湯中文 倪正義

·論著·

46例肺結(jié)核并發(fā)支氣管結(jié)核的外科治療效果分析

湯中文 倪正義

目的探討外科手術(shù)治療肺結(jié)核并發(fā)支氣管結(jié)核的療效及電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)在治療中的使用價值。方法回顧性分析2011年5月至2015年12月武漢市醫(yī)療救治中心胸外科采取手術(shù)治療的46例肺結(jié)核并發(fā)支氣管結(jié)核患者，其中男18例，女28例；年齡17～60歲，平均(34.9±11.2)歲。所有患者術(shù)前均采用有效方案進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療[敏感患者采用H-R-Z-E(S)方案治療3個月以上，耐藥患者依據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果制定敏感方案進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療6個月以上]，在介入治療無效后選擇手術(shù)治療。通過常規(guī)開胸或VATS途徑完成手術(shù)，手術(shù)方式為肺切除術(shù)或支氣管袖式成形術(shù)；術(shù)后所有患者繼續(xù)進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，觀察患者手術(shù)治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況，分析VATS在肺結(jié)核并發(fā)支氣管結(jié)核治療中的價值。結(jié)果46例患者中支氣管瘢痕狹窄型32例(69.6%)，管壁軟化型2例(4.3%)，淋巴結(jié)瘺型12 例(26.1%)；采取肺切除術(shù)41例(89.1%)，支氣管袖式成形術(shù)5例(10.9%)；常規(guī)開胸29例(63.0%，含VATS術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸4例)，VATS 17例(37.0%，含輔助小切口8例)。46例患者均完成手術(shù)治療，無圍手術(shù)期死亡；隨訪12個月，術(shù)前33例有癥狀的患者術(shù)后癥狀均消失；無支氣管胸膜瘺發(fā)生；支氣管袖式成形術(shù)后再發(fā)支氣管狹窄1例，采取纖維支氣管鏡下球囊擴(kuò)張治療3次，狹窄緩解；本組患者總治愈率為100.0%(46/46)。結(jié)論對藥物及介入治療無效的肺結(jié)核并發(fā)支氣管結(jié)核需采取外科手術(shù)治療，根據(jù)具體情況采取合理的手術(shù)治療方式可取得良好的療效。

結(jié)核，肺； 支氣管疾??； 胸外科手術(shù)； 胸外科手術(shù), 電視輔助； 治療結(jié)果

支氣管結(jié)核是指發(fā)生在支氣管黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病，由結(jié)核分枝桿菌在支氣管內(nèi)直接種植、浸潤?quán)徑v隔淋巴結(jié)、侵蝕淋巴結(jié)、血行播散和肺結(jié)核淋巴結(jié)引流延伸至支氣管周圍區(qū)域所致[1]。肺結(jié)核并發(fā)支氣管結(jié)核的發(fā)病率為10.0%～38.8%[1-2]，而痰菌陽性患者中這一比率可高達(dá)60%～70%[3]。隨著支氣管鏡技術(shù)的推廣，越來越多的支氣管結(jié)核患者被發(fā)現(xiàn)，其主要的治療方法為抗結(jié)核藥物的全身化療及針對不同類型支氣管結(jié)核的介入治療[3-4]。因手術(shù)治療的適應(yīng)證范圍較小，所以該病的手術(shù)治療報道較少[5]，尚無電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)運(yùn)用于其中的報道。筆者回顧性總結(jié)武漢市醫(yī)療救治中心采取手術(shù)治療的46例肺結(jié)核并發(fā)支氣管結(jié)核患者的臨床資料，探討手術(shù)治療該類疾病的適應(yīng)證、方法及療效，以期達(dá)到提高治療水平的目的。

資料和方法

一、基本資料

武漢市醫(yī)療救治中心胸外科2011年5月至2015年12月通過手術(shù)治療肺結(jié)核并發(fā)支氣管結(jié)核患者共46例。其中，男18例，女28例，年齡17～60歲，平均(34.9±11.2)歲。

