史芮源+陳正東

摘 要：隨著醫(yī)療市場的改革，公立醫(yī)院的績效分配制度得到愈來愈多的關注。文章立足于公立醫(yī)院績效分配現(xiàn)狀，淺析公立醫(yī)院分配中存在的問題，提出幾點思考，以期能夠更好地調動醫(yī)務人員的工作熱情與積極性，加快公立醫(yī)院的績效改革步伐。

關鍵詞：公立醫(yī)院 績效分配 績效考核

中圖分類號：F240 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2017）10-260-02

一、公立醫(yī)院績效分配現(xiàn)狀

2006年，全國事業(yè)單位進行收入分配制度改革，公立醫(yī)院作為事業(yè)單位開始實行崗位績效工資制度，為的是建立符合事業(yè)單位特點、體現(xiàn)崗位績效和分級分類管理的收入分配制度，健全完善工資正常調整體制，使得事業(yè)單位收入分配愈來愈科學化、合理化和規(guī)范化。人員工資包括崗位工資、薪級工資、績效工資、國家規(guī)定的津貼補貼四個部分，其中基本工資包含崗位工資和薪級工資，基本工資執(zhí)行國家統(tǒng)一的工資政策和標準?？冃ЧべY主要是工作業(yè)績和貢獻的體現(xiàn)，是收入分配中靈活性的一部分。按照國家的總體部署，績效工資的實施主要分三步走。第一步是從2009年1月1日開始，在義務教育學校率先實行。第二步是從2009年10月1日開始，在專業(yè)公共衛(wèi)生機構和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構）實行。第三步根據(jù)分類指導、分步實施、因地制宜、穩(wěn)慎推進的原則，在包括公立醫(yī)院在內的其他事業(yè)單位實行。

國家對績效工資（獎金）分配缺少統(tǒng)一的政策指導，大部分醫(yī)院的分配方式是與收支結余掛鉤的，這種以“利本位”為核心的績效薪酬分配模式，往往會加重公立醫(yī)院的趨利行為，這是與醫(yī)改要求、滿足患者需求和體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動技術價值相違背。此外，醫(yī)院內部不同勞動崗位之間績效分配的差距不大，不同技術含量、工作強度、工作業(yè)績之間沒有體現(xiàn)出明顯的差異，內部分配沒有兼顧公平，這會嚴重影響醫(yī)務人員的工作熱情與積極性。

國家衛(wèi)計委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”》中明確提出，“醫(yī)療衛(wèi)生機構應當結合深化醫(yī)改建立科學的醫(yī)療績效評價機制和內部分配激勵機制，嚴禁向科室或個人下達創(chuàng)收指標，嚴禁將醫(yī)療衛(wèi)生人員獎金、工資等收入與藥品、醫(yī)學檢查等業(yè)務收入掛鉤”，“醫(yī)療衛(wèi)生機構應當通過綜合目標考核，提高醫(yī)療服務質量和效率。嚴禁醫(yī)療衛(wèi)生機構在藥品處方、醫(yī)學檢查等醫(yī)療服務中實行開單提成的做法，嚴禁醫(yī)療衛(wèi)生人員通過介紹患者到其他單位檢查、治療或購買醫(yī)藥產品等收取提成。”全國各地公立醫(yī)院積極改革，大膽嘗試，考慮醫(yī)務人員的職業(yè)特點，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，適當體現(xiàn)收入差異，探索出了基于崗位系數(shù)法、勞動價值等多樣化的績效分配模式，為公立醫(yī)院薪酬制度改革提供了借鑒。

二、公立醫(yī)院績效分配存在的問題

公立醫(yī)院的績效考核體系基本切斷了績效工資和醫(yī)院經濟收入的直接關系，但仍普遍缺少科學有效的績效評價體系。對于如何衡量醫(yī)務人員的工作質量、病人滿意度等國際通用維度，常常顯得心有余而力不足。對于不同科室之間，仍主要是根據(jù)效益來分配獎金，這對傳統(tǒng)服務項目科室缺乏應有的激勵，而科室內部則多是按人頭平均分配，或根據(jù)職稱高低分配，這不但容易導致獎金的分配不公，更容易誘導醫(yī)生偏離治病救人的職業(yè)初衷，迫使醫(yī)生由“看病”變?yōu)椤皠?chuàng)收”，將“多勞多得”扭曲為“多賺多得”。

