王蓉蓉 黃潔云 陳志

·論著·

超聲引導(dǎo)下胸膜活檢與外周血結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)對結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值

王蓉蓉 黃潔云 陳志

目的分析超聲引導(dǎo)下胸膜活檢聯(lián)合外周血結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)對結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值。方法采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)抽取2012年1月至2016年12月解放軍第三〇九醫(yī)院全軍結(jié)核病研究所就診的156例疑似結(jié)核性胸膜炎患者作為研究對象，其中確診為結(jié)核性胸膜炎患者115例，非結(jié)核性胸膜炎患者41例。分別對兩組患者先后進(jìn)行超聲引導(dǎo)下胸膜活檢和外周血T-SPOT.TB檢測，比較兩種方法單獨(dú)及聯(lián)合診斷的效能。結(jié)果超聲引導(dǎo)下胸膜活檢、外周血T-SPOT.TB檢測、聯(lián)合診斷的敏感度分別為79.13%(91/115)、89.57%(103/115)、95.65%(110/115),聯(lián)合診斷與各單項(xiàng)診斷比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別是6.11、4.47，P值均<0.05)。超聲引導(dǎo)下胸膜活檢、外周血T-SPOT.TB檢測、聯(lián)合診斷的特異度分別為100.00%(41/41)、85.37%(35/41)、100.00%(41/41)，聯(lián)合診斷與外周血T-SPOT.TB檢測結(jié)果比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.82，P=0.028)。超聲引導(dǎo)下胸膜活檢、外周血T-SPOT.TB檢測、聯(lián)合診斷的陽性預(yù)測值分別為100.00%(91/91)、94.50%(103/109)、100.00%(110/110)，聯(lián)合診斷與外周血T-SPOT.TB檢測結(jié)果比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.21，P=0.035)。超聲引導(dǎo)下胸膜活檢、外周血T-SPOT.TB檢測、聯(lián)合診斷的陰性預(yù)測值分別為63.08%(41/65)、74.47%(35/47)、89.13%(41/46)，聯(lián)合診斷與各單項(xiàng)診斷結(jié)果比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別是9.42、4.87，P值均<0.05)。超聲引導(dǎo)下胸膜活檢、外周血T-SPOT.TB檢測、聯(lián)合診斷的的診斷率分別為84.62%(132/156)、88.46%(138/156)、96.79%(151/156)，聯(lián)合診斷與各單項(xiàng)方法的診斷結(jié)果比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別是4.29、4.07，P值均<0.05)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下胸膜活檢聯(lián)合外周血T-SPOT.TB檢測對結(jié)核性胸膜炎有較高的診斷價(jià)值。

結(jié)核, 胸膜； 超聲檢查, 介入性； 活組織檢查, 針吸； 酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)檢測； 評價(jià)研究

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核分枝桿菌直接侵入鄰近胸膜，或經(jīng)血液、淋巴管侵入胸膜而引起滲出性炎癥的一種胸膜疾病[1]。有關(guān)研究表明，由結(jié)核性胸膜炎所致的胸腔積液約占所有類型胸腔積液的45%～55%[2],并有25%的結(jié)核性胸腔積液患者通過胸腔穿刺術(shù)及閉式胸膜活檢術(shù)依舊無法進(jìn)行特異性診斷[3]。另有研究報(bào)道，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)檢測患者的外周血、痰液、支氣管肺泡灌洗液、胸腔積液、腹腔積液及腦脊液等，可以確定患者是否有結(jié)核分枝桿菌感染，并且敏感度及特異度均高于90%，可作為診斷結(jié)核性胸膜炎的輔助方法[4]。因此，為了提升結(jié)核性胸膜炎診斷的敏感度與特異度，本研究將超聲引導(dǎo)下胸膜活檢聯(lián)合外周血T-SPOT.TB檢測對解放軍第三〇九醫(yī)院全軍結(jié)核病研究所結(jié)核性胸膜炎患者進(jìn)行診斷，分析這兩項(xiàng)檢測技術(shù)對結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值。