術(shù)前均通過纖維支氣管鏡檢查及細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)檢查證實(shí)存在支氣管結(jié)核[3]。術(shù)前主要癥狀為咳嗽、咯痰33例(71.7%)，咯血12例(26.1%)，胸痛及胸部不適3例(6.5%)，消瘦、乏力2例(4.3%)，無明顯癥狀13例(28.3%)。胸部CT檢查顯示全肺不張1例(2.2%)，肺葉或肺段不張10例(21.7%)，毀損肺18例(39.1%)，明顯的支氣管狹窄或閉塞6例(13.0%)，胸膜肥厚或鈣化9例(19.6%)；并發(fā)支氣管擴(kuò)張12例(26.1%)，肺曲菌病8例(17.4%)。

術(shù)前5例患者就診時病灶支氣管均已完全閉塞并末梢肺組織毀損，僅行纖維支氣管鏡檢查未予介入治療，其余均通過纖維支氣管鏡下介入治療4～18次。術(shù)前經(jīng)痰或纖維支氣管鏡灌洗、刷片，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性25例(54.3%)，藥物敏感性試驗(yàn)證實(shí)8例為耐藥患者，17例為敏感患者；培養(yǎng)陰性21例(45.7%)。經(jīng)過抗結(jié)核藥物治療后，在手術(shù)時仍有3例痰菌陽性。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前均采取有效方案進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，敏感患者采用H-R-Z-E(S)方案治療3個月以上，耐藥患者采用敏感藥物治療6個月以上。術(shù)前化療方案的制定依據(jù)《肺結(jié)核診斷和治療指南》[6]和《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2015)》[7]。經(jīng)過治療后肺部病灶有吸收好轉(zhuǎn)、痰菌減少、未見新的播散灶及支氣管內(nèi)膜呈瘢痕性改變認(rèn)為治療有效，可采取手術(shù)治療。術(shù)前對瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核患者采取支氣管鏡下球囊擴(kuò)張治療5次以上，淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核患者采取支氣管鏡下冷凍或熱消融治療5次以上，治療無效者考慮進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)前對并發(fā)肺曲菌病的患者進(jìn)行抗真菌治療[8]。

在術(shù)前完成支氣管鏡檢查并描述支氣管病灶類型，按《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行)》[3]將病灶類型分為Ⅰ型(炎癥浸潤型)、Ⅱ型(潰瘍壞死型)、Ⅲ型(肉芽增殖型)、Ⅳ型(瘢痕狹窄型)、Ⅴ型(管壁軟化型)及Ⅵ型(淋巴結(jié)瘺型)。

三、手術(shù)方法、方式

依據(jù)肺部病灶范圍、支氣管結(jié)核病灶特點(diǎn)，手術(shù)方式分為肺切除術(shù)(包括肺段切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、復(fù)合肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù))、支氣管袖式成形術(shù)；手術(shù)原則為既能徹底切除結(jié)核病灶、消除癥狀，又能最大限度地保留肺功能[9]。依據(jù)肺門淋巴結(jié)增大、鈣化及胸膜腔粘連程度選擇VATS或常規(guī)開胸途徑完成手術(shù)，分離困難的患者選擇常規(guī)開胸完成手術(shù)，其余選擇VATS或VATS輔助小切口完成手術(shù)。如VATS下難以完成手術(shù)，果斷行輔助小切口或轉(zhuǎn)為常規(guī)開胸完成手術(shù)。肺切除術(shù)均遵循解剖式的肺葉切除。支氣管袖式成形術(shù)在切除病灶支氣管、肺后行支氣管端端吻合。支氣管的端端吻合在常規(guī)開胸手術(shù)中的方法為，采取可吸收縫線先于支氣管的膜部采用連續(xù)縫合，然后在軟骨部分采用間斷縫合[10]；在VATS術(shù)式中采取單根可吸收縫線連續(xù)縫合，打結(jié)于支氣管管腔外的方法吻合[11]。支氣管殘端及支氣管吻合口均使用縱隔胸膜、帶蒂心包片、奇靜脈等包埋。手術(shù)結(jié)束后常規(guī)留置胸管引流，標(biāo)本送病理學(xué)檢查。

