施凌燕，周衛(wèi)東，余湘元，王春峰

（江蘇省昆山市第二人民醫(yī)院麻醉科，昆山 215300）

超聲下肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻在乳腺癌手術(shù)中的應(yīng)用

施凌燕，周衛(wèi)東，余湘元，王春峰

（江蘇省昆山市第二人民醫(yī)院麻醉科，昆山 215300）

目的：探討超聲下肋間神經(jīng)阻滯用于乳腺癌根治術(shù)的麻醉效果。方法：選擇2015年1月～2016年12月本院擇期行乳腺癌根治術(shù)患者90例，隨機(jī)分成①組、②組、③組，每組30例，①組超聲肋間神經(jīng)阻滯+喉罩全麻、②組傳統(tǒng)盲法穿刺肋間神經(jīng)阻滯+喉罩全麻、③組喉罩全麻。比較①組、②組、③組麻醉誘導(dǎo)前（T0）、切皮時(shí)（T1）、切皮后1h（T2）、拔除喉罩后5min（T3）的生命體征和應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)水平的波動(dòng)情況以及①組、②組的肋間神經(jīng)阻滯效果。結(jié)果：③組T3時(shí)的MAP和HR水平明顯高于T0時(shí)的水平，③組T3時(shí)的MAP和HR水平明顯高于①組、②組；①組、②組T3時(shí)的A-Ⅱ水平明顯高于T0時(shí)的水平，③組T1、T3時(shí)的Cor和A-Ⅱ水平均明顯高于T0時(shí)的水平，③組T1、T3時(shí)的Cor和A-Ⅱ水平明顯高于①組、②組；①組的阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間均明顯快于②組，①組的鎮(zhèn)痛維持時(shí)間明顯長(zhǎng)于②組；①組鎮(zhèn)痛完全，②組有4例鎮(zhèn)痛不全。結(jié)論：肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻能更好維持術(shù)中血壓和呼吸循環(huán)的穩(wěn)定、減輕應(yīng)激，尤其是超聲下肋間神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于傳統(tǒng)盲法穿刺肋間神經(jīng)阻滯。

乳腺癌根治術(shù)；肋間神經(jīng)阻滯；喉罩全麻；超聲引導(dǎo)；應(yīng)激

乳腺癌是發(fā)病率最高的女性惡性腫瘤［1］，早期無(wú)典型癥狀和體征，80%患者以乳腺腫塊首診［2］。乳腺癌根治術(shù)是目前治療乳腺癌的首選方法，術(shù)中常用硬膜外阻滯麻醉或氣管插管全麻。由于硬膜外阻滯麻醉對(duì)術(shù)中血壓、呼吸等循環(huán)影響較大，氣管插管全麻在插管和拔管操作時(shí)應(yīng)激反應(yīng)大，故選擇更安全、平穩(wěn)的麻醉方式尤為必要。本院嘗試?yán)唛g神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻，利用喉罩全麻減輕氣道損傷、提高麻醉易調(diào)控性［3］，并且通過(guò)肋間神經(jīng)阻滯減輕拔除喉罩后的生理應(yīng)激。本研究還針對(duì)肋間神經(jīng)阻滯的不同定位法進(jìn)行對(duì)比分析，旨在探討超聲引導(dǎo)肋間神經(jīng)阻滯的臨床優(yōu)越性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年12月在本院擇期行乳腺癌根治術(shù)患者90例，均經(jīng)乳腺彩超、X線檢查確診，術(shù)前檢查血常規(guī)、心電圖均正常，排除有免疫-神經(jīng)-內(nèi)分泌病史、麻醉藥過(guò)敏史、長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜藥史及估計(jì)肋間神經(jīng)阻滯困難者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批及患者家屬知情同意，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成三組：①組30例，年齡20～55（32.1±10.7）歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）17.5～26.7（21.5±4.8）kg/m2，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ級(jí)11例、Ⅱ級(jí)19例；②組30例，年齡22～54（32.3±10.5）歲，BMI 17.8～26.5（21.6±4.7）kg/m2，ASAⅠ級(jí)13例、Ⅱ級(jí)17例；③組30例，年齡20～53（32.1±10.6）歲，BMI 17.6～26.5（21.4±4.8）kg/ m2，ASAⅠ級(jí)10例、Ⅱ級(jí)20例。三組資料比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

