陳金龍 黃淑瓊 寧耀貴 余劍華 汪 蕓

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建 廈門 361000)

1 福建省立醫(yī)院干部特診科

左西孟旦與多巴酚丁胺對老年急性失代償性心力衰竭患者心功能和血流動力學(xué)的影響

陳金龍 黃淑瓊 寧耀貴 余劍華 汪 蕓1

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建 廈門 361000)

目的探討左西孟旦與多巴酚丁胺對老年急性失代償性心力衰竭(ADHF)患者心功能和血流動力學(xué)的影響。方法81例ADHF患者采用隨機數(shù)字表法分為左西孟旦組40例和多巴酚丁胺組41例；觀察并比較兩組治療前1 d及治療后1 d的血流動力學(xué)相關(guān)指標；觀察并比較兩組治療3 d后6 min步行距離、24 h尿量、呼吸頻率、心率的變化情況；觀察治療7 d后左室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)變化情況及兩組不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果治療后1 d，兩組血流動力學(xué)指標均較治療前明顯下降(P<0.05)，且左西孟旦組周圍血管阻力(SVR)、肺動脈平均壓(PAMP)、肺毛細血管楔壓(PCWP)均明顯低于多巴酚丁胺組(P<0.05)。治療3 d后，兩組6 min步行距離和24 h尿量都增加，而呼吸頻率、心率都降低(P<0.05)；用藥7 d后，兩組LVEF增高(P<0.05)，而LVEDD無明顯改變(P>0.05)；左西孟旦組6 min步行距離、24 h尿量、呼吸頻率、心率及LVEF較多巴酚丁胺組改善更明顯(P<0.05)；左西孟旦組不良反應(yīng)發(fā)生率略低于多巴酚丁胺組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論與多巴酚丁胺相比，左西孟旦治療老年ADHF患者的臨床效果更好，對患者心功能和血流動力學(xué)的改善效果更為明顯，且安全性更高。

左西孟旦；多巴胺丁酚；急性失代償性心力衰竭

心力衰竭是心臟疾病發(fā)展的終末階段，近來有研究發(fā)現(xiàn)〔1〕，傳統(tǒng)的正性肌力作用藥物雖然能夠暫時緩解患者的癥狀，但可導(dǎo)致細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷及鈣離子濃度增高，甚至增高患者的病死率。左西孟旦是一種可增加鈣蛋白對離子敏感性的新型藥物，可以不增加鈣離子濃度就可改善心臟功能〔2〕。多巴酚丁胺可以興奮β1腎上腺受體，產(chǎn)生正性肌力作用，使心臟的排血量增加，同時減輕心臟后負荷，從而達到治療心力衰竭的作用〔3〕。本研究針對左西孟旦與多巴酚丁胺治療老年急性失代償性心力衰竭(ADHF)患者的療效進行比較。

1 對象與方法

1.1研究對象 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院于2014年8月至2016年4月收治的81例老年ADHF患者。納入標準：①符合紐約心臟病協(xié)會(NYHA)關(guān)于ADHF的診斷標準及心功能NYHA分級為Ⅲ～Ⅳ級〔4〕；②所有患者確診為ADHF，臨床表現(xiàn)為心力衰竭、射血分數(shù)降低并伴有液體超負荷跡象；③年齡≥60歲；④患者及家屬均知情同意，且通過醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：①其他心臟相關(guān)的器質(zhì)性病變、嚴重心律失?；颊撸虎谄渌赡苡绊懺\斷標準的疾病，如肝腎功能不全、甲狀腺疾病等；③3個月內(nèi)參與了其他臨床試驗者。其中男39例，女42例；年齡60～78〔平均(68.77±5.74)〕歲；采用隨機數(shù)字表法分為左西孟旦組(40例)與多巴酚丁胺組(41例)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2方法