四、術(shù)后處理

術(shù)后繼續(xù)采用原方案進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，敏感患者要求繼續(xù)治療9個月，耐藥患者要求至少繼續(xù)治療12個月。積極進(jìn)行輔助排痰，保持引流通暢，同時進(jìn)行肺功能鍛煉和對癥支持治療。術(shù)后第1、3、6、12個月復(fù)查纖維支氣管鏡，了解支氣管殘端及吻合口愈合情況。隨訪12個月，對規(guī)律抗結(jié)核藥物治療滿療程、體內(nèi)無活動性結(jié)核病灶者且術(shù)前癥狀消失者判定為治愈。

結(jié) 果

46例患者中，術(shù)前纖維支氣管鏡檢查提示支氣管病灶為Ⅳ型32例、Ⅴ型2例、Ⅵ型12例，末梢肺組織均并發(fā)肺結(jié)核，支氣管病灶類型與末梢肺組織其他病變表現(xiàn)見表1。

完成肺切除術(shù)41例，其中左上葉舌段切除1例，固有段1例，右下葉背段1例，左上葉10例，左下葉2例，右上葉8例，右中葉3例，右下葉2例，右中上葉3例，右中下葉2例，左全肺6例，右全肺2例；支氣管袖式成形術(shù)5例，其中左上葉袖式切除3例，右上葉袖式切除2例，手術(shù)方式選擇與支氣管病灶類型的關(guān)系見表2。典型患者見圖1～6。

常規(guī)開胸29例(含VATS術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸4例)；VATS 17例(含輔助小切口8例)，VATS完成肺段切除術(shù)2例，袖式肺葉切除術(shù)2例。Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型支氣管結(jié)核患者采取開胸手術(shù)的例數(shù)分別為22、2、5例，采取VATS的例數(shù)分別為9、0、8例。無圍手術(shù)期死亡患者。術(shù)后病灶支氣管及切除肺組織病理檢查均再次證實(shí)為結(jié)核病。隨訪12個月，術(shù)前有癥狀的33例患者癥狀均消失；無支氣管胸膜瘺(BPF)發(fā)生；支氣管袖式成形術(shù)后再發(fā)支氣管狹窄1例，采取支氣管鏡下球囊擴(kuò)張治療3次，狹窄緩解；總治愈率為100.0%(46/46)。

討 論

早期診斷及合理的綜合治療對治愈肺結(jié)核并發(fā)支氣管結(jié)核患者至關(guān)重要。未能積極控制的病灶可導(dǎo)致支氣管軟骨的破壞、氣道塌陷或軟化、肉芽組織的生成[4]，隨著病程進(jìn)展，黏膜固有層纖維化、伴或不伴有鱗狀上皮化生的黏膜潰瘍或侵蝕灶的愈合，最終造成瘢痕化管腔狹窄或閉塞及末梢肺毀損、功能喪失[12-13]，并發(fā)肺結(jié)核時末梢肺組織因引流不暢，結(jié)核分枝桿菌廣泛破壞肺組織更容易形成毀損肺。故并發(fā)肺結(jié)核的支氣管結(jié)核是造成結(jié)核性毀損肺的一種主要原因[14]。

表1 46例患者不同支氣管結(jié)核類型中末梢肺組織病變分布情況

注括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號的數(shù)值為“構(gòu)成比(%)或發(fā)生率(%)”

圖1～6 患者，女，31歲。圖1，2分別為起病時及采用H-R-Z-E方案治療3個月后的胸部CT掃描結(jié)果，顯示起病時及治療后右主支氣管狹窄閉塞，右肺不張、縱隔右移；圖3為術(shù)前纖維支氣管鏡檢查，可見右主支氣管閉塞；圖4為術(shù)后胸部X線攝影正位片，顯示右上肺葉切除及支氣管袖式成形術(shù)后右中下葉復(fù)張；圖5，6為術(shù)后3個月時胸部CT及纖維支氣管鏡檢查，顯示右中下葉復(fù)張后縱隔向左回位，右側(cè)支氣管吻合口通暢