入室后開放上肢靜脈通路，連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征。①組患者取健側(cè)臥位，于2～6肋間隙穿刺，采用美國(guó)GE公司Venve40便攜超聲儀高頻直線探頭（6～13MHz）確認(rèn)位置，利用短軸平面內(nèi)技術(shù)，把探頭垂直肋骨放置，顯示肋骨、肋間肌肉及壁胸膜等橫截面超聲圖，常規(guī)皮膚消毒后，從探頭下側(cè)以肋溝為靶點(diǎn)進(jìn)針，針體與探頭長(zhǎng)軸平行，確保穿刺針在超聲圖像上顯影，若碰到肋骨需稍微退針，調(diào)整進(jìn)針角度，當(dāng)穿刺針尖到達(dá)胸膜外，肋間內(nèi)膜和肋間內(nèi)肌之間回抽無(wú)血?dú)?，?ml局麻藥（0.75%左旋布比卡因10ml+生理鹽水20ml）注入。②組患者平臥位，取腋中線，左手拇指和食指固定肋骨下緣，右手持針行傳統(tǒng)盲穿刺，垂直刺入達(dá)肋骨后，向下稍微移動(dòng)滑至肋骨下緣，緩慢進(jìn)針，回抽無(wú)血?dú)鈺r(shí)注入局麻藥，局麻藥與①組一致，4支肋間神經(jīng)均予以阻滯。①組、②組肋間神經(jīng)阻滯的同時(shí)，還復(fù)合喉罩全麻；③組僅給予喉罩全麻，三組的喉罩全麻方法一致。靜脈注射芬太尼2μg/kg、丙泊酚2mg/kg、維庫(kù)溴銨0.06mg/kg、丙泊酚2mg/kg，面罩緊閉吸純氧，2min后置入3號(hào)～4號(hào)喉罩，連接Avance CS2麻醉機(jī)行間歇正壓通氣，調(diào)節(jié)七氟醚吸入濃度，確保術(shù)中BIS值40～60，術(shù)畢即停止吸入七氟醚，高流量吸入純氧（≥5L/min）促進(jìn)吸入麻醉藥排出，再予以阿托品（1mg）和新斯的明（2mg）拮抗殘余肌松，待患者意識(shí)清醒、自主呼吸恢復(fù)良好，拔除喉罩。

1.3 觀察指標(biāo)

密切監(jiān)測(cè)生命體征，記錄①組、②組、③組麻醉誘導(dǎo)前（T0）、切皮時(shí)（T1）、切皮后1h（T2）、拔除喉罩后5min（T3）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）的波動(dòng)情況。同時(shí)，比較三組T0～ T3的應(yīng)激反應(yīng)水平，檢測(cè)指標(biāo)包括：皮質(zhì)醇（Cor）、血管緊張素-Ⅱ（A-Ⅱ），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。記錄①組、②組的阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間以及鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、鎮(zhèn)痛是否完全，分析比較不同定位肋間神經(jīng)阻滯的效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 三組的生命體征相關(guān)指標(biāo)水平的變化比較（n=30±s）

表1 三組的生命體征相關(guān)指標(biāo)水平的變化比較（n=30±s）

與①組或②組比較，*P＜0.05；與同組T0比較，#P＜0.05。

組別指標(biāo)T0T1T2T3①組MAP（mmHg）89.8±12.592.3±13.191.6±13.292.3±12.7 HR（次/min）73.2±11.973.6±12.173.2±12.6 74.8±13.2②組MAP（mmHg）90.2±12.192.6±12.892.3±12.7 92.5±13.1 HR（次/min）73.2±11.873.8±12.573.5±12.3 75.2±14.9③組MAP（mmHg）90.1±12.395.2±13.293.8±11.9 102.5±12.4*# HR（次/min）73.5±12.675.6±13.274.2±12.8 83.6±15.3*#

表2 三組的應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)水平的變化比較（n=30±s）

表2 三組的應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)水平的變化比較（n=30±s）

與①組或②組比較，*P＜0.05；與同組T0比較，#P＜0.05。

組別指標(biāo)T0T1T2T3①組Cor（nmol/L）295.3±32.1298.1±32.5296.7±31.8297.6±30.9 A-Ⅱ（pg/ml）42.1±15.243.7±16.243.5±15.6 49.7±15.8#②組Cor（nmol/L）296.7±31.8301.6±29.7298.5±30.6 301.2±32.5 A-Ⅱ（pg/ml）41.7±15.343.8±15.944.1±15.8 50.2±16.3#③組Cor（nmol/L）295.7±32.5349.2±35.6*#308.5±33.2 322.8±31.8*# A-Ⅱ（pg/ml）41.8±15.350.3±14.7*#45.2±16.1 59.8±15.2*#

2 結(jié)果

2.1 生命體征相關(guān)指標(biāo)

①組、②組T0～T3的MAP、 HR水平波動(dòng)幅度較小，③組T3時(shí)的MAP和HR水平明顯高于T0時(shí)的水平（P＜0.05），且③組T3時(shí)的MAP和HR水平明顯高于①組、②組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)

