黃慶紅 黃麥玲 王淑琦 姜廣路 楊新婷 陳效友 黃海榮 王桂榮

注：黃慶紅與黃麥玲對本文有同等貢獻(xiàn)，為并列第一作者

·論著·

265例結(jié)核性胸膜炎患者耐藥情況分析

黃慶紅 黃麥玲 王淑琦 姜廣路 楊新婷 陳效友 黃海榮 王桂榮

目的分析結(jié)核性胸膜炎患者對抗結(jié)核藥物的耐藥特點，為臨床制定合理的化療方案及結(jié)核病的防治提供依據(jù)。方法選取2014年1月至2016年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院收治的臨床診斷為結(jié)核性胸膜炎患者265例為研究對象，采用絕對濃度法測定來自于結(jié)核性胸膜炎患者的265株結(jié)核分枝桿菌對利福平(RFP)、異煙肼(INH)、鏈霉素(Sm)、乙胺丁醇(EMB)、阿米卡星(Am)、卷曲霉素(Cm)、乙硫異煙胺(Eto)、對氨基水楊酸(PAS)、左氧氟沙星(Lfx)和利福布汀(Rfb)的敏感性。結(jié)果結(jié)核性胸膜炎患者對10種藥物的總耐藥率為39.25%(104/265)，其中初治和復(fù)治患者總耐藥率分別為30.05%(64/213)和76.92%(40/52)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=28.52，P<0.001)。初治患者耐藥順位為：Sm(38/213，17.84%)>INH(34/213，15.96%)>RFP(21/213，9.86%)>Rfb(18/213，8.45%)>Lfx(14/213，6.57%)>PAS(10/213，4.69%)=Cm(10/213，4.69%)>EMB(8/213，3.76%)>Am(7/213，3.29%)>Eto(6/213，2.82%)。復(fù)治患者耐藥順位為：RFP(28/52，53.85%)>Sm(27/52，51.92%)=INH(27/52，51.92%)>Rfb(23/52，44.23%)>Lfx(22/52，42.31%)>PAS(13/52，25.00%)>Eto(10/52，19.23%)>Am(8/52，15.38%)>EMB(7/52，13.46%)>Cm(5/52，9.62%)。耐多藥率和廣泛耐藥率分別為10.19%(27/265)和2.64%(7/265)，其中初治患者分別為6.57%(14/213)和0.47%(1/213)，復(fù)治患者分別為25.00%(13/52)和11.54%(6/52)，初、復(fù)治患者的耐多藥率和廣泛耐藥率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為15.51、19.91，P值均<0.001)。結(jié)論結(jié)核性胸膜炎同樣存在原發(fā)耐藥和繼發(fā)耐藥問題，應(yīng)根據(jù)藥物敏感性試驗結(jié)果選擇科學(xué)有效的化療方案。

結(jié)核, 胸膜； 結(jié)核, 抗多種藥物性； 微生物敏感性試驗； 數(shù)據(jù)說明, 統(tǒng)計

結(jié)核性胸膜炎是機體感染了結(jié)核分枝桿菌而引起的胸膜變態(tài)反應(yīng)性炎癥，是較為常見的肺外結(jié)核，發(fā)病率僅次于淋巴結(jié)結(jié)核。耐藥結(jié)核病的增多與傳播，對結(jié)核病的控制造成了極大威脅。結(jié)核性胸膜炎同樣面臨耐藥問題，若治療不當(dāng)將導(dǎo)致胸膜肥厚粘連進(jìn)而影響肺功能。了解結(jié)核性胸膜炎的耐藥特點，將有助于臨床制定合理的化療方案。本研究通過對痰或胸腔積液培養(yǎng)陽性的結(jié)核性胸膜炎患者的藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)結(jié)果進(jìn)行分析，研究結(jié)核性胸膜炎的耐藥情況，為制定合理的化療方案和控制措施提供依據(jù)。

