陳亞秋 滕 輝 周海燕

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院麻醉科，浙江 杭州 310020)

老年患者胸腔鏡術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的影響因素

陳亞秋 滕 輝 周海燕

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院麻醉科，浙江 杭州 310020)

目的了解影響老年患者胸腔鏡術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙(POCD)的影響因素。方法采用自制一般人口學(xué)特征表，對(duì)120例開(kāi)展胸腔鏡手術(shù)的老年患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查和資料收集，利用手術(shù)前后簡(jiǎn)易智力量表(MMSE)得分評(píng)定是否發(fā)生POCD。結(jié)果120例老年患者中，31例發(fā)生POCD。與非POCD組比較，POCD組年齡、收縮壓均值、飲酒史所占比例、合并糖尿病所占比例明顯增高、手術(shù)時(shí)間≥180 min教育年限明顯較低(P<0.05)；手術(shù)時(shí)間、年齡、教育年限、高血壓史是POCD發(fā)生的重要影響因素。結(jié)論年齡越大、手術(shù)時(shí)間超過(guò)180 min、教育年限越低、有高血壓史是POCD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，在臨床治療和護(hù)理的過(guò)程中，應(yīng)該加強(qiáng)防范和檢測(cè)。

胸腔鏡；認(rèn)知功能；麻醉

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是老年患者大手術(shù)后常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。研究表明認(rèn)知功能與生活質(zhì)量明顯相關(guān)〔1〕，短暫的認(rèn)知功能障礙會(huì)讓患者產(chǎn)生心理上的困惑，而持久的嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙則對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，并且增加家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。目前POCD的病因和發(fā)病機(jī)制仍不明確，通常認(rèn)為在中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎(chǔ)上，手術(shù)和麻醉等外界因素誘發(fā)或加重了神經(jīng)功能退行性改變。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡在胸科手術(shù)中廣泛應(yīng)用，由于其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，其適應(yīng)證也在逐漸擴(kuò)展，目前老年患者行胸腔鏡手術(shù)越來(lái)越多，然而病種范圍的擴(kuò)大及胸腔鏡手術(shù)過(guò)程中的單肺通氣均會(huì)增加圍術(shù)期管理的困難，單肺通氣相關(guān)的低氧血癥和炎性反應(yīng)也可能對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能造成影響。本研究探討老年患者胸腔鏡術(shù)后POCD的影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 經(jīng)倫理委員會(huì)審批，選擇從2015年12月至2016年10月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院邵逸夫醫(yī)院進(jìn)行胸腔鏡擇期手術(shù)老年患者120例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，患者自愿加入本研究。

1.2研究工具 自制調(diào)查表，包括一般人口學(xué)資料：年齡、性別、身高、體重、教育年限、吸煙史、飲酒史、既往手術(shù)麻醉史、合并高血壓和糖尿病、ASA分級(jí)、記錄手術(shù)時(shí)間、單肺通氣時(shí)間、輸液量、輸血量、尿量、出血量、術(shù)中低氧和低血壓；術(shù)后資料：麻醉后監(jiān)護(hù)治療室(PACU)滯留時(shí)間；簡(jiǎn)易智力量表(MMSE)評(píng)分，包括時(shí)間和地點(diǎn)定向力、注意力和計(jì)算力、即刻與短時(shí)聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)記憶、語(yǔ)言(復(fù)述、命名、理解指令)、結(jié)構(gòu)模仿等項(xiàng)目，總分30分。

1.3認(rèn)知功能障礙的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)患者受教育水平不同，得分文盲≤17分，小學(xué)≤20分，中學(xué)及以上≤24分者認(rèn)為有認(rèn)知功能障礙；分別在術(shù)前1 d和術(shù)后第5天進(jìn)行MMSE評(píng)分，如下降≥2分則認(rèn)為患者有POCD。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)及多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般情況比較 與非POCD組比較，POCD組年齡、收縮壓均值、飲酒史所占比例、合并糖尿病所占比例、手術(shù)時(shí)間≥180 min明顯增高，教育年限相對(duì)較低(P<0.05)；其余要素兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 POCD組和非POCD組一般資料比較(n)

