吳巧云 梁海棠 朱志玲 李范強(qiáng)

(中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院心內(nèi)科心電生理&監(jiān)護(hù)病區(qū)心電圖室,廣東 珠海 519000)

1 中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院康復(fù)科

2 中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院心內(nèi)科

P波離散度及心率變異指數(shù)與陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系

吳巧云 梁海棠1朱志玲2李范強(qiáng)1

(中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院心內(nèi)科心電生理&監(jiān)護(hù)病區(qū)心電圖室,廣東 珠海 519000)

目的探討P波及心率變異指標(biāo)與陣發(fā)性房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性。方法因陣發(fā)性房顫住院患者32例，進(jìn)行環(huán)肺靜脈線性消融術(shù)治療，并依據(jù)術(shù)后14 d內(nèi)患者是否房顫復(fù)發(fā)將患者分為房顫早期復(fù)發(fā)組(15例)和未復(fù)發(fā)組(17例)，依據(jù)3個(gè)月后是否出現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)將患者分為房顫晚期復(fù)發(fā)組(10例)及未復(fù)發(fā)組(22例)。對(duì)各組患者P波改變、平均心率(MeanHR)律及心率變異(HRV)等指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果32例患者均達(dá)肺靜脈電隔離，早期心律失常再發(fā)率為46.87%(15例)，12例為房顫。心律失常發(fā)作于末期的比例為10例，9例為心房纖顫，1例為心房撲動(dòng)。術(shù)前及術(shù)后最大P波時(shí)限(Pmax)與P波離散度(Pd)相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與未復(fù)發(fā)組相比，術(shù)前和術(shù)后復(fù)發(fā)組Pmax及Pd較高(P<0.05)。與術(shù)前相比，術(shù)后復(fù)發(fā)組Pmax較低(P<0.05)，不存在復(fù)發(fā)組術(shù)后Pmax、Pd和復(fù)發(fā)組Pd較術(shù)前降低趨勢(shì)。HRV指標(biāo)中，與復(fù)發(fā)組相比，未復(fù)發(fā)組早期MeanHR、HRV指標(biāo)較低，低頻功率/高頻功率(LF/HF)較高(P<0.05)；與復(fù)發(fā)組相比，晚期未復(fù)發(fā)組反映迷走神經(jīng)的指標(biāo)較低，LF/HF較高(P<0.05)。結(jié)論陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)治療后，迷走神經(jīng)可作為術(shù)后房顫再發(fā)作的檢測(cè)指標(biāo)。

陣發(fā)性房顫；射頻消融術(shù)；最大P波時(shí)限；P波離散度；復(fù)發(fā)；心率變異性

心房顫動(dòng)是由于血流動(dòng)力學(xué)障礙、血栓發(fā)生率增高等導(dǎo)致危及人體健康的嚴(yán)重疾病，是導(dǎo)致缺血性腦卒中一個(gè)關(guān)鍵緣由〔1〕。房顫的臨床治療以房顫心室率、血栓的預(yù)防及竇性心律維持平穩(wěn)狀態(tài)為主，臨床以房顫復(fù)律法最為常見，包括藥物復(fù)律及非藥物復(fù)律，其中藥物復(fù)律臨床效果不佳、預(yù)后效果差，患者治療后常出現(xiàn)心律失常，臨床存活率較低。非藥物診療中房顫的射頻消融診治手法尤為突出?，F(xiàn)代研究顯示，經(jīng)房顫射頻消融診治的患者中痊愈率約占95%，遠(yuǎn)期痊愈率超過80%。研究發(fā)現(xiàn)了可以估測(cè)陣發(fā)性房顫發(fā)生的重要檢測(cè)指標(biāo)是體表心電圖，當(dāng)體表心電圖產(chǎn)生最大P波時(shí)限(Pmax)及P波離散度(Pd)時(shí)，預(yù)示患者存在陣發(fā)性房顫〔2〕。此外，臨床估測(cè)自主神經(jīng)作用的關(guān)鍵因素是心率變異性(HRV)。本文旨在探討P波的改變和心率變異與陣發(fā)性房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2012年9月至2015年10月中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院收治的陣發(fā)性房顫患者32例，男15例，女17例，年齡18～78〔平均(53.98±6.94)〕歲，平均左房?jī)?nèi)徑大小(37.38±4.64)mm，平均Pmax(112.01±20.01)ms，平均Pd(54.94±17.65)ms，19例患有器質(zhì)性心臟病，13例患有高血壓，4例患冠心病，3例患肥厚性心肌病，2人患房間隔缺損?；颊呔邢谑中g(shù)，取得成功。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者擁有以前詳細(xì)的心電圖和 Holetr 記錄，曾發(fā)生過房顫，持續(xù)時(shí)間≤7 d，機(jī)體能夠自行轉(zhuǎn)變成竇性心律或完全消失；②患者產(chǎn)生胸悶、眩暈、心悸等臨床表現(xiàn)；③患者不愿意接受藥物治療，或出現(xiàn)對(duì)抗心律失常藥物不吸收，無法得到有效治療；④患者年齡<80歲，均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期婦女或哺乳期婦女，甲狀腺功能亢進(jìn)造成的房顫，陳舊性心肌梗死性房顫，心臟瓣膜引起的房顫，急性冠脈綜合征；②嚴(yán)重的肝、腎功能衰竭或障礙，近幾個(gè)月服用抗生素治療或進(jìn)行過外科手術(shù)；③急慢性感染，合并惡性腫瘤，癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法〔3〕患者行局部麻醉，對(duì)右側(cè)股靜脈及頸內(nèi)靜脈進(jìn)行穿刺，經(jīng)頸內(nèi)靜脈將電極置入冠狀靜脈竇內(nèi)，Swarts鞘管經(jīng)股靜脈進(jìn)入房間隔進(jìn)行穿刺，導(dǎo)管絲于穿刺成功后送至左房。此外，于每個(gè)肺靜脈口放置Lasso環(huán)狀電極以測(cè)量肺靜脈電位。采用Carto系統(tǒng)對(duì)左房的三維圖形進(jìn)行構(gòu)造，進(jìn)行肺靜脈口的標(biāo)測(cè)，同時(shí)結(jié)合CT的左房三維圖，使肺靜脈消融，在肺靜脈內(nèi)標(biāo)使用Lasso環(huán)狀電極，至肺靜脈內(nèi)部電位消失。

