李 芬 王常穎 周文滔 王力男,4 丁漢升 高解春 金春林,5△

美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)衛(wèi)生體系研究與政策轉(zhuǎn)化合作項(xiàng)目(CMB-CP 14-190);上海市第四輪公共衛(wèi)生三年行動(dòng)計(jì)劃重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目循證公共衛(wèi)生與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)(15GWZK0901)

1.上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所、上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心(200040)

2.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

3.中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院

4.上海財(cái)經(jīng)大學(xué)

5.上海市人口與發(fā)展研究中心

△通信作者：金春林,E-mail:jinchunlin@shdrc.org

終生醫(yī)療費(fèi)用模型及其應(yīng)用*

李 芬1,2王常穎1周文滔3王力男1,4丁漢升1高解春2金春林1,5△

隨著年齡增長(zhǎng),健康狀況和醫(yī)療需求發(fā)生改變,老齡化將給醫(yī)療服務(wù)體系帶來(lái)挑戰(zhàn)。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究結(jié)果顯示,老年人口的人均醫(yī)療費(fèi)用比其他年齡組高[1-3],經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較其他人群重。面板數(shù)據(jù)分析認(rèn)為老齡化解釋了人均醫(yī)療支出增長(zhǎng)變化中的3.9%[4]。然而,目前研究還不能回答老年人口究竟需要多少醫(yī)療費(fèi)用這一問題。本文介紹了結(jié)合壽命表模型來(lái)模擬終生醫(yī)療費(fèi)用的方法,為相關(guān)研究提供借鑒。

終生醫(yī)療費(fèi)用模型的原理

終生醫(yī)療費(fèi)用模型由Hodgson于1988年提出,運(yùn)用年度醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)建終生醫(yī)療費(fèi)用函數(shù)。假定某種疾病的患病率、發(fā)病率、發(fā)展進(jìn)程和醫(yī)療費(fèi)用均處于穩(wěn)定狀態(tài),不隨發(fā)病時(shí)間變化。即:(1)假設(shè)存在一種疾病;(2)這種疾病在發(fā)病5年后,所有患者都會(huì)治愈或者死亡;(3)這種疾病的醫(yī)療費(fèi)用只取決于發(fā)病后經(jīng)歷的時(shí)間,在個(gè)體或發(fā)病的年份之間不存在差異;(4)醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算中不考慮通貨膨脹。

在上述假設(shè)成立的條件下,n個(gè)在(T-5)年發(fā)病的個(gè)體,已知其(t-5)年到(t-1)年的醫(yī)療費(fèi)用;類似地,(T-4)至T行分別展示了當(dāng)年發(fā)病的n個(gè)個(gè)體的醫(yī)療費(fèi)用情況,以及年度醫(yī)療費(fèi)用與終生醫(yī)療費(fèi)用之間的關(guān)系(表1)。從表中可以看出，第t年的年度醫(yī)療費(fèi)用是所有在t年患者所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的總和。對(duì)在第T年患病的患者來(lái)說(shuō),其終生醫(yī)療費(fèi)用是從t年開始到t+4年由于患病引起的醫(yī)療費(fèi)用總和,是由于n個(gè)個(gè)體在T年患病所發(fā)生的費(fèi)用。這些費(fèi)用表現(xiàn)在T行中t至t+4列里。

從上述年度醫(yī)療費(fèi)用與終生醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系可以推斷,如果各個(gè)年份治療該種疾病的醫(yī)療費(fèi)用保持不變,那么終生醫(yī)療費(fèi)用可以通過(guò)橫斷面現(xiàn)狀中不同病程階段患者的醫(yī)療費(fèi)用估算出來(lái)[5]。假定nt=在t年的病例數(shù),Ct=每例患者在t年的醫(yī)療費(fèi)用,r=折現(xiàn)率,則

將這一模型推廣到所有病因引起的醫(yī)療費(fèi)用,可用人群年齡組-性別的醫(yī)療費(fèi)用橫斷面數(shù)據(jù)模擬醫(yī)療費(fèi)用的終生分布情況。

