安佰富 張廣成 張雪蓮 劉和平

(吉林省人民醫(yī)院心內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

高血栓負(fù)荷的急性心肌梗死患者開通罪犯血管后延遲支架置入的臨床效果

安佰富 張廣成 張雪蓮 劉和平

(吉林省人民醫(yī)院心內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

目的探討高血栓負(fù)荷的急性心肌梗死(AMI)患者在開通罪犯血管后延遲支架置入的臨床效果。方法回顧性分析該院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的AMI患者，選擇高血栓負(fù)荷病變患者86例，即時(shí)支架組(34例)經(jīng)PCI和(或)血栓抽吸開通罪犯血管后，立即置入支架。延遲置入支架組(52例)未立即置入支架，7～14 d復(fù)查冠脈造影，根據(jù)病變血管的狹窄情況決定是否置入支架。觀察兩組PCI情況及主要心血管事件(MACE)發(fā)生率。結(jié)果延遲支架組無復(fù)流的發(fā)生率顯著低于即時(shí)支架組(P<0.05)；延遲支架組置入支架者明顯低于即時(shí)支架組(P<0.05)；延遲支架組置入支架的直徑顯著大于即時(shí)支架組(P<0.01)，置入支架的長(zhǎng)度明顯小于即時(shí)支架組(P<0.05)。院內(nèi)和1年的MACE發(fā)生率延遲支架組顯著少于即時(shí)支架組(P<0.05)。結(jié)論高血栓負(fù)荷的AMI患者在開通罪犯血管后，充分抗栓藥物治療，延遲支架置入，可減少無復(fù)流，改善心肌灌注，減少M(fèi)ACE事件，改善預(yù)后；同時(shí)也能降低支架的置入率，更能正確選擇支架的直徑和長(zhǎng)度，優(yōu)化心肌梗死的PCI治療。

血栓；心肌梗死；延遲支架置入

急性心肌梗死(AMI)包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，其罪犯血管多為血栓合并狹窄性病變，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是最有效的治療措施。然而在高血栓負(fù)荷的病變中，直接置入支架可導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管栓塞和無復(fù)流，擴(kuò)大梗死范圍，增加死亡率〔1〕。近些年應(yīng)用血栓抽吸和強(qiáng)化抗栓治療，僅有一半數(shù)量在術(shù)后即可達(dá)到正常的心肌再灌注水平〔2〕。本研究回顧性分析高血栓負(fù)荷的AMI患者在開通罪犯血管后延遲支架置入的臨床效果。

1 對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 回顧性分析吉林省人民醫(yī)院2011年7月至2016年1月行PCI的AMI患者215例，AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)為起病12 h內(nèi)或12～24 h仍有心肌缺血的客觀證據(jù)，持續(xù)性胸痛>30 min，心電圖上相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1 mV，且冠狀動(dòng)脈造影(CAG)證實(shí)AMI。其中血栓積分評(píng)分≥2分的高血栓負(fù)荷病變患者86 例入選研究，按是否急診行支架置入分為，即時(shí)支架組(34例)和延遲置入支架組(52例)。延遲支架組男34例，女18例，平均年齡(61.83±9.92)歲，即時(shí)支架組34例，男24例，女10例，平均年齡(64.41±9.58)歲，兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但延遲支架組初始干預(yù)后血栓積分顯著高于即時(shí)支架組(P<0.001),也正是因?yàn)槌跏几深A(yù)后血栓負(fù)荷仍較重，所以當(dāng)時(shí)術(shù)者選擇延遲置入支架。見表1。

1.2治療方法 所有患者診斷明確后立即口服阿司匹林(300 mg)，波立維(300 mg)或替格瑞洛(180 mg)，術(shù)中足量肝素化，常規(guī)經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈行冠脈造影，明確靶血管病變，術(shù)中、術(shù)后均常規(guī)給予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體拮抗劑24～48 h。在導(dǎo)絲通過病變后，于梗死相關(guān)部位球囊擴(kuò)張后復(fù)查造影了解血栓負(fù)荷情況及殘余狹窄，對(duì)血栓積分≥3分患者使用抽吸導(dǎo)管行血栓抽吸,沿導(dǎo)絲送至病變處,反復(fù)抽吸3～5次,前向血流恢復(fù)TIMI 3級(jí),血栓積分≤2分后，立即置入支架的為即時(shí)支架組。未立即置入支架，7～14 d復(fù)查冠脈造影，根據(jù)病變血管的狹窄情況決定是否置入支架為延遲支架組。根據(jù)目前中國PCI指南通用標(biāo)準(zhǔn)TIMI血流分級(jí)(TFG)，0級(jí)：梗死相關(guān)冠脈完全閉塞，遠(yuǎn)端無前向的血流，造影劑不能通過；Ⅰ級(jí)：造影劑少量通過閉塞血管處，但遠(yuǎn)端冠脈不顯影；Ⅱ級(jí)：梗死相關(guān)的冠脈可完全顯影，但與正常血管比較血流緩慢；Ⅲ級(jí)：梗死相關(guān)血管可完全顯影且血流正常。血栓積分參考文獻(xiàn)〔3〕的方法評(píng)價(jià)，0分：無血栓；1分： 有模糊的血栓影；2分：有確定的血栓影像，長(zhǎng)度小于血管內(nèi)徑的1/2；3分：有確定的血栓，長(zhǎng)度為1/2～2倍血管內(nèi)徑；4分：有確定的血栓，長(zhǎng)度為>2倍血管內(nèi)徑。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1兩組PCI情況 慢血流和無復(fù)流是指PCI時(shí)心肌梗死血管開通且已解除狹窄，但其遠(yuǎn)端血流明顯減慢(TIMI 2級(jí)，慢血流)或喪失(TIMI 0～1級(jí)，無復(fù)流)；同時(shí)觀察患者是否置入支架，置入支架的平均個(gè)數(shù)及選擇支架的直徑和長(zhǎng)度。