①組、②組、③組T1～T3時(shí)的Cor和A-Ⅱ水平比T0時(shí)的水平升高；①組、②組的升高幅度較小，①組、②組僅在T3時(shí)的A-Ⅱ水平明顯高于T0時(shí)的水平（P＜0.05）；③組T1、T3時(shí)的Cor和A-Ⅱ水平明顯高于T0時(shí)的水平（P＜0.05），且③組T1、T3時(shí)的Cor和A-Ⅱ水平明顯高于①組、②組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 肋間神經(jīng)阻滯效果

①組的阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間均明顯快于②組（P＜0.05），①組的鎮(zhèn)痛維持時(shí)間明顯長(zhǎng)于②組（P＜0.05）；①組無(wú)鎮(zhèn)痛不全病例，②組有4例（13.33%）鎮(zhèn)痛不全，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.286，P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

喉罩是介于面罩和氣管插管之間的呼吸道通氣裝置［4］，其不插入聲門和氣管，僅置入于喉咽腔，可避免氣管插管植入時(shí)對(duì)氣管黏膜的機(jī)械性刺激。喉罩七氟醚吸入全麻術(shù)中能方便調(diào)節(jié)麻醉深度［5］，基本滿足乳腺癌手術(shù)的鎮(zhèn)痛要求，實(shí)現(xiàn)較好的呼吸道管理，循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。本研究中，③組術(shù)中血壓和心率與基礎(chǔ)值無(wú)明顯差異，僅拔除喉罩后的血壓和心率波動(dòng)較大，證實(shí)喉罩全麻對(duì)呼吸及血流動(dòng)力學(xué)影響較小，安全性較高。然而，③組在切皮和拔除喉罩時(shí)的皮質(zhì)醇和血管緊張素-Ⅱ明顯升高，提示對(duì)于創(chuàng)傷性較大的乳腺癌根治術(shù)，單一喉罩全麻鎮(zhèn)痛方法仍難以達(dá)到完全的疼痛緩解，且難以避免拔除喉罩時(shí)引起的強(qiáng)烈生理應(yīng)激反應(yīng)［6］。肋間神經(jīng)是胸脊神經(jīng)的前支，可支配肋間肌和腹肌運(yùn)動(dòng)，其外側(cè)皮支神經(jīng)則支配相應(yīng)的區(qū)域皮膚。肋間神經(jīng)阻滯能有效阻斷手術(shù)傷害性刺激的傳入［7］，減輕生理應(yīng)激。本研究中，①組、②組切皮時(shí)至拔除喉罩后的血壓、心率、皮質(zhì)醇和血管緊張素-Ⅱ均未出現(xiàn)大幅波動(dòng)，表明肋間神經(jīng)阻滯可克服喉罩全麻的缺點(diǎn)和不足，加強(qiáng)術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果、減輕應(yīng)激反應(yīng)。但是，傳統(tǒng)的肋間神經(jīng)阻滯主要采用盲法穿刺的方式，若該操作模式在解剖標(biāo)志不清或者神經(jīng)位置變異的情況下進(jìn)行，其成功率很低，易造成動(dòng)脈損傷和血?dú)庑氐娘L(fēng)險(xiǎn)。高頻超聲引導(dǎo)，可以幫助麻醉醫(yī)師在穿刺前了解神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)，將穿刺針直接準(zhǔn)確地置入靶神經(jīng)［8-9］，在超聲顯影圖像上觀察麻醉藥液的注入情況，確保麻醉藥液充分浸潤(rùn)神經(jīng)［10-14］，提高肋間神經(jīng)阻滯的穿刺成功率及增強(qiáng)阻滯效果。本研究中，①組的阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間均明顯快于②組，①組的鎮(zhèn)痛維持時(shí)間明顯長(zhǎng)于②組，表明超聲下肋間神經(jīng)阻滯的麻醉效應(yīng)比盲法定位操作更快更持久。此外，①組無(wú)鎮(zhèn)痛不全病例，超聲下肋間神經(jīng)阻滯麻醉效果完善；但②組有4例鎮(zhèn)痛不全，這可能與麻醉醫(yī)師盲法穿刺后注入麻醉藥的位置偏離理想靶點(diǎn)有關(guān)。由此可見(jiàn)，超聲下肋間神經(jīng)阻滯的操作可控性更強(qiáng)，在可視目標(biāo)神經(jīng)區(qū)域下施行麻醉阻滯能保證局麻藥的最佳擴(kuò)散，有效阻滯傷害性刺激，減輕應(yīng)激反應(yīng)，與喉罩七氟醚吸入全麻復(fù)合用于乳腺癌根治術(shù)可維持術(shù)中呼吸及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間，優(yōu)化鎮(zhèn)痛效能，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

［1］ 王小松, 歐陽(yáng)取長(zhǎng).4720例女性乳腺癌病例生存分析［J］. 湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào) (醫(yī)學(xué)版), 2014, 11(3)： 35-40.

