陸 慧 孫新娟 王愛萍 王建明

(南京醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，江蘇 南京 122266)

1 南京軍區(qū)糖尿病中心

老年糖尿病足疾病管理供需方體驗的質(zhì)性研究

陸 慧 孫新娟1王愛萍1王建明

(南京醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，江蘇 南京 122266)

目的探討從供需方角度了解老年糖尿病足(DFU)疾病管理的要素和相關(guān)問題。方法采用目的抽樣，對南京軍區(qū)DFU中心住院治療的15例老年DFU患者及6名醫(yī)務人員進行個人深入訪談。結(jié)果DFU篩查與發(fā)現(xiàn)、預防和保健等服務未普及，治療路徑不暢，疾病負擔沉重等問題突出。結(jié)論建議建立社區(qū)-?？?綜合醫(yī)院一體化的疾病管理模式，加強預防為主、多學科協(xié)作、專業(yè)化處置和社會保障措施，以提高老年DFU的防治效果。

糖尿病足；疾病管理；體驗；質(zhì)性研究

糖尿病足(DFU)是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥之一，5%以上的糖尿病患者曾有DFU病史，而糖尿病患者一生中DFU的累積患病率高達15%〔1〕。我國有12%～25%的糖尿病患者并發(fā)DFU，且發(fā)病情況呈逐年增加趨勢。DFU起病隱匿，危害嚴重〔2〕；下肢截肢的危險性是非糖尿病者的15～17倍〔3〕，而老年DFU患者常伴隨高血壓、冠心病、腎臟病變等問題。研究表明，DFU占糖尿病有關(guān)住院原因中的47%，平均住院日26 d；平均住院費用約1.5萬元，是其他糖尿病平均住院費用的4倍〔4〕。本研究從老年住院DFU 患者和?？漆t(yī)務人員角度，了解老年DFU防治環(huán)節(jié)的要素、實際體驗和主要問題。

1 資料及方法

1.1一般資料 采用立意抽樣方法，于2013年12月至2014年1月在南京軍區(qū)DFU中心對DFU治療的醫(yī)患雙方進行個人深入訪談。訪談對象納入標準：(1)DFU患者。①DFU診斷符合世界衛(wèi)生組織(WHO)(1999年)制訂的2型糖尿病診斷標準；②現(xiàn)住院患者，年齡60歲及以上，性別不限；③認知正常且自愿參加訪談。(2)?？漆t(yī)護人員。分別選擇高、中和低職稱的?？婆R床醫(yī)生和護理人員。根據(jù)信息飽和的原則，共訪談了15例老年DFU患者(表1)和6名醫(yī)護人員(表2)。

1.2調(diào)查方法

1.2.1資料收集 采用半結(jié)構(gòu)式的個人深入訪談法收集數(shù)據(jù)。在知情同意的情況下，由經(jīng)過培訓的課題組調(diào)查員根據(jù)訪談提綱，對受訪對象進行30～60 min的訪談。訪談提綱根據(jù)對象不同分別設(shè)計，主旨圍繞DFU疾病管理主要環(huán)節(jié)了解供需方的經(jīng)歷、體驗和感受。主要內(nèi)容包括以下的一些問題。(1)DFU患者：DFU患病經(jīng)歷，病程中接受了哪些衛(wèi)生服務，涉及哪些環(huán)節(jié)和機構(gòu)，防治的效果如何，主要的防治感受及困難是什么，對疾病管理有什么期望。(2)醫(yī)護人員：面對的病人有什么衛(wèi)生服務需求，日常DFU治療中的體會，對DFU疾病管理的建議。訪談過程中對訪談內(nèi)容進行全程錄音和記錄。

表1 受訪DFU患者的一般情況〔5〕

表2 受訪醫(yī)護人員的一般情況

1.2.2資料分析 訪談結(jié)束后，由研究小組將訪談資料轉(zhuǎn)錄整理成文檔，借助MAXQDA 11軟件對訪談資料進行編碼，運用Colaizzi分析法，包括①仔細閱讀所有資料。②析取有重要意義的陳述。③對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼。④將編碼后的觀點匯集。⑤寫出詳細、無遺漏的描述。⑥辨別出相似的觀點。⑦返回參與者處求證。對訪談內(nèi)容進行歸納、總結(jié)和分析。

1.2.3質(zhì)量控制 訪談由經(jīng)過培訓的調(diào)查員主持，訪談地點根據(jù)訪談對象的活動受限情況選擇在病房或病區(qū)的辦公室，保證訪談環(huán)境安靜、明亮、舒適，不易受外界干擾。資料由經(jīng)過培訓的調(diào)查組成員轉(zhuǎn)錄，后由2名研究者分別對錄音和文字資料進行整理和校對。