1.2.2消融終點(diǎn) Lasso導(dǎo)管與肺靜脈的大小相似，可使用其進(jìn)行肺靜脈電隔離，以Swartz鞘為通路，至每個(gè)肺靜脈內(nèi)時(shí)，記錄消融后的肺靜脈電位〔4〕，無法到達(dá)的區(qū)域可用消融大頭替代標(biāo)測(cè)。肺靜脈電隔離的證據(jù)在500 ms S1時(shí)，使用Lasso電極刺激冠狀靜脈竇電位時(shí)，可導(dǎo)致在肺靜脈開口處，消融大頭電位低于0.1 mV，從而造成肺靜脈電位向心房傳導(dǎo)障礙?？筛鶕?jù)實(shí)際手術(shù)情況采取雙向阻滯，以三尖瓣峽部為消融終點(diǎn)，以冠狀竇口到達(dá)右房游離壁的時(shí)間>100 ms為測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)。若在手術(shù)過程中，患者心律表現(xiàn)為房顫，表明其在消融終點(diǎn)后，房顫無改變，此時(shí)給予患者咪唑安定1～5 mg，同步進(jìn)行直流電轉(zhuǎn)150～200 J。依據(jù)患者術(shù)后14 d是否出現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)，將患者分為房顫早期復(fù)發(fā)組(15例)及未復(fù)發(fā)組(17例)，依據(jù)3個(gè)月后是否出現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)，將患者分為房顫晚期復(fù)發(fā)組(10例)及未復(fù)發(fā)組(22例)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1Pmax及Pd的測(cè)量 于射頻消融術(shù)前1 d及后1 d，體表行心電圖檢查：安靜狀態(tài)下，患者于仰臥位，心動(dòng)周期采8～10個(gè)，12導(dǎo)聯(lián)同步進(jìn)行記錄。采用直尺等測(cè)量工具，手工測(cè)量P波，導(dǎo)聯(lián)數(shù)每次均>8個(gè)，對(duì)3～5個(gè)P 波時(shí)限進(jìn)行不間斷測(cè)量，重復(fù)2～3次取平均值〔5〕。取P波起點(diǎn)與等電位交結(jié)處作為P波的測(cè)量點(diǎn)(A線)，P波終點(diǎn)與等電位線交點(diǎn)為測(cè)量終點(diǎn)，獲得Pmax(B線)及最小P 波時(shí)限(C線)。Pmax為A到B的距離，Pmin為A到C的距離，Pd為C到B的距離。

1.3.2HRV指標(biāo) 心電圖系統(tǒng)采用Holter監(jiān)測(cè)，采用12導(dǎo)聯(lián)同步。記錄Holter結(jié)果，為手術(shù)前后2～3 d，對(duì)平均心率(Mean HR)等進(jìn)行詳細(xì)記錄〔6〕。R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)，平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)，相鄰R-R間期差均方根(rMSSD)，差值>50 mm的 NN 間期的百分?jǐn)?shù)(PNN50)。頻域指標(biāo)包括高頻功率(HF)及低頻功率(LF)，反應(yīng)迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)的平衡狀態(tài)的LF/HF屬于領(lǐng)域指標(biāo)〔7〕。