績效分配涉及到每個醫(yī)務人員的切身利益，其工作量核算標準難以確定和量化。公立醫(yī)院的各項考核指標比較繁雜，例如衛(wèi)生計生委下達的考核指標——藥占比、門急診均次費用、出院病人均次費用等等；很多公立醫(yī)院績效考核的常用指標——床位使用率、搶救成功率等等；此外，還有許多公立醫(yī)院所特有但無法量化的指標，如工作強度、手術難度等等。從這些考核指標中，選取最能體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值、最能反映醫(yī)務人員工作能力的指標，并對其進行標準化、量化，使之易于核算，成為績效分配的重中之重。

在現(xiàn)行醫(yī)院績效分配形式下，對不同的服務項目或者不同的服務大類實行同樣的分配比例，使得不同服務項目或者服務大類只是在收費價格上有所差異。當前階段，價格制定時雖然對醫(yī)療項目的服務成本等因素有所考慮，但還沒有全面、合理地體現(xiàn)出不同醫(yī)療服務項目資源等方面的投入情況。如果對全部的醫(yī)療服務項目實行同樣的分配系數(shù)，就不能夠體現(xiàn)出不同醫(yī)療服務項目的技術價值、風險大小等情況。長期這樣，一些醫(yī)生可能更趨向于接受技術價值小、風險因素小的醫(yī)療項目，某種程度上可能會不利于醫(yī)療技術的發(fā)展進步。

三、公立醫(yī)院績效分配的幾點思考

績效工資反映特定時期的工作數(shù)量和勞動強度，其實施要以健全的績效評價體系為基本，突破單純僅僅把收支結余當作科室獎金的分配依據(jù)，具備合理的、標準化的績效評價，才能通過按績效評價結果分配實現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬；不同科室之間、不同崗位之間績效分配應合理拉開等級，向特殊崗位、技術人才和有重大貢獻的工作者傾斜，同時也要兼顧公平原則，我國醫(yī)療行業(yè)還未形成健全的市場，單一的注重公平可能導致醫(yī)生積極性的喪失，不利于醫(yī)療服務提供的有效性；單一的注重效率可能由于市場及監(jiān)管機制的匱乏導致醫(yī)生扭曲行為，或導致基礎醫(yī)學科室收入過低；激勵機制與約束機制并舉，對考核優(yōu)秀的予以獎勵，對考核不合格的予以扣減。

收支結余不能代表工作量和工作強度，更不能代表醫(yī)療服務的質量和病人的滿意度。當前公立醫(yī)院績效考核的主要瓶頸在于缺乏有效的績效測量手段。美國哈佛大學蕭慶倫教授研究的RBRVS方法，國內對其方法的成功引進，以及DRG在我國開發(fā)—初步應用—百花齊放，為在公立醫(yī)院建立真正的績效工資掃清了技術障礙，科學地解決了對于臨床醫(yī)生工作量的測量，為有效激勵公立醫(yī)院醫(yī)生提供了工具。

利用信息技術增強績效管理水平，信息技術實現(xiàn)了信息快速生成，有效解決了人工與半人工方法難以完成的數(shù)字采集與準確統(tǒng)計，能夠使得績效評價工作更加有效率。利用信息化技術使得臨床業(yè)務科室更加清楚了解存在的問題，促進科室績效的改進，這對于提高績效管理水平具有重大意義。

提高醫(yī)院管理者的管理水平，在醫(yī)院內部定期對職工進行績效理念的宣傳，邀請國內外績效管理方面的專家同行，進行經驗交流，積極開展相關方面的知識培訓；同時，鼓勵醫(yī)院管理者自主學習國內外先進的、前沿的績效考核管理方法，依照醫(yī)院自身的實際情況，實事求是地有效地管理醫(yī)院，增強醫(yī)院的競爭力。高效的績效管理體系有利于更好地激發(fā)員工的工作熱情及積極性。

當前，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化，公立醫(yī)院改革已進入深水區(qū)，機遇與挑戰(zhàn)并存?？冃Э己伺c分配是關乎醫(yī)院發(fā)展的重要杠桿，我們需認清形勢，把握規(guī)律，充分發(fā)揮績效考核的導向與激勵作用，促進醫(yī)院又好又快發(fā)展。

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（作者單位：首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院 北京 100144）

（責編：賈偉）endprint