曾匯慶 伍煥平 梁葉青

(佛山市順德區(qū)第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 佛山 528305)

老年人群體位性高血壓的變異性

曾匯慶 伍煥平 梁葉青

(佛山市順德區(qū)第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 佛山 528305)

目的評(píng)估個(gè)體體位性高血壓?jiǎn)稳諆?nèi)和連續(xù)周間、相隔1年的變異性。方法2013年6～7月對(duì)廣東省佛山市某街道3所老人院居住者162例進(jìn)行調(diào)查，年齡60～98歲。以站立3 min時(shí)收縮壓(SBP)升高≥20 mmHg和(或)舒張壓(DBP)升高≥10 mmHg判斷為體位性高血壓。第1天測(cè)量4次體位性血壓，第8、15天、1年后分別測(cè)量1次體位性血壓。結(jié)果直立后3 min SBP變化均值為10.0 mmHg，極差101 mmHg，四分位數(shù)間距18 mmHg，標(biāo)準(zhǔn)差為14.5 mmHg，變異系數(shù)(CV)為145.0%。第1天4次測(cè)量符合1次，2次，3次，4次體位性高血壓標(biāo)準(zhǔn)的患者依次有32例，35例，17例，25例。相隔1 w 3次測(cè)量符合1次，2次，3次體位性高血壓標(biāo)準(zhǔn)的患者依次有41例，34例，22例。112例居民1年后復(fù)測(cè)體位性血壓變化，32例(28.6%)存在體位性高血壓，其中12例在1年前第1天測(cè)量達(dá)到體位性高血壓標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)論個(gè)體體位性高血壓變異大，多次測(cè)量對(duì)確定個(gè)體體位性高血壓是必需的。

高血壓；體位性;變異性

血壓變異(BPV)是指一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度，是目前高血壓研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)〔1〕。體位性高血壓或稱直立性高血壓(OHT)是從臥位轉(zhuǎn)為直立位后血壓升高，是一種體位性血壓調(diào)節(jié)異常的表現(xiàn)，反映出交感神經(jīng)活性增加，微血管和心臟重塑，是心血管疾病新的危險(xiǎn)因素〔2～4〕。目前尚無OHT的統(tǒng)一判斷標(biāo)準(zhǔn)，包括未明確是否需多次測(cè)量判斷OHT〔2,5～7〕。本研究通過多次測(cè)量老年人群的直立性血壓變化，分析OHT的變異，探討多次測(cè)量對(duì)個(gè)體OHT判斷的必要性。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年6～7月在廣東省佛山市順德區(qū)容桂街道3所老人院居住的162例老年人，男57例，女105例，年齡60～98〔平均(80.3±8.5)〕歲，≥80歲87例，70～79歲59例，60～69歲16例。高血壓、糖尿病、帕金森病和腦梗死的患病率依次為73.5%、14.2%、9.3%和6.2%。血總膽固醇(TC，5.12±1.34)mmol/L，甘油三酯(TG，1.67±2.13)mmol/L，空腹血糖(FPG，5.71±1.37)mmol/L。服用利尿劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑和β受體阻滯劑的比例依次為3.1%、40.1%、3.1%、11.7%和14.9%。納入標(biāo)準(zhǔn)：能自我表達(dá)不適、自行或攙扶下站立3 min以上。并排除長(zhǎng)期臥床、惡性腫瘤晚期者。本研究為無創(chuàng)性檢查，取得了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2資料收集 ①人口學(xué)特征：記錄研究對(duì)象的身高、體重、所患疾病及近2 w所服藥物。根據(jù)該街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2013年度居民健康普查資料獲取老人院居民血TC、TG、FPG。②血壓和心率測(cè)量：選擇經(jīng)校正的歐姆龍HEM-7051電子血壓計(jì)測(cè)量血壓和心率。由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)一測(cè)量右上肢血壓。被測(cè)量者安靜平臥5 min以上，測(cè)量臥位血壓和心率。站立后測(cè)量3 min血壓及心率。由于既往文獻(xiàn)提示體位性血壓改變與血容量有關(guān)，進(jìn)食對(duì)血容量有影響〔7〕，本研究多次測(cè)量時(shí)間點(diǎn)選擇在第1天早餐前(5∶30～7∶30)、午餐前(10∶30～11∶30)、午餐后(12∶00～13∶00)、晚餐前(16∶00～17∶00)，1 w后(第8天)午餐前和2 w后(第15天)午餐前。2014年6月隨訪復(fù)測(cè)午餐前臥立位血壓變化。