表1 兩組患者一般情況比較

1.2.1用藥方法 (1)對患者進行詳細的實驗室檢查、病情回顧和體格檢查，包括心電圖、X線檢查、心臟彩超、血常規(guī)和血生化檢查等。(2)受試者均接受心力衰竭的基礎(chǔ)治療，包括臥床休息、攝入鈉鹽、β受體阻斷劑、利尿劑及血管擴張劑治療。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，左西孟旦組給予左西孟旦(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20100043，規(guī)格：5 ml∶12.5 mg)，靜脈注射，初始注射10 min，在患者耐受的前提下，之后可調(diào)整速度為0.2 μg·kg-1·min-1。多巴酚丁胺組靜脈注射多巴酚丁胺(上海第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H31021904，規(guī)格：2 ml∶20 mg)，首先注射速度控制在2.0 μg·kg-1·min-1，可根據(jù)患者反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整至4.0 μg·kg-1·min-1，兩組療程均為7 d。

1.2.2觀察指標 治療前1 d及治療后1 d對患者進行有創(chuàng)血流動力學(xué)檢測，包括周圍血管阻力(SVR)、肺動脈平均壓(PAMP)、肺毛細血管楔壓(PCWP)和右房壓(RAP)。分別在治療前、治療3 d后，觀察受試者的6 min步行距離、24 h尿量、呼吸頻率、心率的變化情況；超聲心動儀測量治療前和治療7 d后的左室射血分數(shù)(LVEF)和左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。用藥過程中注意觀察呼吸困難癥狀、肺部啰音、消化道癥狀、頸靜脈怒張等體征變化。觀察兩組治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.2.3療效判斷標準〔5〕顯效：癥狀體征改善或NYHA診斷標準改善Ⅱ級以上(包括Ⅱ級)；有效：癥狀緩解或減輕，NYHA診斷標準改善Ⅰ級；無效:癥狀體征沒有得到改善?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組血流動力學(xué)指標比較 兩組血流動力學(xué)指標在治療前1 d無明顯差異(P>0.05)。治療后1 d，兩組各指標均較治療前明顯降低(P<0.05)，且左西孟旦組SVR、PAMP、PCWP均明顯低于多巴酚丁胺組(P<0.05)。見表2。

2.2兩組治療前后各指標比較 兩組治療前各指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3 d后兩組6 min步行距離、24 h 尿量均增加，心率及呼吸頻率均降低(均P<0.05)，且左西孟旦組各指標的改善情況優(yōu)于多巴酚丁胺組(均P<0.05)。見表3。

表2 兩組血流動力學(xué)指標比較

與治療前1 d比較：1)P<0.05；與多巴酚丁胺組比較：2)P<0.05

表3 兩組治療前后各指標比較

與治療前比較：1)P<0.05；下表同

2.3兩組治療前后LVEF和LVEDD比較 兩組治療前LVEF和LVEDD比較無明顯差異(P>0.05)。兩組治療7 d后LVEF值均高于治療前(P<0.05)，而LVEDD值變化均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；左西孟旦組LVEF值高于多巴酚丁胺組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后LVEF和LVEDD比較

2.4兩組用藥后不良反應(yīng)比較 用藥后，左西孟旦組出現(xiàn)3例頭痛、1例心悸，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%(4/40)；多巴酚丁胺組出現(xiàn)2例低血鉀，2例消化道癥狀，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.80%(4/41)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.001，P=0.971)。

3 討 論

目前，ADHF的發(fā)病率和致死率逐年增加〔6〕。多種心臟病都可以引起ADHF，給患者造成了嚴重的經(jīng)濟負擔(dān)。正性肌力藥物，包括了磷酸二酯酶抑制劑、洋地黃類、擬腎上腺素類等，常被用于臨床上治療心力衰竭。正性肌力藥物如多巴酚丁胺等，發(fā)揮作用的機制都是通過增加細胞內(nèi)Ca2+濃度，對于治療ADHF起到一定的療效，但是Ca2+濃度增大也導(dǎo)致了細胞出現(xiàn)不可逆的損傷，也出現(xiàn)了不良反應(yīng)、治療效果欠佳等問題〔7〕。