資料和方法

一、 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)抽取2012年1月至2016年12月解放軍第三〇九醫(yī)院全軍研究所就診的156例疑似結(jié)核性胸膜炎患者作為研究對象，其中確診為結(jié)核性胸膜炎患者115例，非結(jié)核性胸膜炎患者41例。結(jié)核性胸膜炎患者中，男77例，女38例；年齡19～74歲，平均(42.87±13.02)歲。非結(jié)核性胸膜炎患者中，男29例，女12例；年齡23～70歲，平均(40.16±13.16)歲；包括惡性胸腔積液患者26例，炎性胸腔積液15例。

二、 診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.結(jié)核性胸膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：①出現(xiàn)發(fā)熱、氣短和咳嗽等癥狀；②B超檢查顯示有不同程度的胸腔積液；肺部CT檢查顯示結(jié)核病灶；③抗結(jié)核藥物治療后胸腔積液吸收明顯，癥狀好轉(zhuǎn)；④胸腔積液為滲出液，腺苷脫氨酶(ADA)濃度在40 U/L以上；⑤未發(fā)現(xiàn)腫瘤相關(guān)標(biāo)志物；⑥胸膜活檢有典型結(jié)核病變(如結(jié)核性肉芽腫或干酪樣病變)或痰結(jié)核分枝桿菌涂片陽性。符合①～⑤或⑥,并且抗結(jié)核藥物治療少于2周者即納入本組。

2.非結(jié)核性胸膜炎患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸腔積液為漏出液，排除結(jié)核病病因；②胸腔積液病理細(xì)胞學(xué)檢查或胸膜組織病理學(xué)檢查明確為惡性腫瘤；③其他疾病：胸腔積液為滲出液，涂片及結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性，根據(jù)臨床癥狀、體征、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、細(xì)菌學(xué)檢測、影像學(xué)表現(xiàn)及療效等證實(shí)病因?yàn)榉墙Y(jié)核性。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：入選患者均依據(jù)以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)需要排除：①人類免疫缺陷病毒感染；②妊娠；③并發(fā)自身免疫系統(tǒng)疾??；④有移植或免疫抑制劑用藥史；⑤并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核；⑥血性胸腔積液；⑦其他臟器疾病終末期。

三、方法

1.超聲引導(dǎo)下胸膜活檢的方法：①定位；②超聲引導(dǎo)下進(jìn)行活檢；③取胸膜病變處活組織。每次穿刺一般進(jìn)針3次，現(xiàn)場肉眼評估標(biāo)本滿意度(胸膜組織為灰白色)，不滿意時(shí)最多取5針。標(biāo)本送病理科進(jìn)行抗酸染色及常規(guī)病理檢查。穿刺確診標(biāo)準(zhǔn)：抗酸染色發(fā)現(xiàn)陽性分枝桿菌或蘇木精-伊紅(hematoxy-eosin，HE)染色顯示肉芽腫性病變。

2. T-SPOT.TB檢測步驟：①標(biāo)本采集；②外周抗凝全血分離單個(gè)核細(xì)胞；③分離淋巴細(xì)胞；④細(xì)胞洗滌與計(jì)數(shù)。T-SPOT.TB試驗(yàn)檢查結(jié)果判讀：陽性的標(biāo)準(zhǔn)為測量孔內(nèi)的斑點(diǎn)陰性數(shù)是對照孔內(nèi)的2倍以上或超出陰性對照孔內(nèi)5個(gè)斑點(diǎn)。

3.超聲引導(dǎo)下胸膜活檢聯(lián)合T-SPOT.TB檢測的結(jié)果判斷：同時(shí)應(yīng)用以上兩種檢查方法，但兩種檢查方法的結(jié)果中至少有一項(xiàng)呈陽性。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，敏感度、特異度等計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