2 結(jié) 果

2.1DFU患者的發(fā)現(xiàn)與診斷

2.1.1患者的足部自查 對需方的訪談發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)老年糖尿病患者在患DFU之前對該病不了解，平時也沒有足部自查的意識和習慣。

2.1.2社區(qū)DFU的發(fā)現(xiàn) 大部分患者認為，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的全科醫(yī)生甚至一些綜合性醫(yī)院的醫(yī)生對于DFU的識別能力不足，導致DFU的治療延誤，如有患者講述了足部潰爛初期在社區(qū)被誤診為一般炎癥并進行治療的經(jīng)歷。

2.1.3DFU患者的首診 ?？漆t(yī)護人員提出，來專科醫(yī)院就診的患者通常不是首診，DFU病情已比較重，進而對治療效果期望比較高。而非首診的DFU患者所知曉的DFU治療信息更是少之又少，在某種程度上加重了DFU診斷的延誤。

2.2DFU患者的臨床治療

2.2.1DFU的門診治療 住院老年DFU患者談到，平常接受DFU治療的門診服務主要是感染傷口的清創(chuàng)護理，普遍認為通過門診治療有助于傷口的愈合，但通常無法預防DFU的復發(fā)。

2.2.2DFU的住院治療 住院期間，中心醫(yī)護人員會根據(jù)DFU臨床路徑表單對DFU患者進行?？瞥绦虻闹委??；颊哒J為住院治療除了常規(guī)診療外，主要包括清創(chuàng)治療、負壓封閉式引流治療(VSD)和院內(nèi)的健康教育等特色服務項目。

清創(chuàng)治療方面，不少受訪患者提到蛆蟲清創(chuàng)治療(MDT)的經(jīng)歷。在首次嘗試時，會產(chǎn)生心理上的不適。但MDT在清創(chuàng)上有明顯效果且?guī)缀醪皇够颊吒械酵纯?，患者認為是可接受的。受訪醫(yī)生認為MDT盡管效果明顯，但蛆蟲只能作為個體清創(chuàng)的一個輔助性治療，并不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的手術(shù)清創(chuàng)。

此外，VSD和下肢血管介入術(shù)等治療手段分別在創(chuàng)口修復生長和下肢供血方面有良好療效，對改善DFU的預后起到很大作用。但并不是所有符合手術(shù)條件的患者利用此類手術(shù)，原因主要在于這些項目仍屬于自費項目，并且以介入手術(shù)為例，治療之前還需進行多排螺旋CT血管成像(CTA)，從經(jīng)濟上一些患者難以負擔。

住院期間的健康教育主要由管床護士負責。護士提到由于院內(nèi)健康教育的形式靈活多樣，內(nèi)容針對性強，尤其是當患者在經(jīng)過了1 w左右的治療，DFU創(chuàng)面得到明顯改善之時，患者更容易接受健康教育。此外，該中心設(shè)立了“糖尿病小屋”和“糖尿病之家”，會定期組織患者進行DFU相關(guān)防治知識的學習，老病人的參與度很高，也能調(diào)動在院新病人的參與積極性。訪談中，不少患者強調(diào)認同日常足部保健的一些注意事項。但目前住院階段醫(yī)務人員沒有精力也沒有更好的方法來進行控煙干預。

2.3DFU患者的院后康復與照料 在訪談中發(fā)現(xiàn)，DFU患者出院后或門診治療后由專科護士定期做隨訪，受訪護士表示會通過電話隨訪來監(jiān)督患者的自我管理行為，包括血糖的監(jiān)測、用藥情況、足部保健注意事項等，也發(fā)現(xiàn)這些行為大多數(shù)患者較難做到及維持。受訪患者多是患糖尿病多年，一般具有血糖監(jiān)測的習慣，但發(fā)現(xiàn)血糖監(jiān)測效果不好時，除了飲食控制外，通常沒有其他非藥物干預措施。個別患者因經(jīng)濟原因、脫離醫(yī)護人員的?？浦委熂凹胰说亩酱俦阕孕型Ｋ?。個別患者知道或接受過社區(qū)糖尿病患者檔案的建立，參加過社區(qū)體檢項目，但對此評價不高。

本次調(diào)查的患者均為老年患者，均存在不同程度的日常照顧方面的問題?；颊叨急硎静辉敢庾屪优袚^多照料的責任，表示在“辦得到”的情況下盡量“自己照顧自己”，個別有因DFU或其他并發(fā)癥導致日?；顒邮芟迖乐囟蛡蜃o工，費用負擔和照護專業(yè)性是患者認為比較突出的問題。