1.3.3術(shù)后隨訪 患者入院后，對(duì)其基本資料進(jìn)行詳細(xì)記錄。術(shù)后給予胺碘酮及華法林口服，連續(xù)用藥3個(gè)月，于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)、3～18個(gè)月，進(jìn)行電話訪問或來醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查的項(xiàng)目主要包括心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖及手術(shù)后機(jī)體恢復(fù)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行方差分析、Fisher確切概率法。

2 結(jié) 果

2.1陣發(fā)性心房纖顫射頻消融術(shù)后患者復(fù)發(fā)的重要因素

2.1.1成功率及復(fù)發(fā)率 術(shù)后隨訪14 d，15例患者(46.87%)出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)房性心律失常，其中12例為心房纖顫。晚期共有9例心房纖顫復(fù)發(fā)，心房撲動(dòng)僅有1例。

2.1.2復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組資料分析 兩組年齡、左房直徑、Pd無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；Pmax差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，屬于晚期復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素。見表1。

表1 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組資料的分析結(jié)果

與無復(fù)發(fā)組比較：1)P<0.05

2.1.3射頻消融術(shù)后的預(yù)測(cè)因素 在房顫早期復(fù)發(fā)時(shí)，其預(yù)測(cè)因素是Pmax，具有獨(dú)立性。而在房顫晚期復(fù)發(fā)時(shí)，Pmax與Pd有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，屬于晚期復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素，具有獨(dú)立性。見表2。

2.2Pmax、Pd值與房顫復(fù)發(fā)率的關(guān)系 早期復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組Pd無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后早期復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值，晚期復(fù)發(fā)Pmax與Pd相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3術(shù)后無復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組MeanHR及HRV比較 射頻消融術(shù)后與術(shù)前MeanHR及HRV總體相比，MeanHR無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性(P>0.05)；與復(fù)發(fā)組相比，無復(fù)發(fā)組SDNN、PNN50、LF/HF較高，SDNN無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，PNN50、LF/HF有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；SDANN、rMSSD、PNN50、LF、HF較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.4復(fù)發(fā)組術(shù)后與術(shù)前 MeanHR及HRV比較 與術(shù)前比較，復(fù)發(fā)組術(shù)后MeanHR增高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50、LF、HF和LF/HF均顯著降低，(P<0.05)。無復(fù)發(fā)組術(shù)后與術(shù)前比較，除MeanHR 及 LF/HF無顯著差異(P>0.05)，其余HRV指標(biāo)：SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50、LF、HF均顯著降低(P<0.05)。見表5。

2.5術(shù)前及術(shù)后心電圖指標(biāo)比較 Pmax、Pd相比無顯著差異(P=0.532，0.822)。

表2 術(shù)后房顫復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)指標(biāo)多因素分析〔n(%)〕

表3 Pmax、Pd 值對(duì)陣發(fā)性房顫射頻消融后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值比較(%)

表4 射頻消融術(shù)后無復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組 MeanHR及HRV比較

表5 復(fù)發(fā)組術(shù)后與術(shù)前 MeanHR 及 HRV 比較

3 討 論

對(duì)國內(nèi)13個(gè)省份進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)〔8〕，我國房顫發(fā)病率約0.77%，隨年齡升高呈逐年增高趨勢(shì)。房顫改變心臟搏動(dòng)規(guī)律，影響人體血流動(dòng)力學(xué)，促使心臟大量充血，心肌功能衰竭，供血不足，誘發(fā)腦供血不足，繼而由心動(dòng)過速導(dǎo)致心肌病、腦梗死等危重疾病，增加本病臨床死亡率。房顫的常規(guī)治療以藥物為主，但僅為暫時(shí)性緩解，同時(shí)治療心律失常的藥物具有極強(qiáng)的副作用，對(duì)心臟具有損害作用〔9〕。內(nèi)科射頻消融術(shù)是一種痛苦少，創(chuàng)傷小的房顫治療手段。Pappone等〔10〕研究顯示射頻消融術(shù)對(duì)于房顫患者具有高效的根治性，增高了房顫患者的治愈率。心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)(AIVS)于陳發(fā)性房顫過程中起關(guān)鍵作用〔11〕。ANS可以調(diào)節(jié)心房的不應(yīng)期、傳導(dǎo)等特性，進(jìn)而促發(fā)房顫，若發(fā)生房顫，ANS也被激活。(AIVS)試驗(yàn)結(jié)果表明，交感神經(jīng)核副交感神經(jīng)遞質(zhì)同時(shí)作用與肺靜脈快速地放點(diǎn)密不可分〔12〕。本研究證實(shí)房顫末期再發(fā)作出現(xiàn)率與迷走神經(jīng)呈正比，迷走神經(jīng)張力的減弱，能夠顯著抑制陣發(fā)性房顫患者左房環(huán)肺靜脈消融術(shù)后的早期復(fù)發(fā)和房顫患者的晚期復(fù)發(fā)率。