經(jīng)超聲引導(dǎo)下胸膜活檢、外周血T-SPOT.TB檢測和聯(lián)合診斷的敏感度分別為79.13%(91/115)、89.57%(103/115)和95.65%(110/115)，特異度分別為100.00%(41/41)、85.37%(35/41)和100.00%(41/41)(表1)。聯(lián)合診斷的敏感度高于各單項(xiàng)方法(超聲引導(dǎo)下胸膜活檢、外周血T-SPOT.TB檢測)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別是6.11、4.47，P值均<0.05)；聯(lián)合診斷的特異度與外周血T-SPOT.TB檢測比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.82，P=0.028)。

聯(lián)合診斷的陽性預(yù)測值為100.00%(110/110)，陰性預(yù)測值為89.13%(41/46)；超聲引導(dǎo)下胸膜活檢的陽性預(yù)測值為100.00%(91/91)，陰性預(yù)測值為63.08%(41/65)(表1)；聯(lián)合診斷與超聲引導(dǎo)下胸膜活檢的陰性預(yù)測值比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.42，P=0.000)。外周血T-SPOT.TB檢測的陽性預(yù)測值為94.50%(103/109)，陰性預(yù)測值為74.47%(35/47)(表1)；聯(lián)合診斷和外周血T-SPOT.TB檢測的陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為4.21、4.87，P值分別是0.035、0.028)。

本研究臨床確診患者總數(shù)為156例，其中聯(lián)合檢測診斷的真陽性為110例，真陰性為41例，診斷率為96.79%(151/156)；超聲引導(dǎo)下胸膜活檢診斷的真陽性為91例，真陰性為41例，診斷率為84.62%(132/156)，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.29，P=0.035)。經(jīng)T-SPOT.TB檢測診斷的真陽性為103例，真陰性為35例，診斷率為88.46%(138/156)，與聯(lián)合診斷相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.07，P=0.040)。

討 論

結(jié)核性胸膜炎是肺外結(jié)核最常見的形式，其在許多國家是形成胸腔積液的主要原因，胸膜活檢組織學(xué)分析和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)歷來是診斷結(jié)核性胸膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但又受限于標(biāo)本采集的局限性影響，陽性率往往不高[7-8]。結(jié)核性胸膜炎是一種滲出性病變，早期充血、水腫、有少量纖維蛋白滲出；隨著疾病的發(fā)展，纖維蛋白滲出增多，最后演變?yōu)槔w維組織，致使胸膜增厚變硬，嚴(yán)重者可致部分肺功能喪失，從而影響患者的生存質(zhì)量。因此，早期準(zhǔn)確診斷和治療結(jié)核性胸膜炎就顯得尤為重要。

胸膜活檢以發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫、干酪樣壞死或結(jié)核抗酸桿菌作為診斷結(jié)核性胸膜炎的依據(jù)，而胸膜活檢一旦獲取到病理組織，對結(jié)核性胸膜炎就有確診價(jià)值。有研究表明，通過病理學(xué)診斷結(jié)核性胸膜炎不僅可獲得特征性的病理學(xué)改變，同時(shí)也可尋找細(xì)菌學(xué)證據(jù)。而獲取病理學(xué)活檢組織方法之一就是在B超引導(dǎo)下穿刺活檢，胸膜穿刺活檢陽性率為56.8%，胸腔積液涂片陽性率為0.0%、培養(yǎng)陽性率為42.4%[9-10]。胸膜活檢配合超聲定位，可保證穿刺位置和深度的準(zhǔn)確性，且超聲操作簡單，費(fèi)用低廉。本次研究的115例結(jié)核性胸膜炎患者，超聲引導(dǎo)下胸膜活檢陽性診斷率為84.62%，與Light[11]和Hoda等[12]研究結(jié)果相似，與肖蕓[13]研究結(jié)果也類似；而聯(lián)合診斷檢測陽性診斷率為96.79%，明顯高于單獨(dú)行超聲引導(dǎo)下胸膜活檢的診斷率,且聯(lián)合診斷的敏感度(95.65%)及陰性預(yù)測值(89.13%)均高于超聲引導(dǎo)下胸膜活檢的敏感度(79.13%)及陰性預(yù)測值(63.08%)，說明聯(lián)合診斷方法較單獨(dú)行超聲引導(dǎo)下胸膜活檢能最大程度避免出現(xiàn)假陽性率，且能提高診斷結(jié)核性胸膜炎的準(zhǔn)確率。Asnaashari等[14]對17例結(jié)核性胸膜炎患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢，其中陽性診斷率(85%)、敏感度(85%)、特異度(100%)、陽性預(yù)測值(100%)及陰性預(yù)測值(88%)與本研究115例結(jié)核性胸膜炎患者行超聲引導(dǎo)下胸膜活檢的陽性診斷率(84.62%)、特異度(100.00%)及陽性預(yù)測值(100.00%)相似，而高于本次研究的敏感度(79.13%)和陰性預(yù)測值(63.08%)，可能存在以下3個(gè)方面的原因：(1)入選患者例數(shù)不同；(2)入選患者疾病發(fā)展階段不同；(3)操作者技能高低的影響。超聲引導(dǎo)下胸膜活檢穿刺位置準(zhǔn)確、手術(shù)時(shí)間短，是一種相對安全有效的確診結(jié)核性胸膜炎的技術(shù)。