表1 病例數(shù)(n)與每例醫(yī)療費(fèi)用(C)情況

終生醫(yī)療費(fèi)用模型

理想狀態(tài)下,估算終生醫(yī)療費(fèi)用的方法是使用覆蓋從出生到死亡的縱向數(shù)據(jù),或者在特定疾病的估算中,使用從發(fā)病到治愈或者死亡的縱向數(shù)據(jù)。然而,縱向數(shù)據(jù)庫(kù)時(shí)間跨度長(zhǎng),而且要求各個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)形成聯(lián)接,構(gòu)成全人群、整個(gè)生命周期的醫(yī)療費(fèi)用記錄;現(xiàn)實(shí)數(shù)據(jù)往往時(shí)間跨度有限或覆蓋人群范圍較窄。

在終生醫(yī)療費(fèi)用縱向數(shù)據(jù)缺失的情況下,采用橫截面醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)與現(xiàn)時(shí)壽命表相結(jié)合的方法,估算醫(yī)療費(fèi)用隨時(shí)間的分布情況,即按年齡組、性別對(duì)人群的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行調(diào)查,運(yùn)用每個(gè)個(gè)體醫(yī)療費(fèi)用和死亡狀況的橫斷面數(shù)據(jù)來(lái)模擬從出生到死亡的醫(yī)療費(fèi)用縱向數(shù)據(jù)。該方法的假定條件是:如果技術(shù)、價(jià)格和其他影響衛(wèi)生服務(wù)成本的因素保持恒定,疾病的患病率、發(fā)病率、發(fā)展進(jìn)程、醫(yī)療服務(wù)成本都不隨時(shí)間變化,那么可用年度醫(yī)療費(fèi)用的年齡分布反映醫(yī)療費(fèi)用的終生分布情況。這種方法的假設(shè)與傳統(tǒng)的壽命表模型是一致的。與橫斷面死亡率通過(guò)壽命表可以估算出假定隊(duì)列中每個(gè)人的壽命一樣,通過(guò)橫斷面數(shù)據(jù)得到的特定年齡組-性別死亡率和支出也可以用來(lái)計(jì)算其終生情況[5]。

在終生醫(yī)療費(fèi)用模型中,隊(duì)列在某年齡時(shí)的余生醫(yī)療費(fèi)用代表了該隊(duì)列在剩余的壽命中醫(yī)療費(fèi)用的總和。類似地,隊(duì)列中每個(gè)人的余生醫(yī)療費(fèi)用也可以被定義為個(gè)體在剩余的壽命中醫(yī)療費(fèi)用的總和。兩種人均余生醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算方法如下:

(1)按出生時(shí)計(jì)算的某年齡人均余生期望醫(yī)療費(fèi)用(LECB,lifetime expected cost at birth),是將隊(duì)列在該年齡時(shí)的余生期望醫(yī)療費(fèi)用除以最初的隊(duì)列樣本量。

(2)存活到某年齡的人均余生期望醫(yī)療費(fèi)用(LECS,lifetime expected cost for survivors),是由該隊(duì)列在該年齡時(shí)的余生期望醫(yī)療費(fèi)用除以該年齡時(shí)的隊(duì)列樣本量。

1.余生醫(yī)療費(fèi)用估算

假設(shè):Cx=在年齡區(qū)間(x,x+1)之間全病因引起的分年齡組-性別的人均醫(yī)療費(fèi)用(x=0,1,2,3,……,95;95歲以上合并為一個(gè)年齡組,以下同),Lx=在年齡區(qū)間(x,x+1)的隊(duì)列存活人年數(shù),l0=0歲時(shí)的存活人數(shù)(初始隊(duì)列人數(shù)),那么:

2.尚存者余生醫(yī)療費(fèi)用估算

隊(duì)列中某年齡的醫(yī)療費(fèi)用可用于決策部門估算醫(yī)療費(fèi)用總量,但對(duì)于已經(jīng)存活到a歲的個(gè)體來(lái)說(shuō),更關(guān)心余生的醫(yī)療費(fèi)用總量。

