺激的所有上傳徑路，精確、實時、連續(xù)地體現(xiàn)了患者的鎮(zhèn)靜麻醉深度，是機體反應(yīng)傷害性刺激的一個重要指標(biāo)［10］。本研究結(jié)果顯示，T1、T2、T3、T4時三組患者的MAP水平均明顯低于同組T0時；T2、T3、T4時觀察組及對照組2的MAP水平均明顯低于對照組1；T3、T4時觀察組及對照組2的HR水平均明顯慢于對照組1，提示右美托咪定、咪達唑侖、丙泊酚三種麻醉輔助藥均可以抑制患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，考慮原因可能是患者用藥后不會感受到痛感相關(guān)，其中右美托咪定與丙泊酚對應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用更加顯著。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，T1、T2、T3、T4時三組患者的AAI值均明顯低于同組T0時；T3時觀察組與對照組1患者的AAI值均明顯低于對照組2，提示三種輔助麻醉藥均具有良好地鎮(zhèn)靜作用，且右美托咪定與咪唑達倫的鎮(zhèn)靜效果更為突出。T3、T4時三組患者的Cor水平均明顯低于T0時；T3、T4時觀察組患者Cor水平均明顯低于同時點的對照組1、對照組2，提示右美托咪定對椎管內(nèi)麻醉術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)的抑制效果最佳。此外，觀察組患者術(shù)后不良反應(yīng)（包括惡心嘔吐、呼吸抑制、頭暈等）發(fā)生率（7.1%，3/42）明顯低于對照組1（23.8%，10/42）、對照組2（26.2%，11/42），提示右美托咪定安全性較好。

表2 三組患者不同時間點血流動力學(xué)水平比較

表3 三組患者不同時點AAI值及Cor水平比較

綜上所述，右美托咪定可以有效抑制椎管內(nèi)麻醉術(shù)中產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，而且鎮(zhèn)靜效果良好，安全有效，值得推廣。

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Discussion of the clinical value of dexmedetomidine in the patients with treatment of epidural anesthesia

Jin Zhen, Zhang Xiao-qun, Cui Xu
(Department of Anesthesiology, The Second People’s Hospital of Lianyungang City, Lianyungang 222000, China)

ObjectiveOur retrospective study was aimed to compare and analyze the effects of dexmedetomidine and other commonly used anesthetic auxiliary drugs on the stress response and hemodynamics of the patients with treatment of epidural anesthesia.MethodsClinical data of 126 patients

treatment of epidural anesthesia at our hospital from April, 2016 to October, 2016 was retrospectively analyzed. Patients included were divided into two groups at random, observe group (dexmedetomidine, 42 cases), control group 1(midazolam, 42 cases) and control group 2(propofol, 42 cases). The general information, the values of MAP, HR, AAI, Cor in three groups at different times were compared.ResultsThe general information in three groups had no statistical difference. The values of MAP, AAI at T1, T2, T3, T4 in three groups were obviously lower than those at T0 in the same group. The values of MAP, HR in observe group and control group 2 at T3, T4 were obviously lower than those in control group 1 at the same time. The values of AAI in observe group and control group 1 at T3 were obviously lower than those in control group 2 at the same time. The levels of Cor at T3, T4 in three group were obviously lower than those at T0 in the same group. The levels of Cor at T3, T4 in observe group were obviously lower than those in control group 1 and control group 2 at the same time. The rate of adverse reaction in observe group (7.1%) was significantly lower than those in control group 1(23.8%) and control group 2(26.2%).ConclusionThe dexmedetomidine used in epidural anesthesia patients may has better sedative effect and an effect on reducing the stress response. It’s safety, which is worth promoting.

dexmedetomidine; stress response; epidural anesthesia; hemodynamics

R614

B

1673-016X（2017）05-0087-03

2017-04-20

金震，E-mail：1774784130@qq.com