表1 3種方法診斷結(jié)核性胸膜炎和非結(jié)核性胸膜炎的效能比較

注敏感度=(a/a+b)×100%;特異度=(d/c+d)×100%;陽性預(yù)測值=(a/a+c)×100%;陰性預(yù)測值=(d/b+d)×100%

另外，外周血T-SPOT.TB檢測技術(shù)，是以結(jié)核分枝桿菌早期分泌靶抗原6(ESAT-6)和培養(yǎng)濾液蛋白10(CFP-10)作為刺激抗原，而這兩者只存在于結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群及其他少數(shù)幾種致病性分枝桿菌的蛋白中，由結(jié)核分枝桿菌基因組差別1區(qū)(region of difference 1, RD1)相同的操縱子編碼。ESAT-6和CFP-10在體外通過刺激從外周血分離的單核細(xì)胞，以計(jì)數(shù)釋放γ干擾素的細(xì)胞數(shù)作為診斷結(jié)核感染的依據(jù)，在理論上保證了外周血T-SPOT.TB檢測較高的特異度[15-17]。本次研究的115例結(jié)核性胸膜炎患者外周血T-SPOT.TB檢測的敏感度為89.57%，特異度為85.37%，與Yoshihiro等[18]報(bào)道的12例結(jié)核性胸腔積液患者外周血T-SPOT.TB檢測的敏感度(92%)和特異度(82%)相接近。此外，本研究外周血T-SPOT.TB檢測的陽性診斷率為88.46%，與劉波等[19]通過外周血T-SPOT.TB檢測55例結(jié)核性胸膜炎患者的陽性診斷率(90.9%)相符，提示外周血T-SPOT.TB檢測在診斷結(jié)核性胸膜炎中有較高的價(jià)值。當(dāng)然，外周血T-SPOT.TB檢測也存在假陽性和假陰性的問題，為了避免假陽性和假陰性結(jié)果，本研究對41例非結(jié)核性胸膜炎患者進(jìn)行外周血T-SPOT.TB檢測和兩種方法聯(lián)合診斷，以比較單獨(dú)檢測和聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確度。聯(lián)合診斷的陽性診斷率高達(dá)96.79%，敏感度為95.65%，陽性預(yù)測值為100.00%及陰性預(yù)測值為89.13%，均高于單獨(dú)進(jìn)行外周血T-SPOT.TB檢測的陽性診斷率(88.46%)、敏感度(89.57%)、陽性預(yù)測值(94.50%)及陰性預(yù)測值 (74.47%)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；說明聯(lián)合診斷不論在敏感度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及陽性診斷率上均優(yōu)于單獨(dú)行外周血T-SPOT.TB檢測，能最大程度地避免假陽性和假陰性，從而提高診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下胸膜活檢聯(lián)合外周血T-SPOT.TB檢測在一定程度上雖增加了患者檢測成本，但聯(lián)合診斷的陽性診斷率及敏感度均高于單獨(dú)應(yīng)用其中任何一種診斷方法，且能夠降低假陽性率和假陰性率，從而使檢測結(jié)果更加準(zhǔn)確、可信，能夠早期診斷結(jié)核性胸膜炎，避免其發(fā)展為纖維化包裹。并且，聯(lián)合兩種方法進(jìn)行診斷相對來說比較安全，患者依從性較好，臨床上值得推廣應(yīng)用。

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Diagnosticvalueofultrasound-guidedpleuralbiopsyandperipheralbloodtuberculosisinfectionTcellspottestintuberculouspleurisy

WANGRong-rong*，HUANGJie-yun,CHENZhi.