雖然按出生估算的人均余生醫(yī)療費(fèi)用(LECB)和尚存者人均余生醫(yī)療費(fèi)用(LECS)在概念上相近,但它們測(cè)量的是由兩種不同的“壽命表人群”構(gòu)成的醫(yī)療費(fèi)用。LECB測(cè)量的是當(dāng)下出生的人在一定年齡后(比如40歲)的人均余生期望醫(yī)療費(fèi)用。因此,LECB的測(cè)量暗含了以下事實(shí):隊(duì)列中一部分人會(huì)在40歲之前死亡,但他們?nèi)员挥?jì)入分母中(原始隊(duì)列樣本量)。相比而言,LECS測(cè)量的是那些事實(shí)上活到40歲的人的人均余生期望醫(yī)療費(fèi)用,分母是存活到該年齡的人數(shù)。

3.模型的研究案例

以美國(guó)某州的數(shù)據(jù)為例,根據(jù)人群年齡組死亡率、醫(yī)療費(fèi)用編制生命表模型。根據(jù)模擬測(cè)算,該州的人均終生醫(yī)療費(fèi)用為26.07萬(wàn)美元。隊(duì)列中60歲以上人群的醫(yī)療費(fèi)用占終生醫(yī)療費(fèi)用的比例是56.68%,對(duì)存活到60歲的人來(lái)說(shuō)余生將要花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用占其終生醫(yī)療費(fèi)用的64.86%;70歲時(shí),兩個(gè)比例分別降至36.27%和50.02%,具體見表2。

存在的不足及解決方案

首先,由于“接近死亡效應(yīng)”的存在,臨終前患者會(huì)使用過(guò)多的醫(yī)療衛(wèi)生資源,導(dǎo)致臨終前醫(yī)療費(fèi)用高于生存者的醫(yī)療費(fèi)用,同一年齡發(fā)生死亡會(huì)使醫(yī)療費(fèi)用大大增加,直接使用年齡別現(xiàn)況數(shù)據(jù)進(jìn)行模擬會(huì)造成終生費(fèi)用偏高。需要引入醫(yī)療費(fèi)用死亡-生存比(wi)來(lái)反映這一差異,即采用各年齡組的人均醫(yī)療費(fèi)用，用同年齡組死亡者和生存者的醫(yī)療費(fèi)用之比進(jìn)行校正[8]。

表2 2000年美國(guó)某州的終生醫(yī)療費(fèi)用模擬

模型的政策應(yīng)用

國(guó)外部分學(xué)者運(yùn)用了該方法測(cè)算終生醫(yī)療費(fèi)用。美國(guó)密歇根州的研究表明,2000年密歇根州人均終生醫(yī)療費(fèi)用是31.66萬(wàn)美元,女性比男性高1/3,65歲以后的醫(yī)療費(fèi)用占終生醫(yī)療費(fèi)用的1/2[5];新西蘭的研究也說(shuō)明,2007-2009年新西蘭70歲死亡老人的累積醫(yī)療費(fèi)用為11.3萬(wàn)新西蘭元,90歲死亡老人為22.3萬(wàn)新西蘭元,約為70歲的2倍[10]。然而,由于數(shù)據(jù)的局限性(美國(guó)密西根州的研究未能包含80%以上的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)費(fèi)用,新西蘭研究沒有包括居家醫(yī)療費(fèi)用)以及方法學(xué)的復(fù)雜性,研究結(jié)果無(wú)法得出干預(yù)措施的結(jié)果,或通過(guò)比較成本與收益直接計(jì)算經(jīng)濟(jì)效益,但該測(cè)算可作為保險(xiǎn)方案設(shè)計(jì)與調(diào)整、衛(wèi)生資源配置的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

