張淑青，王立峰，柳磊，張秀寧

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右美托咪啶對非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)患者圍術(shù)期炎性因子及心肌損傷的影響

張淑青，王立峰，柳磊，張秀寧

064100 唐山市玉田縣中醫(yī)醫(yī)院（張淑青）；064100 唐山，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院（王立峰、柳磊、張秀寧）

在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植手術(shù)（OPCABG）圍術(shù)期給予右美托咪啶，檢測血液炎性因子的變化，并探討對患者心肌的保護作用。選擇 2015 年 5 月 – 2017 年 4 月在本院進行 OPCABG 的冠心病患者 78 例，隨機分為對照組和觀察組，兩組各 39 例。對照組患者輸注等容量 0.9% 氯化鈉注射液，觀察組患者給予鹽酸右美托咪啶。分別于麻醉誘導后（T0）、手術(shù)前（T1）、術(shù)后 2 h（T2）、術(shù)后 24 h（T3）檢測患者血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-8（IL-8），肌鈣蛋白 I（cTnI）和肌酸激酶同工酶 MB（CK-MB）濃度。觀察組患者 T2和 T3時血液 TNF-α、IL-8、cTnI 和 CK-MB 分別為（15.27 ± 3.13）和（20.32 ± 3.46）μg/L、（14.28 ± 2.76）和（18.28 ± 0.76）ng/ml、（2.21 ± 0.58）和（3.17 ±0.87）ng/ml、（11.06 ± 3.22）和（25.26 ± 4.31）ng/ml，均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（< 0.05）。在 OPCABG 圍術(shù)期應用右美托咪啶，可顯著降低炎性因子水平，下調(diào) cTnI 和心肌酶水平，對患者心肌具有顯著的保護作用。

冠狀動脈旁路移植術(shù)，非體外循環(huán)； 右美托咪啶； 肌酸激酶，MB 型； 肌鈣蛋白 I； 白細胞介素 8； 腫瘤壞死因子 α

非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植手術(shù)（OPCABG）作為冠心病的重要手術(shù)治療手段，能有效地緩解患者心絞痛，目前已在心臟臨床外科廣泛應用。手術(shù)過程中，合適的麻醉深度能夠維持心肌氧供、氧耗平衡，為心臟外科手術(shù)創(chuàng)造良好的條件，提高患者對手術(shù)的耐受性。右美托咪啶是一種高選擇性 α2-腎上腺素能受體激動劑，臨床研究證實在麻醉過程中發(fā)揮鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用[1]。本研究通過檢測 OPCABG 圍術(shù)期血液炎性因子的變化，探討右美托咪啶對冠心病手術(shù)患者心肌的保護作用。

1 材料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇 2015 年 5 月 – 2017 年 4 月在本院進行 OPCABG 冠心病患者 78 例，選入標準：均符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級 II 級、III 級，術(shù)前患者左心室射血分數(shù)（LVEF）> 45%；排除病例：傳導阻滯患者、竇性心動過緩者、合并中度以上的瓣膜性心功能不全、右美托咪啶過敏者。入選患者隨機分為對照組和觀察組，各 39 例，對照組男性 21 例，女性 18 例，平均年齡（59.63 ± 7.02）歲（42 ~ 70 歲），ASA 分級 II 級 22 例、III 級 17 例，LVEF 為（51.64 ± 9.33）%，輸注等容量 0.9% 氯化鈉注射液；觀察組男性 20 例，女性 19 例，平均年齡（59.56 ± 7.33）歲（42 ~ 71 歲），ASA 分級 II 級 21 例、III 級 18 例，LVEF 為（51.79 ± 9.08）%，給予鹽酸右美托咪啶進行鎮(zhèn)靜和麻醉。兩組患者基本臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（> 0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者術(shù)前均進行常規(guī)心電圖和指脈搏血氧飽和度監(jiān)測，術(shù)前 0.5 h，給予嗎啡 0.1 mg/kg，東莨菪堿 0.3 ~ 0.6 mg，肌注。開放右上肢靜脈通路，觀察組患者給予鹽酸右美托咪啶，10 min 內(nèi)給予 1.0 μg/kg 初始負荷劑量靜脈注射，然后維持性靜脈滴注 0.4 μg/(kg·h)，至手術(shù)結(jié)束；對照組患者給予等容量的 0.9% 氯化鈉注射液。兩組患者麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖 0.05 ~ 0.1 mg/kg，依托咪酯 0.2 ~ 0.3 mg/kg，維庫溴銨 0.08 ~ 0.1 mg/kg，舒芬太尼 0.5 ~ 1 μg/kg，利多卡因咽喉表麻完全后行氣管插管術(shù)，所有患者均進行OPCABG 術(shù)，術(shù)中采用持續(xù)性維持麻醉[2]。所有患者手術(shù)、麻醉均由同一心外科手術(shù)小組進行。