手術(shù)方式Ⅳ型Ⅴ型Ⅵ型合計(jì)肺切除術(shù)29(630)2(43)10(218)41(891)支氣管袖式成形術(shù)3(66)0(00)2(43)5(109)合計(jì)32(696)2(43)12(261)46(1000)

注表中括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”

一些文獻(xiàn)報道，支氣管結(jié)核患者在支氣管鏡下表現(xiàn)為Ⅳ型的比率為6.9%～16.8%，而Ⅴ型及Ⅵ型相對少見[15-17]。金發(fā)光[4]認(rèn)為其手術(shù)治療的適應(yīng)證為：支氣管結(jié)核造成氣道狹窄、閉塞及末梢肺不張、阻塞性感染，介入治療不能取得滿意療效者；氣道狹窄、閉塞造成末梢肺毀損，反復(fù)阻塞性感染，并發(fā)支氣管擴(kuò)張并反復(fù)咯血者。該適應(yīng)證主要是對Ⅳ型做了總結(jié)，對Ⅴ型、Ⅵ型及無癥狀的支氣管結(jié)核患者是否需要手術(shù)治療未提及。為盡早治愈結(jié)核病，避免反復(fù)的介入治療給患者帶來的身心、經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，筆者總結(jié)其外科手術(shù)的適應(yīng)證為：對介入治療無效的Ⅳ型、Ⅴ型及Ⅵ型支氣管結(jié)核出現(xiàn)末梢肺功能喪失或末梢肺組織病灶不可逆，均應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療，對末梢肺組織無明顯病灶的在介入治療無效的情況下，為挽救肺功能也應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療；對支氣管病灶局限且持續(xù)排菌者也應(yīng)考慮手術(shù)治療，促使痰菌陰轉(zhuǎn)；對支氣管狹窄、閉塞且無癥狀的患者，為縮短抗結(jié)核藥物治療時間、避免喪失功能的器官影響正常組織結(jié)構(gòu)及預(yù)防出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，筆者認(rèn)為也需要盡早進(jìn)行手術(shù)治療。需要指出的是，術(shù)前抗結(jié)核藥物治療時間應(yīng)視病情而定，原則上要求支氣管及肺內(nèi)結(jié)核病灶穩(wěn)定、局限方考慮手術(shù)，建議至少3～6個月，并發(fā)耐藥者至少6個月以上[18]。而對Ⅵ型術(shù)前需要介入治療的次數(shù)，目前沒有指南進(jìn)行說明，王曉平等[19]報道的43例Ⅵ型患者中位介入次數(shù)為5(3～18)次，雖然顯效率達(dá)到100.0%，但治療后能使狹窄的管腔重新開放超過50%的患者僅23例(占53.5%)；方瓊等[20]報道的中位介入次數(shù)也為5次，有效率為98.7%，但31例患者76個瘺口中仍有14個(占18.4%)未能閉合；蘇鐸華等[21]報道顯示，介入治療4次總體顯效率可達(dá)到62%以上。結(jié)合以上各文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)可以看出，經(jīng)過5次的介入治療仍有瘺口或氣道明顯狹窄的Ⅵ型支氣管結(jié)核仍需要進(jìn)行手術(shù)治療。

手術(shù)方式的選擇應(yīng)建立在熟知病情經(jīng)過、詳細(xì)的影像學(xué)檢查及謹(jǐn)慎的術(shù)中探查。切除的范圍應(yīng)根據(jù)支氣管病灶的范圍及其對末梢肺組織影響、末梢肺組織狀況綜合決定。一些文獻(xiàn)認(rèn)為，手術(shù)的原則是切除病灶、緩解癥狀并盡可能多地保留肺功能[5，9,22]。值得一提的是：因極少數(shù)患者支氣管病灶僅局限于段支氣管開口及病灶局限于1個段內(nèi)，肺段切除術(shù)較少被采用，但是對于部分患者如病灶位于下葉背段、左側(cè)舌段及上葉后段等仍可考慮嘗試。

