陳樂樂 曾雁冰 方 亞△

國家自然科學(xué)基金(71403229)；福建省自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(2017J01133)

1.廈門大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(361102)

2.福建省高校衛(wèi)生技術(shù)評估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

△通信作者：方亞，E-mail：fangya@xmu.edu.cn

基于社會生態(tài)理論的我國老年人住院服務(wù)利用影響因素研究*

陳樂樂1,2曾雁冰1,2方 亞1,2△

目的從社會生態(tài)視角探討老年人住院服務(wù)利用的影響因素,預(yù)測老年人條件期望費(fèi)用和非條件期望費(fèi)用,為合理有效分配衛(wèi)生資源提供依據(jù)。方法以CLHLS調(diào)查中的2011年60歲及以上老年人為研究對象,以住院概率和住院費(fèi)用反映其住院服務(wù)利用情況,采用兩部模型法分別構(gòu)建住院概率和住院費(fèi)用影響因素的社會生態(tài)模型,探討影響住院服務(wù)利用的微觀、中觀和宏觀因素,并測算老年人條件期望費(fèi)用和非條件期望費(fèi)用。結(jié)果共納入8483例老年人,住院率為24.6%,平均住院費(fèi)用為8082.8元。老年人住院服務(wù)利用主要受微觀、中觀和宏觀因素的影響,微觀系統(tǒng)中患慢性病、自評健康差、睡眠質(zhì)量不好的老年人住院服務(wù)利用較高;中觀系統(tǒng)中在婚老年人住院服務(wù)利用較高;宏觀系統(tǒng)中居住城市和擁有一種以上社會保障的老年人住院服務(wù)利用較高。老年人的條件期望費(fèi)用為8397.32元,其中以男性、城市、80～89歲老年人較高;非條件期望費(fèi)用為2478.92元,其中以男性、城市、70～79歲老年人較高。結(jié)論老年人住院服務(wù)利用行為受社會生態(tài)多層因素的影響,個(gè)人特征中的慢性病和自評健康,個(gè)人行為中的睡眠質(zhì)量,家庭環(huán)境中的婚姻狀況,社會環(huán)境中的居住地和社會保障水平是老年人住院服務(wù)利用的重要影響因素;不同特征老年人條件和非條件期望費(fèi)用不同,應(yīng)合理有效分配衛(wèi)生資源,促進(jìn)老年人衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性。

社會生態(tài)理論 老年人 住院服務(wù) 兩部模型

隨著我國老齡化問題日益嚴(yán)峻,老年人健康問題不斷凸顯,其醫(yī)療服務(wù)需求和醫(yī)療負(fù)擔(dān)也隨之加劇。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,我國60歲及以上老年人占總?cè)丝诘?3.26%,65歲以上占8.87%[1];60歲及以上老年人兩周患病率和慢性病患病率分別高達(dá)56.9%和71.8%;老年人住院率為17.9%,應(yīng)住院而未住院比例為18.2%[2]?？梢?我國老年人的醫(yī)療服務(wù)需要大但利用率低,醫(yī)療服務(wù)需要沒有完全轉(zhuǎn)化為醫(yī)療需求,探討老年人醫(yī)療服務(wù)利用影響因素十分必要。本文將結(jié)合社會生態(tài)理論分析老年人醫(yī)療服務(wù)需求(住院概率)和醫(yī)療服務(wù)利用(住院費(fèi)用)的現(xiàn)狀及其影響因素,并預(yù)估老年人的條件期望費(fèi)用與非條件期望費(fèi)用,為合理有效分配衛(wèi)生資源和促進(jìn)老年人健康公平提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.資料

本文資料來源于“中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查”(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey,CLHLS)2011年的調(diào)查數(shù)據(jù),共有60歲及以上老年人9749名,剔除住院費(fèi)用缺失者,本文最終研究對象為8483例。