2.2發(fā)生POCD的影響因素分析 賦值情況POCD(Y)否=0，是=1；年齡(歲)(X1)60～69歲=1，70～79歲=2，≥80歲=3；性別(X2)男=1，女=2；身高(X3)實(shí)際測(cè)值；體重(X4)實(shí)際測(cè)值；教育年限(X5)實(shí)際值；ASA分級(jí)(X6)Ⅱ級(jí)=1，Ⅲ級(jí)=2；吸煙史(X7)是=1，否=2；飲酒史(X8)是=1，否=2；術(shù)前MMSE(X9)實(shí)際測(cè)值；高血壓病史(X10)無(wú)=0，有=1；糖尿病史(X11)無(wú)=0，有=1；手術(shù)時(shí)間(X12)≥180 min=1，<180 min=2；單肺通氣時(shí)間(X13)≥150 min=1，<150 min=2；PACU時(shí)間(X14)≥120 min=1，<120 min=2。經(jīng)Logistic多因素分析可知，手術(shù)時(shí)間、年齡、教育年限、高血壓史是POCD發(fā)生的重要影響因素，年齡越大、手術(shù)時(shí)間超過(guò)180 min、教育年限越低、有高血壓史是POCD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 發(fā)生POCD影響因素的Logisitic回歸分析

3 討 論

POCD是指手術(shù)麻醉后出現(xiàn)定向、思維、記憶、注意力、自知力等認(rèn)知能力的改變〔2〕，不同類型手術(shù)的POCD發(fā)病率差異很大，其中心臟手術(shù)最高，在POCD患者中，若術(shù)后3個(gè)月仍存在POCD，那么這些患者在術(shù)后一年內(nèi)的死亡率較沒(méi)有發(fā)生POCD的患者明顯增高〔3，4〕，另有研究表明70歲以上的患者POCD的發(fā)生率明顯高于60～69歲的患者〔5〕。本文POCD組平均年齡高于非POCD組，平均教育年限低于非POCD組，與以上研究一致。另外，本研究還得出收縮壓均值、手術(shù)時(shí)間、飲酒史所占比例、合并糖尿病所占比例高于非POCD組，關(guān)于手術(shù)時(shí)間，雖然所有入選者均為胸腔鏡肺部手術(shù)，但是每位患者的手術(shù)難易程度及具體手術(shù)操作仍不同，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)往往意味著手術(shù)過(guò)程更加復(fù)雜或者手術(shù)創(chuàng)傷更大，這種情況下更容易發(fā)生認(rèn)知障礙；而針對(duì)有高血壓史，陳政文等〔6〕研究表明術(shù)前合并高血壓是POCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，究其原因可能與長(zhǎng)期的高血壓會(huì)引起腦內(nèi)血管痙攣，腦組織缺血乃至壞死、萎縮、白質(zhì)疏松相關(guān)，而且高血壓患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)易出現(xiàn)較大波動(dòng)，在手術(shù)的傷害性刺激作用下及麻醉藥物等影響下，可能加速認(rèn)知功能的喪失〔7〕。由于開(kāi)展胸腔鏡手術(shù)需要進(jìn)行麻醉，麻醉后有可能導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌代謝紊亂，認(rèn)知功能障礙是麻醉術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一〔8，9〕。有關(guān)研究表明，糖尿病、高血壓、感官缺陷和麻醉時(shí)間與早期認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)，是其主要危險(xiǎn)因素〔10〕。糖尿病患者本身就具有代謝紊亂的特點(diǎn)，在低血壓及創(chuàng)傷性手術(shù)的影響下，體內(nèi)的水電解質(zhì)極易發(fā)生紊亂，其中樞神經(jīng)也會(huì)受到損害，進(jìn)而加大了早期POCD的發(fā)生〔11〕，因此糖尿病患者出現(xiàn)POCD的可能性更大。但本文未能得出有糖尿病史是影響老年患者胸腔鏡POCD的重要因素，其原因有待進(jìn)一步探討。