1.2.2 主要指標 治療過程中監(jiān)測患者動脈壓和心率，兩組患者分別于麻醉誘導后（T0）、手術(shù)前（T1）、術(shù)后 2 h（T2）、術(shù)后 24 h（T3）采集靜脈血 5 ml，檢測患者血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-8（IL-8），肌鈣蛋白 I（cTnI）、肌酸激酶同工酶 MB（CK-MB）。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期炎性因子結(jié)果比較

由表 1 和表 2可見，觀察組患者 T2和 T3時血液 TNF-α 和 IL-8 濃度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（< 0.05）。

2.2 兩組患者圍術(shù)期 cTnI 和 CK-MB 結(jié)果比較

由表 3和表 4可見，觀察組患者 T2和 T3時血液 cTnI 和 CK-MB 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（< 0.05）。

表 1 兩組患者圍術(shù)期 TNF-α 結(jié)果比較（μg/L）

注：▲與對照組比較，< 0.05。

Note:▲Compared with the control group,< 0.05.

表 2 兩組患者圍術(shù)期 IL-8 結(jié)果比較（ng/ml）

注：▲與對照組比較，< 0.05。

Note:▲Compared with the control group,< 0.05.

表 3 兩組患者圍術(shù)期 cTnI 結(jié)果比較（ng/ml）

注：▲與對照組比較，< 0.05。

Note:▲Compared with the control group,< 0.05.

表 4 兩組患者圍術(shù)期 CK-MB 結(jié)果比較（ng/ml）

注：▲與對照組比較，< 0.05。

Note:▲Compared with the control group,< 0.05.

3 討論

OPCABG 術(shù)具有微創(chuàng)性，可縮短手術(shù)時間、減少心肌損傷，有效改善患者預后，是臨床治療冠心病的重要手術(shù)治療方法。在 OPCABG 術(shù)中，需進行氣管插管、鋸胸骨等損傷性操作，可刺激并興奮交感神經(jīng)、使兒茶酚胺水平上升，患者出現(xiàn)心率加快、血壓升高等應激反應，另外冠狀動脈阻斷、吻合、開放均會引起心臟局部缺血與再灌注，并伴有炎性介質(zhì)和氧自由基的釋放，多種因素均可加重圍術(shù)期心肌缺血，甚至心肌梗死的發(fā)生，引發(fā)心肌細胞進一步損傷[3]。

圍術(shù)期麻醉管理不恰當或不適宜可影響心臟的血液供應，加上對手術(shù)及麻醉刺激的不耐受，會導致心臟發(fā)生缺血缺氧性損傷，甚至有可能產(chǎn)生心跳驟停。麻醉管理作為 OPCABG 圍術(shù)期的重要部分，對炎癥反應的降低及對心肌保護作用越來越成為臨床關(guān)注焦點[4]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者 T2和 T3時血液 TNF-α 和 IL-8 濃度均低于對照組（< 0.05），提示在 OPCABG 圍術(shù)期應用右美托咪啶進行麻醉誘導，可顯著降低炎性因子水平。TNF-α 是全身炎癥反應中最早出現(xiàn)的細胞因子，機體內(nèi)多組織多細胞均可分泌。IL-8 又稱嗜中性粒細胞因子，是炎癥性疾病的重要介質(zhì)，血清中的 IL-8 水平可直接反映組織炎癥損傷。右美托咪啶是一種新型的全麻輔助用藥，作為高選擇性的 α 腎上腺素能受體激動劑，能夠高選擇性結(jié)合中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)系統(tǒng)及其他器官組織的腎上腺素能受體 α2AR，在臨床麻醉及其他醫(yī)療中應用越來越廣泛[5-6]。盧子會等[7]研究證實右美托咪啶在手術(shù)過程中具有穩(wěn)定血流動力學，可有效抑制應激反應。右美托咪啶選擇性更強、特異性更高，可以抑制神經(jīng)元的放電，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制交感活動、抗焦慮等藥理作用，能夠減輕患者插管及拔管時的刺激和痛苦，平緩應激反應，減少炎癥因子的產(chǎn)生。右美托咪啶還能夠結(jié)合脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜 α2 受體，抑制疼痛信號傳導及傷害性肽類物質(zhì)的釋放，并啟動膽堿能抗炎通路，下調(diào)炎性因子水平[8]。