2.方法

(1)理論方法

布朗芬布倫納(U Bronfenbrenner)提出的社會生態(tài)系統(tǒng)理論(society ecosystems theory)由個(gè)體發(fā)展模型演化而來[3],它是建立在系統(tǒng)論、社會學(xué)和生態(tài)學(xué)基礎(chǔ)上考察個(gè)體行為受社會環(huán)境影響及與之交互關(guān)系,并強(qiáng)調(diào)個(gè)體發(fā)展與周圍環(huán)境之間相互聯(lián)系構(gòu)成的若干個(gè)系統(tǒng)(微觀系統(tǒng)、中觀系統(tǒng)和宏觀系統(tǒng))之間相互影響和相互作用[4]。本研究擬基于社會生態(tài)系統(tǒng)理論,從微觀系統(tǒng)、中觀系統(tǒng)、宏觀系統(tǒng)三個(gè)角度將醫(yī)療服務(wù)利用影響因素相應(yīng)地分為個(gè)人特征與個(gè)人行為、家庭環(huán)境和社會環(huán)境四類(圖1)。個(gè)人特征包括性別、年齡、BMI、教育程度、自評健康和慢性病,個(gè)人行為包括吸煙、飲酒、睡眠和鍛煉等,家庭環(huán)境包括養(yǎng)老類型、自評經(jīng)濟(jì)狀況和婚姻狀況,社會環(huán)境包括居住地、距醫(yī)院距離、年常規(guī)體檢、社會保障和社區(qū)服務(wù)。

圖1 住院服務(wù)利用影響因素社會生態(tài)理論模型

(2)實(shí)證模型

醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)往往包涵較大比例零觀測值,呈現(xiàn)半連續(xù)、右偏態(tài),并可能存在異方差。研究者往往采用Tobit模型[5]、工具變量模型[6]、兩部模型[7]等統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分析。本研究借用兩部模型法,將住院服務(wù)分成是否利用(即住院費(fèi)用等于零和大于零)和利用后醫(yī)療費(fèi)用支出兩部分,建立logistic和對數(shù)線性模型,運(yùn)用SAS 9.4 GLIMMIX過程聯(lián)立兩部模型進(jìn)行參數(shù)估計(jì)和費(fèi)用預(yù)測。

第一部為住院概率模型,反映上一年住院概率,記為:

(1)

其中Pr(Y>0|Xi)表示上一年利用住院服務(wù)的概率,Xi為影響因素,βi為回歸系數(shù),β0為截距項(xiàng),μ為誤差項(xiàng)。

第二部為住院費(fèi)用模型,反映上一年實(shí)際花費(fèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用,記為:

E[ln(Y|Y>0)]=Xβi

(2)

E[ln(Y|Y>0)]表示有住院費(fèi)用開支者的條件對數(shù)期望值,模型表示對數(shù)期望值與一組協(xié)變量X呈線性關(guān)系。

在兩部模型的條件下,非條件期望費(fèi)用同時(shí)考慮人群住院概率和住院支出,可以表示為:

E(Y>0|X)=Pr(Z=1|Y>0)×E(Y|Y>0,X)

(3)

結(jié) 果

1.老年人的基本特征

本次納入的8483例老年人中,以女性(55.0%)、文盲(57.7%)、喪偶(60.3%)、睡眠質(zhì)量較好(61.3%)者占比較大,79.6%老年人BMI小于24,61.4%患有慢性病,53.3%自評健康狀況一般或不好;52.4%老年人居住農(nóng)村,以居家養(yǎng)老(81.7%)為主,具有兩種及以上社會保障者占30.5%,大部分老年人無體檢(69.7%)和社區(qū)服務(wù)(50.7%)。

2.住院服務(wù)利用

老年人住院率為24.6%,男性(26.5%)高于女性(23.0%),以城市、70～79歲最高,隨年齡增長呈下降趨勢。從性別看,男性以80～89歲最高,70歲以下男性低于女性住院率,70歲以上男性高于女性,見圖2。從城鄉(xiāng)看,城市80～89歲老年人的住院率最高,城鎮(zhèn)和農(nóng)村70～79歲老年人住院率最高;70歲以上老年人住院率城市高于城鎮(zhèn)、農(nóng)村,70歲以下農(nóng)村高于城鎮(zhèn),80歲以上城鎮(zhèn)高于農(nóng)村,見圖3。住院老年人的醫(yī)療費(fèi)用開支均數(shù)為8082.8元,中位數(shù)為3000元。其中男性住院費(fèi)用(4000元)高于女性(3000元),以70～89歲較高(4000元),≥100歲最低(2300元);城市住院費(fèi)用(6000元)高于城鎮(zhèn)(3000元),城鎮(zhèn)高于農(nóng)村(2650元)。