本文認(rèn)為高齡、教育水平低是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ISPOCD研究認(rèn)為受教育水平低的老年患者更有可能發(fā)生POCD〔12，13〕，這可能與受教育程度越高能增加新大腦皮質(zhì)突觸的密度，從而加強(qiáng)神經(jīng)元與神經(jīng)元之間的聯(lián)系性，提高認(rèn)知功能障礙的耐受程度有關(guān)〔14〕。張國(guó)強(qiáng)等〔15〕研究亦認(rèn)為，高齡患者身體功能降低，對(duì)手術(shù)耐受性下降，因此更容易出現(xiàn)POCD；低學(xué)歷的患者由于對(duì)手術(shù)過(guò)程難以理解，由此容易導(dǎo)致患者恐懼心理，影響患者術(shù)后恢復(fù)，導(dǎo)致POCD發(fā)生；而對(duì)于手術(shù)時(shí)間方面，通常對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)也意味著麻醉時(shí)間也會(huì)相應(yīng)地延長(zhǎng)，所應(yīng)用的麻醉藥物也會(huì)增多，本研究中均使用七氟烷、丙泊酚靜吸復(fù)合麻醉，目前認(rèn)為兩種麻醉藥物對(duì)認(rèn)知功能有一定的影響，其機(jī)制可能與作用于中樞神經(jīng)受體和遞質(zhì)系統(tǒng)，加速部分神經(jīng)細(xì)胞凋亡、改變神經(jīng)細(xì)胞蛋白質(zhì)表達(dá)、對(duì)已存在和新形成空間記憶功能的損壞作用有關(guān)〔16〕。

1Newman MF，Grocott HP，Mathew JP，etal.Report of the substudy assessing the impact of neurocognitive function on quality of life 5 years after cardiac surgery〔J〕.Stroke，2001；32：2874.

2Dodds C，Allison J.Postoperative cognitive deficit in the elderly surgical patient〔J〕.Br J Anaesth，1998；81(3)：449-62.

3Monk TG，Weldon BC，Garvan CW，etal.Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery〔J〕.Anesthesiology，2008；108(1)：18-30.

4Steinmetz J，Christensen KB，Lund T，etal.Long-term consequences of postoperative cognitive dysfunction〔J〕.Anesthesiology，2009；110(3)：548-55.

5Laalou FZ，Carre AC，F(xiàn)orestier C，etal.Pathophysiology of post-operative cognitive dysfunction：current hypotheses〔J〕.J Chir(Paris)，2008；145(4)：323-30.

6陳政文，丁順才，張 玲.全麻老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，2013；33(1)：31-3.

7Investigators OE.Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-controlled Systolic Hypertension in Europe(Syst-Eur)trial〔J〕.Lancet，1998；352：1347.

8Zhang H，Benlabed M，Spapen H.Prostaglandin E1 increases oxygen extraction capabilities in experimental sepsis〔J〕.J Surg Res，2011；57(4)：470-9.

9Pacher R，Globits S，Wutte M.Beneficial hemodynamic effects of prostaglandin E1 Infusion in catecholamine-dependent heart failure：results of a prospective，randomized，controlled study〔J〕.Crit Care Med，2012；22(7)：1084-90.

10韓 杰，李 梅，石 軍.全身麻醉藥物對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的影響〔J〕.臨床合理用藥雜志，2014；7(6)：39-40.

11康雅琴.老年患者髓關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的因素分析〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2015；5(21)：199-202.

12Wang W，Wang Y，Wu H，etal.Postoperative cognitive dysfunction：current developments in mechanism and prevention〔J〕.Int Med J Expe Clin Res，2014；20：1908.

13Moller JT，Cluitmans P，Rasmussen LS，etal.Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly：ISPOCD1 study〔J〕.Lancet，1998；351：857.

14Jacob S，Karl Bang C，Thomas L，etal.Long-term consequences of postoperative cognitive dysfunction〔J〕.Anesthesiology，2009；110：548.

15張國(guó)強(qiáng)，胡四平.老年患者全麻術(shù)后認(rèn)知障礙危險(xiǎn)因素〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2014；34(6)：1651-2.

16羅 丹，喻金政.七氟烷和丙泊酚麻醉對(duì)老年食道癌根治術(shù)后認(rèn)知功能的影響〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2015；30(5)：726-8.

浙江省公益性技術(shù)應(yīng)用研究計(jì)劃項(xiàng)目(No.2015C33213)

周海燕(1961-)，女，碩士，主任醫(yī)師，主要從事認(rèn)知功能障礙機(jī)制研究。

陳亞秋(1982-)，女，碩士，住院醫(yī)師，主要從事認(rèn)知功能障礙機(jī)制研究。

R743

A

1005-9202(2017)20-5102-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.066

〔2017-06-08修回〕

(編輯 曹夢(mèng)園)