材料和方法

一、 研究對象

選取2014年1月至2016年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院收治的臨床診斷為結(jié)核性胸膜炎，痰培養(yǎng)或胸腔積液培養(yǎng)陽性患者265例。其中初治患者213例(80.38%)、復(fù)治患者52例(19.62%)，男208例(78.49%)、女57例(21.51%)，年齡范圍14～90歲、平均年齡(46.85±19.98)歲，農(nóng)民患者89例(33.58%)，并發(fā)肺結(jié)核患者238例(89.81%)(表1)。265例臨床診斷結(jié)核性胸膜炎患者中胸腔積液PCR陽性7例(2.64%)，改良羅氏培養(yǎng)陽性35例(13.21%)，BACTEC MGIT 960培養(yǎng)陽性37例(13.96%)，Xpert MTB/RIF陽性43例(16.23%)，其余患者均為痰培養(yǎng)陽性。

二、 方法

1.分枝桿菌培養(yǎng)：按照《結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程》[1]推薦的方法，痰和胸腔積液分枝桿菌培養(yǎng)采用改良羅氏法和BACTEC MGIT 960液體培養(yǎng)法。

2.菌種鑒定：對于在含對硝基苯甲酸培養(yǎng)基上生長，初步鑒定為非結(jié)核分枝桿菌的菌株，參照文獻(xiàn)[2-4]的做法聯(lián)合測定16S rRNA、16S～23S rRNA間隔區(qū) (ITS)和hsp65基因序列，基因測序結(jié)果在http://www.ncbi.nlm.nih.gov網(wǎng)站上進(jìn)行Blast比對，確定菌種。

3.藥敏試驗：按照《結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程》[2]采用絕對濃度法測定結(jié)核分枝桿菌對利福平(RFP)、異煙肼(INH)、鏈霉素(Sm)、乙胺丁醇(EMB)、阿米卡星(Am)、卷曲霉素(Cm)、乙硫異煙胺(Eto)、對氨基水楊酸(PAS)、左氧氟沙星(Lfx)、利福布汀(Rfb)的敏感性。所用藥物濃度分別為：RFP 40.0 μg/ml；INH 0.2 μg/ml；Sm 10.0 μg/ml；EMB 2.0 μg/ml；Am 30.0 μg/ml；Cm 40.0 μg/ml；Eto 40.0 μg/ml；PAS 1.0 μg/ml；Lfx 2.0 μg/ml；Rfb 20.0 μg/ml。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，各組耐藥率的比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、265例結(jié)核性胸膜炎患者總體耐藥情況

1．總耐藥率：來自于結(jié)核性胸膜炎患者的265株結(jié)核分枝桿菌的總耐藥率為39.25%(104/265)，其中初治和復(fù)治患者總耐藥率分別為30.05%(64/213)和76.92%(40/52)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=28.52，P<0.001)(表2)。

2．耐藥率順位：10種抗結(jié)核藥物總的耐藥率順位由高到低依次為：Sm(65/265, 24.53%)>INH(61/265, 23.02%)>RFP (49/265, 18.49%)>Rfb(41/265, 15.47%)>Lfx(36/265, 13.58%)>PAS(23/265, 8.68%)>Eto(16/265, 6.04%)>Am(15/265, 5.66%)=Cm(15/265, 5.66%)>EMB(13/265, 4.91%)。初治患者耐藥率的順位由高到低依次為：Sm(38/213，17.84%)>INH(34/213，15.96%)>RFP(21/213，9.86%)>Rfb(18/213，8.45%)>Lfx(14/213，6.57%)>PAS(10/213，4.69%)=Cm(10/213，4.69%)>EMB(8/213，3.76%)>Am(7/213，3.29%)>Eto(6/213，2.82%)。復(fù)治患者耐藥率的順位由高到低依次為：RFP(28/52，53.85%)>Sm(27/52，51.92%)=INH(27/52，51.92%)>Rfb(23/52，44.23%)>Lfx(22/52，42.31%)>PAS(13/52，25.00%)>Eto(10/52，19.23%)>Am(8/52，15.38%)>EMB(7/52，13.46%)>Cm(5/52，9.62%)(表2)。