3.住院服務(wù)利用影響因素

分別將個(gè)人特征、個(gè)人行為、家庭環(huán)境和社區(qū)環(huán)境引入住院概率和住院費(fèi)用模型,采用最大似然法進(jìn)行估計(jì),兩部模型法回歸結(jié)果如表1所示。隨變量的引入,模型擬合效果逐漸改善,住院概率模型中(-2LogL=8904.05),男性、在婚、患有慢性病、自評健康和睡眠質(zhì)量較差的老年人住院率較高,城鎮(zhèn)和農(nóng)村、無體檢、擁有社區(qū)服務(wù)的老年人住院率較低;住院費(fèi)用模型中(-2LogL=6691.27),患慢性病、鍛煉、城市、睡眠質(zhì)量較差、一種以上社會保障的老年人住院支出較高,非在婚老年人住院支出較低,見表1。

圖2 不同性別老年人年齡別住院率

圖3 不同居住地老年人年齡別住院率

4.老年人預(yù)期住院費(fèi)用

表2是基于兩部模型法估計(jì)的不同性別、年齡、城鄉(xiāng)老年人平均住院概率、條件期望費(fèi)用和非條件期望費(fèi)用。老年人平均住院概率為29.5%,男性高于女性、70～79歲最高,城市高于城鎮(zhèn)、農(nóng)村;老年人條件期望費(fèi)用為8397.32元,男性高于女性、80～89歲最高,城市高于城鎮(zhèn)、農(nóng)村;非條件期望費(fèi)用為2478.92元,男性高于女性、70～79歲最高,城市高于城鎮(zhèn)、農(nóng)村。

討 論

本研究引入社會生態(tài)理論,結(jié)合兩部模型法分析影響老年人住院服務(wù)利用的微觀、中觀和宏觀因素,進(jìn)一步預(yù)估不同性別、年齡、居住地老年人的條件期望費(fèi)用和非條件期望費(fèi)用。

本研究顯示,老年人住院率隨年齡增長呈下降趨勢,老年人住院率明顯低于美國等國家[9],可能是由個(gè)體特征、行為、家庭和社會環(huán)境因素造成。微觀系統(tǒng)(個(gè)人特征和行為)中,慢性病和自評健康影響老年人住院概率和費(fèi)用,說明慢性病和自評健康決定老年人的醫(yī)療服務(wù)需求和醫(yī)療服務(wù)利用;睡眠較差的老年人具有更高的醫(yī)療服務(wù)需求,與毛瑛等學(xué)者的研究一致[10],可能是因?yàn)樗哔|(zhì)量與抑郁、焦慮等疾病相關(guān)[11]。住院概率模型中,男性住院概率是女性的1.28倍,可能由于男性在各年齡段的死亡率比女性高,有較強(qiáng)的支付能力和較弱的環(huán)境適應(yīng)能力[12];住院費(fèi)用模型中,參加鍛煉的老年人住院費(fèi)用高于非鍛煉老年人,非文盲老年人住院費(fèi)用是文盲老年人的1.12倍,可能是因?yàn)閰⒓渝憻挼睦夏耆?7.3%為非文盲,高于未參加鍛煉的老年人(χ2=329.9,P<0.001)非文盲比例,非文盲老年人具有較高的疾病認(rèn)知和健康素養(yǎng)[13]。

表1 老年人住院概率和費(fèi)用兩部模型法回歸結(jié)果

*:表中數(shù)值為回歸系數(shù),*P<0.1;**P<0.05;***P<0.01.

表2 不同性別、年齡、居住地老年人預(yù)期住院費(fèi)用

中觀系統(tǒng)(家庭環(huán)境)中,婚姻是影響老年人住院概率和費(fèi)用的主要因素,住院概率和費(fèi)用不受經(jīng)濟(jì)狀況的影響。非在婚老年人住院概率和費(fèi)用較低,可能與缺乏同伴健康關(guān)注,孤獨(dú)感增加,影響身心健康有關(guān)[14]。然而住院概率和費(fèi)用不受家庭收入的影響,與Li X[15]等學(xué)者的研究一致,說明家庭愿意以更大投入促進(jìn)老年人健康。