cTnI 是一種心肌收縮調(diào)節(jié)蛋白，僅存在于心肌細胞，具有高度的組織特異性，心肌細胞損傷或壞死時，cTnI 大量釋放入血，判斷心肌細胞損傷具有更高的敏感性和特異性。血漿中的 CK-MB 主要來自心肌，是診斷急性心肌梗死最有價值的酶學生化指標[9]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者 T2和 T3時血液 cTnI 和 CK-MB 水平與 TNF-α 和 IL-8 濃度呈現(xiàn)相同趨勢，證實了右美托咪啶對心肌的保護作用。右美托咪啶可減少血液兒茶酚胺釋放，降低心臟負荷和心肌耗氧量，并能夠延長舒張期，增加左室冠脈血流，有效保證心內(nèi)膜灌注，減少心肌乳酸的生成，改善心肌氧供。徐殊等[10]研究認為，應用右美托咪啶靜脈泵入可有效預防寒顫發(fā)生，減少機體耗氧量及乳酸性酸中毒，減輕患者心肺負擔。綜上所述，在 OPCABG 圍術(shù)期應用右美托咪啶進行麻醉誘導，可顯著降低炎性因子水平，下調(diào) cTnI 和心肌酶水平，減輕心肌組織損傷，對患者心肌具有顯著的保護作用。

[1] Almassi GH, Carr BM, Bishawi M, et al. Resident versus attending surgeon graft patency and clinical outcomes in on- versus off-pump coronary artery bypass surgery. J Thorac Cardiovasc Surg, 2015, 150(6):1428-1437.

[2] Zhao HT, Li L, Cai QF, et al. The myocardial protection effect of dexmedetomidine in non-pump coronary artery bypass grafting. Chin J Clinicians, 2014, 42(3):21-23. (in Chinese)

趙海濤, 李亮, 蔡勤芳, 等. 右美托咪啶對非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)中心肌保護的影響. 中國臨床醫(yī)生, 2014, 42(3):21-23.

[3] Luo W, Sun YJ, Liu XY, et al. Effects of different doses of dexmedetomidine on hemodynamics in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting. J Med Postgra, 2016, 29(3):290-294. (in Chinese)

羅偉, 孫瑩杰, 劉曉宇, 等. 不同劑量右美托咪定對非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)中血流動力學的影響. 醫(yī)學研究生學報, 2016, 29(3):290-294.

[4] Hu XY, Xu QP. Cardiopulmonary injury-related indicators and cardiac function in elderly patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting. Chin J Gerontol, 2014, 34(6):1526-1528. (in Chinese)

胡曉燕, 徐秋萍. 老年患者非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)圍術(shù)期心肌損傷相關(guān)指標和心臟功能. 中國老年學雜志, 2014, 34(6):1526-1528.

[5] Suzuki T, Asai T, Kinoshita T. Total arterial off-pump coronary artery bypass grafting was not associated with inferior outcomes for diabetic when compared with non-diabetic patients. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2015, 21(6):705-711.

[6] Liu C, Cheng ZY, Song XR, et al. The effect of dexmedetomidine on hemodynamics in patients with off pump coronary artery bypass grafting. China Med Pharm, 2014, 4(20):13-16. (in Chinese)

劉超, 程兆云, 宋先榮, 等. 右美托咪定對非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)中患者血流動力學的影響. 中國醫(yī)藥科學, 2014, 4(20): 13-16.