需要特別注意的是，因該類疾病患者往往較年輕，全肺切除術(shù)風(fēng)險高且對患者今后心肺功能影響巨大[23]，除非已證實(shí)末梢肺組織出現(xiàn)不可逆病變并喪失功能，否則不應(yīng)草率行全肺切除。一部分患者由于就診時已出現(xiàn)肺不張，無法判斷患者末梢肺組織病變情況，建議術(shù)中在離斷支氣管后對末梢肺進(jìn)行探查。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：(1)術(shù)前進(jìn)行支氣管鏡和CT薄層掃描氣管重建檢查了解支氣管病灶的范圍及性質(zhì)，必要時術(shù)中切除病灶支氣管后對切緣進(jìn)行冰凍切片檢查，保證切緣無結(jié)核病灶[22]；(2)術(shù)中通過觀察及觸摸方式探查肺組織內(nèi)有無病灶及病灶范圍；(3)離斷支氣管后觀察遠(yuǎn)端支氣管內(nèi)分泌物性狀，如為黏液分泌物則可考慮保留肺組織，如為膿性分泌物需慎重；(4)可通過無菌管道接麻醉機(jī)對末梢肺組織通氣，觀察肺組織能否復(fù)張。條件允許的可行支氣管袖式成形術(shù)治療(圖1～6)。

并發(fā)肺結(jié)核的支氣管結(jié)核患者采取支氣管袖式成形術(shù)是一種復(fù)雜且難度大的手術(shù)，并發(fā)癥多[24]，主要是因?yàn)槁匝装Y的刺激及淋巴結(jié)腫大鈣化導(dǎo)致支氣管、肺動脈解剖困難，葉裂不易分離及支氣管吻合后出現(xiàn)BPF的比率高[22]，既往認(rèn)為其對VATS是禁忌[25]。隨著VATS在結(jié)核病領(lǐng)域的開展[26]及VATS袖式肺葉切除術(shù)在肺癌患者中的廣泛開展[27-28]，為該類疾病的微創(chuàng)治療積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。筆者嘗試在該類患者中采取VATS治療，發(fā)現(xiàn)其在肺切除術(shù)甚至支氣管袖式成形術(shù)中能夠得到一定的運(yùn)用。進(jìn)行VATS下肺切除術(shù)或支氣管袖式成形術(shù)時需要掌握一定的技巧：肺門解剖時按先易后難的順序進(jìn)行；淋巴結(jié)粘連、鈣化等可于包膜內(nèi)清除病灶淋巴結(jié)，無需完整切除；血管的游離無需“骨骼化”，以能夠安全處理為原則；操作過程中應(yīng)及時止血，避免影響視野，同時需保持足夠的耐心；袖式切除后吻合支氣管時需保持吻合口無張力，連續(xù)吻合操作相對簡單；對操作困難者不必強(qiáng)求，可盡早輔助小切口或轉(zhuǎn)開胸手術(shù)?？傊?，VATS在該類疾病中的推廣仍有一定空間，隨著逐步探索及技術(shù)的進(jìn)一步成熟，相信能使越來越多的患者受益。