1.3OHT的判斷標(biāo)準(zhǔn) 參考相關(guān)文獻(xiàn)〔8，9〕，以站立3 min時(shí)收縮壓(SBP)升高≥20 mmHg和(或)舒張壓(DBP)升高≥10 mmHg判斷為OHT〔8,9〕。

1.4觀察指標(biāo) ①分析2013年連續(xù)3 w共6次測(cè)量體位性血壓改變的均值、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、極差、四分位數(shù)間距。符合不同次數(shù)OHT標(biāo)準(zhǔn)的百分率。②第1天午餐前OHT患者在其他時(shí)間再出現(xiàn)OHT的比例。③持續(xù)性O(shè)HT患者的臨床特征：根據(jù)同日4次和后續(xù)2 w共6次測(cè)量結(jié)果，以符合OHT標(biāo)準(zhǔn)≥3次判斷為OHT，將研究對(duì)象分為非OHT組，間歇性O(shè)HT組(體位性高血壓次數(shù)1～2次)和OHT高血壓組，分析其臨床特點(diǎn)。④相隔1年2次午餐前OHT檢出率的差別。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1臥位血壓的變化 第1天4次測(cè)量臥位SBP，分別為(152±23.2) mmHg，(140.1±20.9) mmHg，(132.4±19.4) mmHg，(145±22.9) mmHg，以早餐前最高，午餐后最低，差異顯著(P<0.01)。第1、8、15天午餐前測(cè)量臥位SBP，分別為(140.1±20.9) mmHg，(141.7±21.8) mmHg，(139.5±19.6) mmHg，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.357)。同日4次臥位DBP，分別為(74.5±10.5) mmHg，(70.6±10.5) mmHg，(65.6±10.2) mmHg，(72.4±12.7) mmHg，差異顯著(P<0.01)。第1、8、15天午餐前臥位DBP，分別為(70.6±10.5) mmHg，(69.9±10.7) mmHg，(69.7±9.8) mmHg，差異不顯著(P=0.409)。

2.2連續(xù)3 w內(nèi)個(gè)體OHT的變異 綜合2013年單日內(nèi)和連續(xù)3 w間共6次測(cè)量結(jié)果，根據(jù)SBP升高≥20 mmHg判斷OHT的比例較根據(jù)舒張壓升高≥10 mmHg判斷OHT的比例低(23.1%vs 29.3%,P<0.01)。第1天早餐前、午餐前、午餐后、晚餐前OHT的檢出率依次為38.9%，34.0%，43.2%，40.1%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.178)。第1、8、15天午餐前OHT的檢出率依次為34.0%，37.0%，37.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.734)。同日4次測(cè)量符合1次，2次，3次，4次OHT標(biāo)準(zhǔn)的患者依次有32例，35例，17例，25例。相隔1 w 3次午餐前測(cè)量符合1次，2次，3次OHT標(biāo)準(zhǔn)的患者依次有41例，34例，22例。第1天午餐前55例OHT患者，在同日早餐前、午餐后、晚餐前及第8天午餐前、第15天午餐前依次有33例，38例，41例，41例，30例再出現(xiàn)OHT。第1天午餐前不存在OHT 107例居民，在其他5次測(cè)量中，依次有30例，32例，48例，48例，30例達(dá)到OHT標(biāo)準(zhǔn)。

2.3OHT的臨床特征 見表1。非OHT組、間歇性O(shè)HT組及持續(xù)性O(shè)HT組在性別構(gòu)成、年齡、高血壓患病率、糖尿病患病率、SBP、心率、BMI、應(yīng)用降壓藥物比例等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。持續(xù)性O(shè)HT患者臥位DBP較低，體位性低血壓檢出率較低。