P波顯示心房除極電位變化。若因病理因素致使心房除極及復(fù)級(jí)變緩，出現(xiàn)電活動(dòng)傳導(dǎo)異常、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯，Pd增大等癥狀，而在心電圖機(jī)上可以觀察到異常P波。Pd代表房?jī)?nèi)各部位出現(xiàn)的非均質(zhì)性電活動(dòng)，AF代表折返電波，是期前收縮的標(biāo)志〔13〕。房顫患者的心房結(jié)構(gòu)與生理功能異常，將會(huì)進(jìn)一步促使房室傳導(dǎo)阻滯和不應(yīng)期的縮短與離散加重，導(dǎo)致P波的異常，因此P波觀察是臨床上推測(cè)房顫患者復(fù)發(fā)情況一個(gè)重要的參考〔14〕，可作為藥物療效的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。本研究證實(shí)Pmax與Pd均可作為房顫射頻消融術(shù)后患者復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。

1李憲倫，焦 媛.心房纖顫的研究現(xiàn)狀和進(jìn)展〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué)，2007；10(6)：434-6.

2沈鈞樂，史若飛，王渝佩，等.體表心電圖Pmax Pd對(duì)陣發(fā)性房顫的預(yù)測(cè)價(jià)值〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2004；33(12)：1817-8.

3Wazni DM，Marrouche NF,Martih DO，etal.Radiofrequency ablation VS antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation：a randomized trial〔J〕.JAMA，2005；293(21)：2634-40.

4Haissaguerre M,Jai P,Shah DC,etal.Electrophysiological end point for catheter ablation of atrial fibrillation initiated from multiple pulmonary venous foci.〔J〕.Circulation，2000；101(12)：1409-17.

5Oral H,Morady F.Ablation of atrial fibrillation〔J〕.J Cardiovasc Electrophysiol，2004；15(1)：112-3.

6Khaykin Y,Marrouche N F，Walid S，etal.Pulmonary vein antrum isolation for treatment of atrial fibrillation in patients with valvular heart disease or prior open heart surgery〔J〕.Heart Rhythm，2004；1(1)：33-9.

7Ouyang F,Bansch D,Ernst S，etal.Complete isolation of left atrium surrounding the pulmonary veins：new insights from the double-Lasso technique in paroxysmal atrial fibrillation.〔J〕.Circulation，2004；110(15)：2090-6.

8陶惠偉，劉少穩(wěn)，林佳雄，等.體表心電圖指標(biāo)與陣發(fā)性房顫經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系〔J〕.上海醫(yī)學(xué)，2007；30(S1)：102-3.

9洛 菲.靜脈應(yīng)用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)非心臟手術(shù)后陣發(fā)性心房顫動(dòng)的療效觀察〔J〕.山西醫(yī)藥雜志，2012；41(7)：683-4.

10Pappone C,Santinelli V.The Who，What，Why，and how-to guide for circumferential pulmonary vein ablation〔J〕.J Cardiovasc Electrophysiol，2004；15(10)：1226-30.

11王學(xué)耕，鄭一昕，趙婷婷.P波振幅Ⅱ<Ⅰ臨床意義的初步探討〔J〕.臨床心電學(xué)雜志，2014；23(4)：278-9.

12董佳霖，劉 旭，王新華，等.持續(xù)性心房顫動(dòng)環(huán)肺靜脈消融術(shù)后隨訪及復(fù)發(fā)因素〔J〕.中國心臟起搏與心電生理雜志，2008；22(3)：219-21.

13Lin WS，Tai CT，Hsieh MH，etal.Catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation initiated by non-pulmonary vein ectopy〔J〕.Circulation，2003；107(25)：3176-83.

14溫旭濤，譚海斌，楊希立，等.射頻消融治療45例預(yù)激綜合征伴陣發(fā)性心房顫動(dòng)的臨床分析〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2013；42(14)：1639-42.

李范強(qiáng)(1980-)，男，主管技師，主要從事康復(fù)評(píng)定、心血管康復(fù)研究。

吳巧云(1981-),女，主管技師，主要從事心電技術(shù)研究。

R54

A

1005-9202(2017)20-5046-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.041

〔2017-03-19修回〕

(編輯 郭 菁)