該類手術(shù)最主要的并發(fā)癥為BPF及支氣管吻合后再發(fā)狹窄，龔昌帆等[22]報道BPF出現(xiàn)的比率為1.5%。本組資料無BPF出現(xiàn)，主要原因?yàn)椋核械幕颊呔鶠楦哌x擇性患者，經(jīng)有效的抗結(jié)核藥物治療，支氣管病灶較穩(wěn)定，3例痰菌陽性患者排菌來源于需切除的末端肺內(nèi)空洞；術(shù)中對支氣管殘端或吻合口采取周圍健康的縱隔胸膜、帶蒂心包片、奇靜脈等包埋[29-30]；術(shù)后再進(jìn)行有效的抗結(jié)核藥物治療及氣道霧化、及早肺復(fù)張、引流通暢、營養(yǎng)支持治療等。對于再發(fā)吻合口狹窄有時難以避免，需要術(shù)中預(yù)估好吻合口內(nèi)徑，同時注意保護(hù)支氣管血供，吻合時調(diào)整針距為2～3 mm，能夠有效地避免術(shù)后狹窄；術(shù)后定期完成支氣管鏡檢查，輕度狹窄無癥狀可持續(xù)觀察，中、重度狹窄可通過球囊擴(kuò)張減輕狹窄程度，本組僅1例需球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張后狹窄明顯好轉(zhuǎn)。

雖然大部分支氣管結(jié)核患者通過藥物及介入治療能取得較好的療效，需手術(shù)治療者相對較少，但無效者仍需采取外科手術(shù)治療，且手術(shù)治療能切除病灶、緩解癥狀并盡早治愈結(jié)核病。掌握手術(shù)治療的適應(yīng)證并采取合理的手術(shù)方式能使患者獲益；胸腔鏡技術(shù)的使用在部分患者中是合適的，術(shù)中需注意手術(shù)技巧。

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Analysisonefficacyofsurgicaltreatmentin46patientswithpulmonarytuberculosiscomplicatedwithendobronchialtuberculosis

TANGZhong-wen,NIZheng-yi.

DepartmentofThoracicSurgery,WuhanMedicalTreatmentCenter,Wuhan430023,China

Correspondingauthor:NIZheng-yi,Email:nizhengyinzy@163.com

ObjectiveTo investigate the efficacy of surgical treatment in patients with pulmonary tuberculosis (PTB) complicated with endobronchial tuberculosis (EBTB) and the value of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) in this disease.MethodsWe analyzed retrospectively the data from 46 patients with PTB complicated with EBTB admitted in Wuhan Medical Treatment Center during May. 2011 to Dec. 2015.There were 18 males and 28 females with average age 34.9±11.2 (arranged from 17 to 60) years old. All patients were

regular antituberculosis treatment with H-R-Z-E(S) regimen in drug susceptible cases for three months and individual regimen in drug resistant cases for at least six months. Surgical treatment was chosen after failure with interventional treatment. The procedure was performed either by conventional thoracotomy or by VATS approach, and the operation method was performed either by pneumonectomy or by sleeve bronchoplasty. All patients were received antituberculosis treatment after operation. The efficacy of surgical treatment and complication were observed and the value of VATS was evaluated in the treatment of EBTB.ResultsOf 46 cases with EBTB, bronchial stenosis type were in 32 cases (69.6%), bronchomalacia type in 2 cases (4.3%), lymphatic fistula in 12 cases (26.1%), lung resection in 41 cases (89.1%), sleeve bronchoplasty in 5 cases (10.9%), conventional thoracotomy in 29 cases (63.0%, including VATS operation in 4 cases were converted to thoracotomy) and VATS in 17 cases (37.0%, including assisted small incision in 8 cases). All 46 patients completed the surgery without perioperative death. The preoperative symptoms were disappeared in 33 cases in follow-up of 12 months. There were no cases with bronchopleural fistula. One case presented with bronchial stenosis after bronchial sleeve angioplasty was relieved using bronchoscopic balloon dilatation for three times. The total cure rate was 100.0% (46/46).ConclusionSurgical treatment is necessary to be performed in cases with failure treated by drugs and interventional therapy. Reasonable surgical treatment is recommended according to the specific conditions and good curative effect could be achieved.

Tuberculosis, pulmonary; Bronchial diseases; Thoracic surgical procedures; Thoracic surgery, video-assisted; Treatment outcome

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.11.014

430023 武漢市醫(yī)療救治中心胸外科

倪正義，Email：nizhengyinzy@163.com

2017-06-06)

(本文編輯：郭萌)