二、265例結(jié)核性胸膜炎患者耐藥類型分布

1． 多耐藥率：265株結(jié)核分枝桿菌的多耐藥率為13.21%(35/265)；其中初治和復(fù)治患者多耐藥率分別為9.86%(21/213)和26.92%(14/52)，復(fù)治患者的多耐藥率明顯高于初治患者，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.62，P=0.001)(表3)。

表1 不同社會學(xué)與臨床特征在265例結(jié)核性胸膜炎患者中的分布

注括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”或“并發(fā)率(%)”；其他：包括個體經(jīng)營者、公務(wù)員、專業(yè)技術(shù)人員

表2 不同單一耐藥類型在265例初治、復(fù)治結(jié)核性胸膜炎患者中的分布

注括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“耐藥率(%)”

表3 不同多耐藥類型在265例初治、復(fù)治結(jié)核性胸膜炎患者中的分布

注括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“耐藥率(%)”

2. 耐多藥率：265株結(jié)核分枝桿菌中27株為耐多藥菌株，總耐多藥率為10.19%(27/265)；初治和復(fù)治患者耐多藥率分別為6.57%(14/213)和25.00%(13/52)，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.51，P<0.001)(表4)。

3. 廣泛耐藥率：35株耐多藥菌株中有7株為廣泛耐藥菌株，占20.00%(7/35)。總廣泛耐藥率為2.64%(7/265)；初治患者廣泛耐藥率為0.47%(1/213)，復(fù)治患者廣泛耐藥率為11.54%(6/52)，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=19.91，P<0.001)。

4. 交叉耐藥率：RFP與Rfb交叉耐藥率均為81.63%(40/49)。

討 論

據(jù)2016年WHO全球結(jié)核病年報報告：2015年我國新增結(jié)核病患者91.8萬例；我國結(jié)核病具有耐藥率高的特點，2015年新增耐多藥結(jié)核病患者7萬例[5]。耐藥結(jié)核病的治療，已成為結(jié)核病控制工作中最為棘手的難題。國內(nèi)外關(guān)于結(jié)核性胸膜炎的耐藥研究報道較少，本研究結(jié)果顯示，來自于結(jié)核性胸膜炎患者的265株結(jié)核分枝桿菌的總耐藥率為39.25%(104/265)，初治患者總耐藥率為30.05%(64/213)，復(fù)治患者總耐藥率為76.92%(40/52)。與全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查結(jié)果(涂陽肺結(jié)核患者總耐藥率為37.79%，初治患者總耐藥率為35.16%，復(fù)治患者總耐藥率為55.17%)相比[6]，結(jié)核性胸膜炎復(fù)治患者耐藥率高于涂陽肺結(jié)核患者的全國調(diào)查數(shù)據(jù)，總耐藥率和初治患者耐藥率接近涂陽肺結(jié)核患者全國調(diào)查數(shù)據(jù)。

表4 不同耐多藥類型在265例初治、復(fù)治結(jié)核性胸膜炎患者中的分布

注括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“耐多藥率(%)”

耐多藥的發(fā)生率是評價耐藥水平的一項重要指標(biāo)，本研究中結(jié)核性胸膜炎的總耐多藥率為10.19%(27/265)，初治和復(fù)治患者耐多藥率分別為6.57%(14/213)和25.00%(13/52)，與全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查數(shù)據(jù)(總耐多藥率、初治耐多藥率、復(fù)治耐多藥率分別為8.32%、5.71%、25.64%)相比[2]，結(jié)核性胸膜炎的耐多藥率高于基線調(diào)查數(shù)據(jù)。本研究中結(jié)核性胸膜炎的總廣泛耐藥率為2.64%(7/265)，初治和復(fù)治患者廣泛耐藥率分別為0.47%(1/213)和11.54%(6/52)，與全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查數(shù)據(jù)(總廣泛耐藥率、初治廣泛耐藥率、復(fù)治廣泛耐藥率分別為0.68%、0.47%、2.06%)相比[2]，初治廣泛耐藥率均接近全國調(diào)查數(shù)據(jù)，總廣泛耐藥率和復(fù)治廣泛耐藥率均高于基線調(diào)查數(shù)據(jù)?？梢?，結(jié)核性胸膜炎與肺結(jié)核都同樣存在著初治耐藥和復(fù)治耐藥的問題，建議對所有菌陽患者均進(jìn)行藥敏試驗，以便合理制定治療方案，并控制耐藥結(jié)核病的傳播。