終生醫(yī)療費(fèi)用測(cè)算能為保險(xiǎn)方案制定提供定量依據(jù)。如美國(guó)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則委員會(huì)(the Financial Accounting Standards Board)要求公司估算其退休員工從退休至死亡的終生醫(yī)療福利[11],香港醫(yī)改法案要求40～65歲的工作人員將其收入的1%～2%用作其65歲之后的醫(yī)療服務(wù)開支,則需分別估算存活到退休年齡人群、存活到65歲人群的期望醫(yī)療費(fèi)用。其次,對(duì)特定保險(xiǎn)人群的終生醫(yī)療費(fèi)用可用于估算保險(xiǎn)政策調(diào)整。如美國(guó)對(duì)Medicare參保人員的研究[5],可用于分析參保年齡降低至60歲或升高至67歲對(duì)財(cái)政的影響。

醫(yī)療服務(wù)模式改變會(huì)帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)、總額的變化,如增加護(hù)理服務(wù)可以降低昂貴的手術(shù)花費(fèi)[12],通過(guò)比較加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)模式的終生醫(yī)療費(fèi)用與一般醫(yī)療模式的終生醫(yī)療費(fèi)用,可為資源配置提供循證依據(jù)。終生醫(yī)療費(fèi)用在不同年齡段的分布,也提示政策問題。新西蘭的研究發(fā)現(xiàn),90歲老人累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用約為70歲的2倍,醫(yī)療費(fèi)用在不同年齡段分配存在巨大差異[10],需要進(jìn)一步研究醫(yī)療費(fèi)用的合理性。決策者要對(duì)資金的配置做出權(quán)衡,可以考慮,是否應(yīng)當(dāng)將部分投入用于年輕人群的疾病預(yù)防,如保障兒童健康的支出或?qū)逃妥》康耐度?這與如何看待各生命階段的生命價(jià)值,以及不同健康干預(yù)措施的成本效果有關(guān)。

[1] 李艷,薛霖輝,薛成兵,等.江蘇省老年醫(yī)療保障需求研究.國(guó)外醫(yī)學(xué),2008(4),25:184-188.

[2] 蘭烯.人口老齡化對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響及其機(jī)制的實(shí)證研究.西南財(cái)經(jīng)大學(xué),2014.

[3] 閆萍,李傳祥.中國(guó)老年人醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)水平及變化趨勢(shì).中國(guó)老年學(xué)雜志,2013(8),33:3935-3939.

[4] 余央央.老齡化對(duì)中國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的影響——城鄉(xiāng)差異的視角.世界經(jīng)濟(jì)文匯,2011(5):64-78.

[5] Alemayehu B,Warner KE.The Lifetime Distribution of Health Care Costs.Health Serv Res,2004,39(3),627-642.

[6] McGrail K,Green B,Barer ML,et al.Age,costs of acute and long-term care and proximity to death:evidence for 1987-88 and 1994-94 in british columbia.Age and Ageing,2000,29(3):249-253.

[7] Barnato AE,McClellan MB,Kagay CR,et al.Trends in inpatient treatment intensity among medicare beneficiaries at the end of life.Health Services Research,2004,39(2):363-376.

[8] Polder,JJ,Barendregt JJ,Van H.Health care costs in the last year of life—The Dutch experience.Social Science & Medicine.2006,63(7):1720-1731.

[9] Blakely T,Atkinson J,Kvizhinadze G,et al.Health system costs by sex,age and proximity to death,and implications for estimation of future expenditure.New Zealand Medical journal,2014,127(1393):12-25.

[10]Tony B,June A,Giorgi K,et al.Health system costs by sex,age and proximity to death,and implications for estimation of future expenditure.the New Zealand Medical Journal,2014,5(127):12-25.

[11]Richman V.Economic note:cost of illness studies.BMJ,2000,(320):1335.

[12]Hartman M,Catlin A,Lassman D,et al.US Health Spending By Age,Selected Years Through 2004.Health Affairs,2008,27(1):w1-w12.

(責(zé)任編輯：張 悅)