1.3.2兩組院內(nèi)、30 d和1年的主要心血管事件(MACE)發(fā)生情況 MACE包括心絞痛、再次心肌梗死、再次血運(yùn)重建，心力衰竭及心源性死亡。不按人次計(jì)算，按患者發(fā)生例數(shù)計(jì)算。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組PCI情況比較 兩組慢血流的發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但延遲支架組無復(fù)流的發(fā)生率顯著低于即時(shí)支架組(P<0.05)；延遲支架組置入支架者明顯低于即時(shí)支架組(P<0.05)，置入支架個(gè)數(shù)少于即時(shí)支架組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),遲支架組置入支架的直徑延顯著大于即時(shí)支架組(P<0.01)，置入支架的長(zhǎng)度明顯小于即時(shí)支架組(P<0.05)。見表2。

2.2兩組MACE比較 延遲支架組院內(nèi)和1年的MACE發(fā)生率顯著少于即時(shí)支架組(P<0.05)；兩組30 d MACE比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P>0.05)。見表3。

表1 兩組一般資料比較

TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；LAD：左前降支；LCX：左回旋支；RCA：右冠狀動(dòng)脈

表2 兩組PCI情況比較

表3 兩組MACE發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討 論

目前PCI已成為AMI首選的治療方式，但AMI的罪犯血管通常為斑塊破裂、異常激活血小板的黏附和聚集功能、血栓負(fù)荷較重，在行急診PCI時(shí)可誘導(dǎo)和加重冠脈局部炎癥反應(yīng)、誘發(fā)斑塊破裂及內(nèi)皮損傷，易進(jìn)一步促發(fā)急性血栓不斷形成。而此時(shí)置入支架可能會(huì)使這種現(xiàn)象進(jìn)一步增多〔4〕。經(jīng)強(qiáng)化抗栓治療，可部分減少急性血栓的形成，降低慢血流、無復(fù)流的發(fā)生。但有研究認(rèn)為〔5，6〕，高血栓負(fù)荷STEMI患者急診PCI時(shí)慢血流或無復(fù)流發(fā)生率仍高達(dá)30%左右。

本研究AMI初期血小板的激活和縮血管物質(zhì)的增加影響病變血管的直徑，干擾術(shù)者選擇支架的直徑；同時(shí)，在選擇支架長(zhǎng)度方面延遲支架組明顯短于即時(shí)支架組，可能與急診PCI時(shí)血栓負(fù)荷重的原因，病變暴露不清，導(dǎo)致病變估計(jì)過長(zhǎng)。另外，在觀察MACE方面，結(jié)果與近期國內(nèi)文獻(xiàn)〔7〕報(bào)道結(jié)果相似。

本研究結(jié)果提示，高血栓負(fù)荷病變的AMI患者在充分抗栓藥物治療的基礎(chǔ)上，行PCI和(或)血栓抽吸開通血管后，積極采取各種措施降低血栓負(fù)荷，延遲支架置入，可減少無復(fù)流，改善心肌灌注，減少M(fèi)ACE，改善預(yù)后；同時(shí)也能降低支架的置入率，更能正確選擇支架的直徑和長(zhǎng)度，優(yōu)化心肌梗死的PCI治療。

1Henriques JP，Zijlstra F，Ottervanger JP，etal.Incidence and clinical significance of distal embolization during primary angioplasty for acute myocardial infarction〔J〕.Eur Heart J，2002;23(14)：1112-7.

2Vlaar PJ，Svilaas T，van der Horst IC，etal.Cardiac death and reinfarction after 1 year in the Thmmbus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study(TAPAS)：a 1-year follow-up study〔J〕.Lancet，2008;371(9628)：1915-20.

3Burzotta F,Trani C,Romagnoli E,etal.A pilot study with a new rapid-exchange,thrombus-aspirating device in patients with thrombus-containing lesions:the Diver C.E.study〔J〕.Catheter Cardiovase Interv,2006;67(6):887-93.

4Wamholtz A,Ostad MA，Heitzer T，etal.Effect of tirofiban on percutaneous coronary intervention-induced endothelial dysfunction in patients with stable coronary artery disease〔J〕.Am J Cardiol，2005;95(1)：20-3.

5Magro M,Springeling T,van Geuns RJ,etal.Myocardial 'no-reflow' prevention〔J〕.Curr Vasc Pharmacol,2013;11(2):263-77.

6羅新林，劉 強(qiáng)，王麗麗,等.延期支架置入對(duì)高血栓負(fù)荷ST段抬高型心肌梗死預(yù)后的影響〔J〕.中國介入心臟病學(xué)雜志，2014;22(11)：697-701.

劉和平(1957-)，男，博士，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，主要從事冠心病及心律失常介入研究。

安佰富(1977-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事冠心病及心律失常介入研究。

R54

A

1005-9202(2017)20-5031-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.034

〔2017-01-25修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)