*ClinicalMedicineDepartmentofRespiration，HebeiUniversity(On-the-jobgraduatestudent);DepartmentofSecondTuberculosis,PLAInstituteofTuberculosis,ChinesePLAHospitalNo.309,Baoding071000,China

Correspondingauthor:CHENZhi,Email:chenzhidoctor@126.com

ObjectiveTo analyze the diagnostic value of ultrasound-guided pleural biopsy combined with peripheral blood tuberculosis infection T cell spot test (T-SPOT.TB) in tuberculous pleurisy.MethodsBy using the random number table method, 156 suspected tuberculous pleurisy cases who visited the Tuberculosis Research Institute of Chinese PLA Hospital No.309 between January 2012 and December 2016 were randomly selected as the subjects. Among them, 115 cases were diagnosed as tuberculous pleurisy and 41 cases with non-tuberculous pleurisy. All patients underwent ultrasound-guided pleural biopsy and peripheral blood T-SPOT.TB, respectively. The diagnostic performance of each test alone and combined tests were compared.ResultsThe sensitivity of ultrasound-guided pleural biopsy, peripheral blood T-SPOT.TB, and combined tests was 79.13% (91/115), 89.57% (103/115) and 95.65% (110/115), respectively. The difference between combined diagnosis and each individual diagnosis was statistically significant (χ2=6.11, 4.47; allP<0.05). The specificity of ultrasound-guided pleural biopsy, peripheral blood T-SPOT.TB test, and combined diagnosis was 100.00% (41/41), 85.37% (35/41), and 100.00% (41/41), respectively. There was statistical significance between the combined diagnosis and peripheral blood T-SPOT.TB test (χ2=4.82,P=0.028). The positive predictive value of ultrasound-guided pleural biopsy, peripheral blood T-SPOT.TB test, and combined diagnosis was 100.00% (91/91), 94.50% (103/109), and 100.00% (110/110), respectively. There was statistical significance between the combined diagnosis and peripheral blood T-SPOT.TB test (χ2=4.21,P=0.035). The negative predictive value of ultrasound-guided pleural biopsy, peripheral T-SPOT.TB test, and combined diagnosis was 63.08% (41/65), 74.47% (35/47), and 89.13% (41/46), respectively. The difference between combined diagnosis and each individual diagnosis was statistically significant (χ2=9.42, 4.87; allP<0.05). The diagnostic accuracy of ultrasound-guided pleural biopsy, peripheral blood T-SPOT.TB test, and combined diagnosis was 84.62% (132/156), 88.46% (138/156), and 96.79% (151/156), respectively. The difference between combined diagnosis and each individual diagnosis was statistically significant (χ2=4.29, 4.07; allP<0.05).ConclusionUltrasound-guided pleural biopsy combined with peri-pheral blood T-SPOT.TB test is of high diagnostic value in detecting tuberculous pleurisy.

Tuberculosis, pleural； Ultrasonography, interventional； Biopsy, needle； Enzyme-linked immunospot assay； Evaluation studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.11.005

“十二五”國家科技重大專項(xiàng)(2012ZX10003009)

071000 保定，河北大學(xué)醫(yī)學(xué)院 [王蓉蓉(在職研究生)]； 湖南省婁底市中心醫(yī)院呼吸科(黃潔云)；解放軍第三〇九醫(yī)院全軍結(jié)核病研究所結(jié)核二科(王蓉蓉、陳志)

陳志，Email:chenzhidoctor@126.com

2017-09-07)

(本文編輯：王然 李敬文)