左西孟旦通過增強肌絲對鈣的敏感性、不增加心肌耗氧量就可以增加心肌的收縮力，其作用機制主要是：(1)在不增加細胞內(nèi)Ca2+濃度的前提下，提高肌鈣蛋白C對Ca2+的敏感性，以增強心肌收縮能力；(2)可以促使細胞內(nèi)鉀離子通道開放，血管舒張、阻力下降，從而改善ADHF癥狀；(3)左西孟旦的代謝產(chǎn)物能夠繼續(xù)發(fā)揮作用，不引起細胞內(nèi)Ca2+濃度的升高，對心肌的舒張功能也沒有影響〔8〕。有研究表明，左西孟旦可以降低ADHF患者白細胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平，并且減少凋亡信號因子Fas/Fas配體，從而發(fā)揮其抗感染和抗心肌細胞凋亡的作用〔9〕。多巴酚丁胺是一種傳統(tǒng)正性肌力藥物，可直接作用于心臟，主要是β1腎上腺受體，通過促進心肌收縮，使心臟的排血量增加，同時降低心室充盈壓，從而達到改善心功能的作用〔10〕。本研究結(jié)果提示左西孟旦對血流動力學(xué)的改善效果優(yōu)于多巴酚丁胺且兩種藥物均對ADHF有療效，但左西孟旦治療ADHF的效果要優(yōu)于多巴酚丁胺的治療效果，這可能與左西孟旦具有降低心臟負荷、擴張血管和增強心肌收縮力的機制有關(guān)，左西孟旦作為一種新型Ca2+增敏劑，增強肌絲對鈣的敏感性、不增加心肌耗氧量就可以增加心肌的收縮力，其代謝產(chǎn)物也可以繼續(xù)發(fā)揮作用。

1孟立平,郭航遠,蔣承建,等.慢性心力衰竭藥物治療研究進展〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué),2015;18(23):2870-2.

2Mushtaq S,Andreini D,Farina S,etal.Levosimendan improves exercise performance in patients with advanced chronic heart failure〔J〕.ESC Heart Failure,2015;2(3):133-41.

3常 城,謝文暉,雷 貝,等.多巴酚丁胺負荷心肌灌注三維重塑對中年冠心病患者的診斷價值〔J〕.中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志,2016;36(1):54-8.

4劉偉華,羅 勤,柳志紅,等.慢性左心衰竭患者與慢性右心衰竭患者運動耐量的差異〔J〕.中國循環(huán)雜志,2014;29(z1):145.

5賈 志,郭 牧,張麗媛,等.左西孟旦與米力農(nóng)治療心力衰竭的療效比較〔J〕.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2014;23(7):740-5.

6楊 敬,華 琦,李 靜,等.急性心力衰竭住院患者的藥物治療分析——多中心現(xiàn)況調(diào)查〔J〕.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015;36(3):410-3.

7Kong LG,Wang CL,Zhao D,etal.Nesiritide therapy is associated with better clinical outcomes than dobutamine therapy in heart failure〔J〕.Am J Ther,2017;24(2):e181.

8Rybka MM,Lobacheva GV.Levosimendan-the first 10 years in clinical practic〔J〕.Anesteziol Reanimatol,2015;60(5):80-4.

9馬 蘭,金振一,金壹伍,等.左西孟旦對急性失代償性心力衰竭患者心率變異性的影響〔J〕.中國循環(huán)雜志,2014;29(3):198-200.

10Schier MF,Raisis AL,Secombe CJ,etal.Effects of dobutamine hydrochloride on cardiovascular function in horses anesthetized with isoflurane with or without acepromazine maleate premedication〔J〕.Am J Vet Res,2016;77(12):1318-24.

福建省自然科學(xué)基金項目(No.2014J01287)

余劍華(1975-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學(xué)研究。

陳金龍(1976-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學(xué)研究。

R54

A

1005-9202(2017)20-5023-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.030

〔2017-02-11修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)