基于目前老年DFU疾病防治的需求和利用實際，DFU防治的各主要環(huán)節(jié)的要素和存在問題見圖1。

圖1 老年DFU患者疾病管理現(xiàn)有框架的主要環(huán)節(jié)和問題

3 討 論

針對存在的主要問題，預防為主、多學科協(xié)作、專業(yè)化處置和提高社會保障顯得尤為重要〔6〕。①建議建立跨部門與學科的協(xié)作機制，實現(xiàn)社區(qū)-?？?綜合醫(yī)院一體化的疾病管理模式〔7〕。當前社區(qū)DFU防治還較為薄弱，需要得到?？婆R床醫(yī)師的技術(shù)指導，而老年DFU的治療一方面需要根據(jù)Wagner分級(或Texas分級)評估及我國糖尿病診治指南，由專業(yè)醫(yī)務人員實施針對性的治療措施，同時也需要心血管科、老年科、感染科與康復科等相關(guān)科室的會診和協(xié)作治療〔8〕。因此，組建多學科協(xié)作團隊，建立較為通暢的轉(zhuǎn)診和病情追蹤路徑是有針對性、可行的策略。②開展培訓，提高社區(qū)醫(yī)生與非?？婆R床醫(yī)師的防治和健康教育能力。加強醫(yī)師對DFU的重視和篩檢診斷水平，在糖尿病隨訪和診療活動中加入足病自查和保健的干預內(nèi)容，能體現(xiàn)DFU預防為主的原則，實現(xiàn)及早發(fā)現(xiàn)和有效治療〔9〕。③開發(fā)減輕老年患者經(jīng)濟負擔和提高照護水平的措施。DFU的診斷評估依據(jù)較為明確，臨床診治并不復雜，但有些特殊治療措施，如VSD尚未被基本醫(yī)療保險制度所覆蓋。建議實施單病種付費，這種模式有助于減輕DFU患者的疾病負擔，提高足病治療的依從性。此外，由于老年DFU的致殘率高，影響患者日常生活自理能力，對老年長期護理服務的需求高，建議建立“以機構(gòu)為支撐、居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托”的長期護理服務體系，從而改善患者生活質(zhì)量和日常照護水平〔10〕。

1Akbari CM，Maesata R，Smith BM.Overview of the diabetic foot〔J〕.Semi Vasc Surg，2003;16(1)：3-11.

2劉 歡，林秀蘭，彭志群.糖尿病足患者高危因素的分析及護理〔J〕.吉林醫(yī)學，2012;33(13)：2851-2.

3吳冬波，廖 明.糖尿病足治療進展〔J〕.臨床合理用藥雜志，2014;7(1)：178-9.

4王愛紅，趙 湜，李 強.中國部分省市糖尿病足調(diào)查及醫(yī)學經(jīng)濟學分析〔J〕.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2005;21(6)：496-9.

5陸 慧，王建明，呂潔瓊，等.老年糖尿病足患者診療服務利用及經(jīng)濟負擔的定性研究〔J〕.中國衛(wèi)生政策研究，2015;8(3)：60-6.

6Yazdanpanah L，Nasiri M，Adarvishi S，etal.Literature review on the management of diabetic foot ulcer〔J〕.World J Diabetes，2015;6(1)：37-53.

7許樟榮，劉志國，顧洪斌，等.糖尿病足防治中的專業(yè)化處治和多學科合作〔J〕.西部醫(yī)學，2011;23(7)：1203-5.

8李曉嵐，王敏哲，羅 荔.老年糖尿病足發(fā)病相關(guān)因素分析〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(10)：2062-4.

9麥梨芳，李永潔，王 川，等.單中心糖尿病足規(guī)范化?？浦委熀蟮寞熜ё兓睯〕.中山大學學報(醫(yī)學科學版)，2015;36(6)：900-5.

10湯春紅，韓昌紹，王 綱，等.上海市社區(qū)糖尿病管理模式現(xiàn)況調(diào)查及對英國質(zhì)量與結(jié)果框架管理模式的借鑒〔J〕.中國全科醫(yī)學，2014;17(19)：2255-8.

國家自然科學基金資助項目(No.71503138)；江蘇高校優(yōu)勢學科建設(shè)工程資助項目(No.JX10331801);江蘇省高校哲學社會科學研究基金資助項目(No.2014SJB160);2014年南京醫(yī)科大學蘇北衛(wèi)生發(fā)展研究所開放課題(2014)

王建明(1972-)，男，碩士生導師，教授，主要從事人群流行病學研究。

陸 慧(1979-)，女，副教授，博士，主要從事老年疾病控制政策研究。

R195

A

1005-9202(2017)20-5113-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.071

〔2017-03-11修回〕

(編輯 袁左鳴)