［2］ 史曉燕, 王伏生, 侯志超, 等. 乳腺癌腫物大小的相關(guān)檢查及早期乳腺癌的診治［J］. 中國(guó)藥物與臨床, 2016, 16(10)： 1446-1450.

［3］ 李春霞. 氣管插管與喉罩麻醉在乳腺癌術(shù)中的效果及安全性［J］.實(shí)用癌癥雜志, 2014, 29(1)： 88-90.

［4］ 馬璐璐, 黃宇光. LMA Supreme和i-gel喉罩用于全麻乳腺手術(shù)氣道管理的比較［J］. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2015, 31(2)： 158-160.

［5］ 葉常紅, 賈獻(xiàn)輝. 喉罩通氣在乳腺癌根治手術(shù)麻醉中的應(yīng)用價(jià)值［J］. 中國(guó)醫(yī)刊, 2013, 48(6)： 78-80.

［6］ 曾文斌, 黨沙杰, 焦洋, 等. 達(dá)克羅寧膠漿在乳腺癌手術(shù)喉罩全麻中的應(yīng)用［J］. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué), 2016, 24(22)： 3645-3647.

［7］ 王蕓, 繆長(zhǎng)虹, 許平波. 全麻復(fù)合肋間神經(jīng)阻滯對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響［J］. 中國(guó)癌癥雜志, 2015, 25(7)：544-548.

［8］ 郭中林, 余維, 楊合民, 等. 高頻超聲技術(shù)對(duì)乳腺癌和乳腺術(shù)后放射樣瘢痕對(duì)比研究［J］. 湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào) (醫(yī)學(xué)版), 2015, 12(1)：105-107.

［9］ 彭永明, 薛廣燕. 超聲引導(dǎo)下后路肋間神經(jīng)阻滯在乳腺腫塊切除術(shù)中的應(yīng)用［J］. 南昌大學(xué)學(xué)報(bào) (醫(yī)學(xué)版), 2012, 52(5)： 52-58.

［10］ 白文慶, 胡杰. 超聲輔助肋間神經(jīng)阻滯在胸科手術(shù)中的應(yīng)用［J］. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2015, 15(9)： 812-814.

［11］ 崔娓, 張弛, 葛培青, 等. 超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位胸椎旁阻滯在肋間神經(jīng)移位術(shù)中的應(yīng)用［J］. 上海交通大學(xué)學(xué)報(bào) (醫(yī)學(xué)版),

Application of ultrasound-guided intercostal nerve block combined with laryngeal mask airway anesthesia in the lumpectomy

Shi Ling-yan, Zhou Wei-dong, Yu Xiang-yuan, Wang Chun-feng
(Department of Anesthesiology, the Second People’s Hospital of Jiangsu, Kunshan 215300, China)

ObjectiveTo investigate the effect of ultrasound-guided intercostal nerve block in the lumpectomy.MethodsThe 90 cases of patients who underwent lumpectomy admitted to hospital from January 2015 to December 2016 were randomly divided into three group, 30 cases in each group. The groupⅠwas given ultrasound-guided intercostal nerve block and laryngeal mask general anesthesia, the groupⅡwas given traditional intercostal nerve block and laryngeal mask general anesthesia, the group Ⅲ was only given laryngeal mask general anesthesia. The changes of vital signs and stress response related indexes before anesthesia induction (T0), skin incision (T1), 1h post-skin incision (T2), after the removal of LMA 5min (T3) in the three group, and the effect of intercostal nerve block between groupⅠand groupⅡwere observed and recorded.ResultsThe MAP and HR at T3in group Ⅲ were significantly higher than those at T0, and that were significantly higher than those in groupⅠand groupⅡat T3; the Cor and A-Ⅱat T1and T3in group Ⅲ were significantly higher than those at T0, and that were significantly higher than those in groupⅠand groupⅡat T1and T3; the onset time and blocking perfect time in groupⅠwere significantly faster than those in group; the duration of analgesia in groupⅠwere significantly longer than that in group; analgesia in groupⅠwas complete, and there were 4 cases with incomplete analgesia in group Ⅱ.ConclusionIntercostal nerve block combined with laryngeal mask airway anesthesia in the lumpectomy can better maintain intraoperative blood pressure and respiratory stability, and reduce stress; especially the ultrasound-guided intercostal nerve block analgesia is better than the traditional blind puncture of intercostal nerve block.

lumpectomy; intercostal nerve block; laryngeal mask airway general anesthesia; ultrasound-guided; stress

R614.2

A

1673-016X（2017）05-0107-04

2017-04-12

施凌燕，E-mail：279619617@qq.com