10種抗結(jié)核藥物的耐藥順位初治患者為：Sm(38/213，17.84%)>INH(34/213，15.96%)>RFP(21/213，9.86%)>Rfb(18/213，8.45%)>Lfx(14/213，6.57%)>PAS(10/213，4.69%)=Cm(10/213，4.69%)>EMB(8/213，3.76%)>Am(7/213，3.29%)>Eto(6/213，2.82%)。復(fù)治患者為： RFP(28/52，53.85%)>Sm(27/52，51.92%)=INH(27/52，51.92%)>Rfb(23/52，44.23%)>Lfx(22/52，42.31%)>PAS(13/52，25.00%)>Eto(10/52，19.23%)>Am(8/52，15.38%)>EMB(7/52，13.46%)>Cm(5/52，9.62%)，可見Lfx的耐藥順位比較靠前。復(fù)治患者對Lfx的耐藥率高達(dá)42.31%(22/52)，氟喹諾酮類藥物的高耐藥率在肺結(jié)核中也有報道，劉一典等[7]報道上海地區(qū)結(jié)核分枝桿菌對Lfx的耐藥率高達(dá)39.77%，這可能與氟喹諾酮類藥物作為廣譜抗生素已作為社區(qū)獲得性肺炎的首選藥物有關(guān)[7]。另外，我國近年來廣泛應(yīng)用氟喹諾酮類藥物治療耐藥結(jié)核病，而Lfx與Ofx間交叉耐藥率較高[8]。雖然高代氟喹諾酮類藥物對低代氟喹諾酮類藥物的耐藥菌仍有一定抗菌活性，在證實低代氟喹諾酮類藥物耐藥時，仍可考慮使用高代氟喹諾酮類藥物，但此時不應(yīng)將其視為耐藥結(jié)核病化療中的核心藥物，以避免廣泛耐藥結(jié)核病患者的增加。

由于Rfb與RNA多聚酶β亞基有更高的親和力[9]，利福布汀對結(jié)核分枝桿菌的體外抗菌活性是RFP的2～4倍。臨床研究表明，Rfb與RFP在治療對RFP敏感的肺結(jié)核患者時痰菌陰轉(zhuǎn)及臨床療效上具有相同的效果[9]。研究報道顯示，結(jié)核分枝桿菌對RFP和Rfb的交叉耐藥率均在70%～85%之間[10-12]；本研究結(jié)果顯示，結(jié)核性胸膜炎患者中RFP和Rfb的交叉耐藥率均為81.63%(40/49)，與文獻(xiàn)報道的交叉耐藥率一致，說明有約20%的RFP耐藥菌株仍然對Rfb敏感，故對RFP耐藥而對Rfb敏感的患者仍可選擇Rfb作為聯(lián)合化療的有效藥物之一。

綜上所述，我國結(jié)核性胸膜炎的總耐藥率較高，耐多藥結(jié)核病所占比例較大，其中初治患者耐藥情況與初治涂陽肺結(jié)核患者相似。因此，在治療時應(yīng)對所有菌陽患者均進(jìn)行藥敏試驗；對于菌陰患者，應(yīng)該根據(jù)初治或復(fù)治類型、既往用藥情況及結(jié)核性胸膜炎的耐藥特點，制定個體化的治療方案。

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AnalysisofdrugresistancesituationofMycobacteriumtuberculosisstrainsfrom265patientswithpleuraltuberculosis

HUANGQing-hong*,HUANGMai-ling,WANGShu-qi,JIANGGuang-lu,YANGXin-ting,CHENXiao-you,HUANGHai-rong,WANGGui-rong.