宏觀系統(tǒng)(社會環(huán)境)中,老年人住院概率和費(fèi)用主要受居住地和社會保障水平?jīng)Q定,體檢可以提高住院概率,社區(qū)服務(wù)可以降低住院概率。城市老年人較城鎮(zhèn)、農(nóng)村有較高住院概率和費(fèi)用,與Weeks WB[16]學(xué)者對城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)利用的研究一致,可能與城市較農(nóng)村擁有更多優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源和衛(wèi)生條件有關(guān);社會保障水平高的老年人住院率高,與姜秀波[17]、雷衛(wèi)河[18]等人的研究一致,一種以上保障水平的老年人住院率和住院費(fèi)用均較高。體檢可提高疾病檢出率,促進(jìn)住院概率的提升;上門看病、送藥,健康宣教等服務(wù)對住院服務(wù)發(fā)揮部分替代作用,致使有社區(qū)服務(wù)的老年人住院概率較低。

不同年齡老年人預(yù)期費(fèi)用存在差異,其中80～89歲住院老年人條件期望費(fèi)用為9339.72元高于70～79歲老年人,而80～89歲老年人的非條件期望費(fèi)用為2898.43元低于70～79歲老年人,說明80～89歲老年人具有低住院率、高醫(yī)療支出的特點(diǎn),提示應(yīng)給予80～89歲老年人更多的健康關(guān)注,積極預(yù)防病情加劇,以減少衛(wèi)生資源的消耗。

綜上所述,我國老年人健康狀況不佳,醫(yī)療服務(wù)需要較高,醫(yī)療服務(wù)利用較低,應(yīng)從微觀、中觀、宏觀等層次促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)需要轉(zhuǎn)換成需求和利用。首先在個(gè)人層面,關(guān)注患慢性病、自評健康較差老年人,改善老年人睡眠質(zhì)量,提高老年人身心健康;在家庭層面,給予非在婚、獨(dú)居老年人更多的家庭支持和社會關(guān)注;在社會環(huán)境層面,關(guān)注非城市、社會保障水平低的老年人,提高醫(yī)療服務(wù)公平。政府應(yīng)合理有效分配衛(wèi)生資源,促進(jìn)健康公平,以積極應(yīng)對老齡化引起的疾病負(fù)擔(dān)。

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TheInfluencingFactorsofInpatientCareUtilizationamongtheElderlyinChinaBasedonSEM

Chen Lele,Zeng Yanbing,Fang Ya

(SchoolofPublicHealth,KeyLaboratoryofHealthTechnologyAssessmentofFujianProvince,XiamenUniversity(361102),Xiamen)

ObjectiveTo examine the utilization and cost of inpatient care and their influencing factors among the elderly in China from the view of social-ecology and to estimate the conditional and the unconditional cost,so as to provide reference for allocating health resource efficiently among the elderly.MethodsWe build a social-ecological model(SEM) of the inpatient services utilization to estimate personal,familial and community circumstance factors of inpatient service utilizing a two-part model.Using joint modeling of likelihood and cost of inpatient care to estimate the parameter and predict the conditional and unconditional cost of inpatient.Data were extracted from Chinese longitudinal healthy longevity survey (CLHLS) in 2011 on 8483 men more than 60 years old.ResultsThe average cost of the elderly,24.6% of whom actually utilize the services,is￥8082.8.There are many reasons account for the utilization of inpatient care.In micro system,it was found that the elderly with chronic condition,having bad self-reported health and worse sleep quality have higher proportion of utilization and more cost of inpatient services.In mezzo system,the married men are more likely use inpatient services and spend more money curing disease than other groups.In macro system,the man who reside in the city or own more than one kind of social security have higher proportion and cost of inpatient care utilization.The predicted conditional and unconditional cost of inpatient service is ￥8397.32,￥2478.92,respectively.The male are higher than the female,theurban are higher than others.The elderly from 80 to 89 years old have the most expense in conditional predicted cost and 70～79 years old have most expense in unconditional predicted cost.ConclusionSocial-ecological factors influence the behaviors of inpatient care utilization.Having chronic disease,self-reported health,sleep quality,marital status,residence and social security levels from different aspects are the primary factors which influence proportion and expenditure of inpatient service utilization.The elderly with different characteristics have different conditional costs and unconditional costs,we should allocate health resources efficiently to promote the equity in health care utilization.

Social-ecological model;Elderly;Inpatient service;Two part model

(責(zé)任編輯：劉 壯)