2.4相隔1年個(gè)體OHT變異 相隔1年隨訪，162例老人院居民，9例死亡，9例離開老人院，10例不能站立3 min以上，22例拒絕復(fù)測(cè)，共112例1年后復(fù)測(cè)午餐前體位性血壓變化。其中，2013年6月第1天午餐前33例存在OHT，2014年6月32例存在OHT，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.883)。僅12例在間隔1年2次測(cè)量均達(dá)到OHT標(biāo)準(zhǔn)。隨訪1年期間死亡的9例居民在2013年6次測(cè)量中，共檢出25次OHT，9次體位性低血壓。

表1 持續(xù)性O(shè)HT患者的臨床特征

3 討 論

OHT增加腦梗死、外周血管病、左心室肥厚等風(fēng)險(xiǎn)；OHT可繼發(fā)或并存于多種疾病〔2～6〕。統(tǒng)一OHT的定義，包括是否需多次測(cè)量，對(duì)確定個(gè)體是否存在OHT尤顯重要。

人體由臥位轉(zhuǎn)為直立位后，約700 ml血液由于重力作用淤滯在下肢、內(nèi)臟靜脈血管床，導(dǎo)致回心血量減少，頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓的壓力反射感受器可感受到回心血量減少造成的血管壓力下降，因此，增加發(fā)放沖動(dòng)，將此信號(hào)傳入延髓的孤束核，使交感神經(jīng)激活，輸出信號(hào)增加小動(dòng)脈收縮，從而維持血壓的穩(wěn)定。OHT的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，可能與以下幾方面機(jī)制有關(guān)：①交感神經(jīng)，尤其α交感神經(jīng)過度激活。②體位改變誘發(fā)體內(nèi)神經(jīng)體液因子變化，如去甲腎上腺素、加壓素水平升高，導(dǎo)致血壓上升〔10～13〕。雖然早在1922年Schneider 和Truesdell首次提出了OHT的概念，但由于長(zhǎng)期重視不夠，尚無統(tǒng)一的定義和判斷標(biāo)準(zhǔn)。不同的判斷標(biāo)準(zhǔn)包括直立后SBP升高≥20 mmHg，>10 mmHg，>5 mmHg，和(或)SBP升高≥10 mmHg,有的僅以SBP變化為標(biāo)準(zhǔn)，不考慮DBP變化；有的以血壓變化的絕對(duì)值為標(biāo)準(zhǔn)：平臥位血壓正常，直立后SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg〔2,5,6〕。本研究參考國(guó)內(nèi)相關(guān)的研究，以直立后3 min SBP升高≥20 mmHg和(或)DBP升高≥10 mmHg判斷為OHT〔8,9〕。本研究發(fā)現(xiàn)，OHT的檢出變異大。各種因素的變化及調(diào)節(jié)失衡是OHT變異的可能原因〔11〕。既往研究提示進(jìn)食，尤其大量進(jìn)食、甜食或飲酒可以增加體位性低血壓的發(fā)生〔7〕。本研究設(shè)計(jì)研究方案時(shí)推測(cè)進(jìn)食午餐也可能對(duì)OHT的檢出率有影響。但結(jié)果為陰性，可能與老人院居民進(jìn)食無上述特點(diǎn)、體位性血壓變化涉及各種因素的相互調(diào)節(jié)有關(guān)。持續(xù)性O(shè)HT患者臥位DBP較低，可能反映了該組人群動(dòng)脈僵硬度大。體位性低血壓和OHT可以并存，從側(cè)面也說明了個(gè)體體位性血壓調(diào)節(jié)的不穩(wěn)定性和變異。Robertson〔11〕指出，OHT涉及的疾病譜廣，變化程度大。如在壓力反射衰竭時(shí)，可升高50 mmHg以上，也可以是偶然發(fā)現(xiàn)的體征。臨床上，OHT是難以預(yù)測(cè)的。經(jīng)重復(fù)測(cè)量，體位性血壓變化可趨于0，有時(shí)卻是持續(xù)、顯著的升高。

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曾匯慶(1977-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事高血壓、冠心病研究。

R544.1

A

1005-9202(2017)20-5052-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.044

〔2016-07-15修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)