[7] Lu ZH, Huang CS, Huang ZS, et al. Effects of dexmedetomidine on off-pump coronary artery bypass grafting. Chin J Gen Pract, 2014, 12(4):525-527. (in Chinese)

盧子會, 黃長順, 黃自生, 等. 右美托咪啶對非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)的影響. 中華全科醫(yī)學, 2014, 12(4):525-527.

[8] Wang S, Ji L, Yu GD. Influence of dexmedetomidine on level of plasma N-terminal-pro-brain natriuretic peptide and hemodynamic in patient with off-pump coronary artery bypass grafting. J Clin Med Pract, 2015, 19(15):75-77. (in Chinese)

王曙. 吉林, 于廣東. 鹽酸右美托咪啶對非體外循環(huán)冠脈搭橋患者血流動力學及血漿NT-proBNP的影響. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(15):75-77.

[9] Wang Y, Li L, Song DD, et al. Effects of dexmedetomidine on postoperative in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting. J Clin Anesth, 2014, 30(5):421-425. (in Chinese)

王洋, 李林, 宋丹丹, 等. 右美托咪定對非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者的影響. 臨床麻醉學雜志, 2014, 30(5):421-425.

[10] Xu S, Wu HB, Wang Q, et al. Effect of dexmedetomidine in preventing shivering after general anesthesia for CABG. Shaanxi Med J, 2016, 45(11):1516-1518. (in Chinese)

徐殊, 吳海波, 王強, 等. 右美托咪定用于預防全麻非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者術(shù)后寒戰(zhàn)隨機對照研究. 陜西醫(yī)學雜志, 2016, 45(11):1516-1518.

Effect of dexmedetomidine on perioperative inflammatory factors and myocardial injury in patients with off-pump coronary artery bypass grafting

ZHANG Shu-qing, WANG Li-feng, LIU Lei, ZHANG Xiu-ning

Yutian County Traditional Chinese Medicine Hospital (ZHANG Shu-qing), Tangshan 064100, China; The Third Hospital of Hebei Medical University (WANG Li-feng, LIU Lei, ZHANG Xiu-ning), Tangshan 064100, China

Patients with the off-pump coronary artery bypass grafting surgery (OPCABG) were administered with dexmedetomidine during the perioperative period, and the protective effect of the drug on inflammatory cytokines and myocardium were detected.Seventy-eight patients with coronary heart disease treated with OPCABG were enrolled in our hospital from May in 2015 to April in 2017. They were randomly divided into control group and observation group, with 39 cases in each group. Sodium chloride (0.9%) injection was given in the control group, while dexmedetomidine hydrochloride was given in the observation group. The levels of serum tumor necrosis factor-α (TNF-α), interleukin-8 (IL-8), troponin I (cTnI) and creatine kinase isoenzyme MB (CK-MB) were measured after anesthesia induction (T0), 1 h before operation (T1), 2 h post operation (T2) and 24 h post operation (T3).The levels of TNF-α, IL-8, cTnI and CK-MB at T2and T3in the observation group were (15.27 ± 3.13) and (20.32 ±3.46) μg/L, (14.28 ± 2.76) and (18.28 ± 0.76) ng/ml, (2.21 ± 0.58) and (3.17 ± 0.87) ng/ml, (11.06 ± 3.22) and (25.26 ± 4.31) ng/ml, respectively, which were lower than those in the control group, respectively. The difference was statistically significant (< 0.05).Application of dexmedetomidine during perioperative OPCABG can significantly reduce the level of inflammatory factors, as well as cTnI and myocardial enzyme levels. The drug has significant protective effect on the myocardium.

Coronary artery bypass, off-pump; Dexmedetomidine; Creatine kinase, MB form; Troponin I; Interleukin-8; Tumor necrosis factor-alpha

ZHANG Shu-qing, Email: zhangshuqingqq1@163.com

10.3969/j.issn.1673-713X.2017.05.005

河北省衛(wèi)生廳課題項目（20170672）

張淑青，Email：zhangshuqingqq1@163.com

2017-08-21