*TheFirstDepartmentofRespiration,theSixthPeople’sHospitalofZhengzhou,HenanProvince,Zhengzhou450015,China

Correspondingauthor:WANGGui-rong,Email:wangguirong1230@ccmu.edu.cn

ObjectiveTo understand the drug resistant patterns in patients with pleural tuberculosis (TB) and to provide evidences for development of the proper clinical treatment regimens as well as the prevention and control methods.MethodsTheMycobacteriumtuberculosisclinical isolates were collected from 265 culture positive (Lowenstein-Jensen medium) pleural TB patients, who hospitalized at Beijing Chest Hospital from January 2014 to December 2016. Drug-susceptibility testing (DST) was performed to the following 10 anti-TB drugs by using the proportion method: rifampicin (RFP), isoniazid (INH), streptomycin (Sm), ethambutol (EMB), amikacin (Am), capreomycin (Cm), ethionamide (Eto), para-aminosalicylic acid (PAS), levofloxacin (Lfx) and rifabutin (Rfb).ResultsThe overall drug-resistance rate, namely was resistant to at least one of the 10 anti-TB drugs, in the patients with pleural TB was 39.25% (104/265), of which the drug resistance rate was 30.05% (64/213) and 76.92% (40/52) in the new patients and previously treated patients respectively, the diffevence was statistically significant (χ2=28.52,P<0.001). In the new patients, the drug-resistant rates of the 10 anti-TB drugs from high to low were: Sm (38/213, 17.84%)>INH (34/213, 15.96%)>RFP (21/213, 9.86%)>Rfb (18/213, 8.45%)>Lfx (14/213, 6.57%)>PAS (10/213, 4.69%)=Cm (10/213, 4.69%)>EMB (8/213, 3.76%)>Am (7/213, 3.29%)>Eto (6/213, 2.82%); in the retreatment patients, the order of the drug-resistant rates from high to low was: RFP (28/52, 53.85%)>Sm (27/52, 51.92%)=INH (27/52, 51.92%)>Rfb (23/52, 44.23%)>Lfx (22/52, 42.31%)>PAS (13/52, 25.00%)>Eto (10/52, 19.23%)>Am (8/52, 15.38%)>EMB (7/52, 13.46%)>Cm (5/52, 9.62%). The overall multi-drug resistance (MDR) rate and the overall extensively drug resistance (XDR) rate were 10.19% (27/265) and 2.64% (7/265) in all patients with pleural TB, and those rates were 6.57% (14/213) and 0.47% (1/213) in the new cases, and 25.00% (13/52) and 11.54% (6/52) in the retreatment cases. The differences of the overall drug resistant rate between the overall MDR rate and the overall XDR rate were statistically significant (χ2=15.51,P<0.001;χ2=19.91,P<0.001).ConclusionThere are primary and acquired drug resistances in patients with pleural tuberculosis. DST should be routinely performed to those patients and the effective treatment regiments should be designed based on the DST results.

Tuberculosis, pleural; Tuberculosis, multidrug-resistant; Microbial sensitivity tests; Data interpretation, statistical

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.11.006

國家自然科學(xué)基金項目(81703632)；北京市自然科學(xué)基金(7172050)；北京市科學(xué)技術(shù)委員會資助(Z171100001017065)；北京市醫(yī)院管理局“登峰”計劃專項經(jīng)費資助(DFL20151501)；通州區(qū)科學(xué)技術(shù)委員會資助(KJ2017CX052)

450015 鄭州市第六人民醫(yī)院呼吸一科(黃慶紅)；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院 北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所結(jié)核科(黃麥玲、楊新婷、陳效友)；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院 北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所 國家結(jié)核病臨床實驗室 北京市耐藥結(jié)核病研究重點實驗室(王淑琦、姜廣路、黃海榮、王桂榮)

王桂榮，Email:wangguirong1230@ccmu.edu.cn

2017-08-28)

(本文編輯：王然 李敬文)