吳虎強(qiáng)+張安婷+王楠楠+羅燕

摘要：目的 探究丹梔逍遙散加減聯(lián)合針刺治療青光眼性視神經(jīng)萎縮肝郁氣滯證的臨床療效。方法 選擇本院2014年1月—2016年12月收住院的青光眼性視神經(jīng)萎縮肝郁氣滯證患者86例172眼，中醫(yī)以疏肝清熱，養(yǎng)血健脾為治則，給予丹梔逍遙散加減聯(lián)合針灸治療，治療3個(gè)療程后觀察患者視力、OCT（平均RNFL厚度）及癥狀改善情況。結(jié)果 治療后與治療前患者視力、視野、OCT（平均RNFL厚度）及癥狀改善情況有明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論 丹梔逍遙散加減聯(lián)合針灸治療青光眼性視神經(jīng)萎縮肝郁氣滯證臨床療效較好。

關(guān)鍵詞：丹梔逍遙散；青光眼；視神經(jīng)萎縮；針灸

中圖分類(lèi)號(hào)：R7746 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1007-2349（2017）10-0053-03

青光眼是一組威脅和損害視神經(jīng)及其視覺(jué)通路，最終導(dǎo)致視覺(jué)功能損害，主要與病理性眼壓升高有關(guān)的臨床征群或眼病[1]。青光眼對(duì)視神經(jīng)損害的是一個(gè)緩慢的逐漸發(fā)展的過(guò)程，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及視神經(jīng)纖維的變性、壞死、脫髓鞘導(dǎo)致視功能的喪失是其發(fā)病的病理基礎(chǔ)，視神經(jīng)損害的主要臨床表現(xiàn)為視力減退和視盤(pán)顏色蠟黃或蒼白[2-3]。視神經(jīng)萎縮無(wú)論處于早、中、晚期，都應(yīng)積極予以中西醫(yī)結(jié)合治療使其殘余的神經(jīng)纖維保持其功能非常重要，但臨床觀察中由于各種因素導(dǎo)致大部分視神經(jīng)萎縮患者喪失最佳治療窗口期，以至于病情加重，毫無(wú)光感，最終失明。流行病學(xué)研究資料表明，青光眼在全球是僅次于白內(nèi)障的導(dǎo)致視力喪失的主要病因，世界衛(wèi)生組織2009年發(fā)布資料預(yù)計(jì)到2020年全球原發(fā)性青光眼患者將達(dá)到7964萬(wàn)，其中112%的患者將失明[1]。筆者導(dǎo)師羅燕副教授曾做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察兔視神經(jīng)損傷后分別采用中藥、針刺、中藥聯(lián)合針刺治療后閃光視覺(jué)誘發(fā)電位的改變，結(jié)果中藥及針刺治療兔外傷性視神經(jīng)病變有一定的療效，聯(lián)合治療優(yōu)于單一使用中藥或針刺治療療效[4]；且在臨床中采用丹梔逍遙散加減聯(lián)合針刺治療青光眼視神經(jīng)萎縮肝郁氣滯證有較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

11 臨床資料 選擇本院2014年1月—2016年12月收住院的青光眼性視神經(jīng)萎縮肝郁氣滯證患者86例172眼。男31例，女55例，年齡在26～78歲之間，平均年齡在54歲，病程最短3月，最長(zhǎng)23 a。

12 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5] （1）由青光眼導(dǎo)致；（2）視力的逐漸下降；（3）視盤(pán)顏色變淡或蒼白；（4）視野呈周邊部或與生理盲點(diǎn)相連的暗點(diǎn)；（5）FVEP的潛時(shí)延長(zhǎng)或振幅嚴(yán)重下降；（6）病因病機(jī)為肝郁氣滯。

13 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）為2014年—2016年在本院住院治療患者；（2）符合青光眼性視神經(jīng)萎縮肝郁氣滯證診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡在26～78歲之間；（4）同意實(shí)驗(yàn)研究者。

14 治療方法 以疏肝理氣、活血通絡(luò)為治則，給予丹梔逍遙散加減，處方：丹皮15 g，梔子15 g，柴胡10 g，當(dāng)歸15 g，赤芍10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，生地黃15 g，石菖蒲15 g，川芎10 g，葛根20 g，甘草5 g[6]。煎服法：上方以冷水600 mL，浸泡30 min，武火煎煮沸騰后，再以文火煎煮10 min，取汁400 mL，再加冷水200 mL，如上法煎煮，取汁200 mL，二劑合汁600 mL，分3次于飯后30 min溫服，1天1劑；針刺治療：主穴選?。壕γ鳌€竹、陽(yáng)白、承泣、太陽(yáng)、瞳子髎、百會(huì)、四神聰，配穴選?。毫腥?、照海、光明、足三里、三陰交、養(yǎng)老、太沖；平補(bǔ)平瀉，留針30 min，1次/d。上法10 d為1療程，每療程間隔20 d，觀察3療程。

15 觀察指標(biāo) 觀察患者視力、視野平均敏感度、FVEP及癥狀改善情況，與入院時(shí)進(jìn)行對(duì)比。

16 療效標(biāo)準(zhǔn)

161 視力療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，臨床痊愈：癥狀完全消失，視力≥10；顯效：視力提高≥4行或≥4級(jí)；好轉(zhuǎn)：視力提高≥2行或≥2級(jí)；無(wú)效：視力無(wú)改善甚至退步者。

162 視野療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]及袁援生《現(xiàn)代臨床視野檢測(cè)》[9]，根據(jù)平均視野缺損（MD）值進(jìn)行評(píng)定，△MD%=[（MD治療前-MD治療后）÷治療前]×100%?！鱉D%≥30%視為顯效，10%≤△MD%<30%視為有效，△MD%<10%或MD減低（MD治療前-MD治療后<0）視為無(wú)效。

163 OCT療效標(biāo)準(zhǔn) 平均纖維層厚度增加視為有效，平均纖維層厚度不變或降低視為無(wú)效。

2 結(jié)果

視力：治愈14例，顯效41例，好轉(zhuǎn)23例，無(wú)效8例?？傆行始s為907%；視野：顯效12例，有效67例?？傆杏行蕿?19%；平均RNFL值：有效9例?？傆杏行蕿?05%。

3 病案舉例

林某，男，68歲，2015年4月29日因“雙眼視力漸降2年”就診入院治療。患者曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“1雙眼視神經(jīng)萎縮，2雙眼青光眼”，給予銀杏葉片及甲鈷胺口服治療，治療后病情無(wú)明顯改善?，F(xiàn)患者癥見(jiàn)：雙眼視力下降，眼前黑影遮擋，視物模糊，視野縮小，伴有心情焦慮，眠差，納可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑。專(zhuān)科檢查：VOD：05，VOS06，雙眼啟閉自如，結(jié)膜無(wú)充血水腫，角膜透明，kp（-），雙眼前房深淺正常，虹膜紋理清晰，無(wú)前后黏連，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約35×35 mm，對(duì)光反射存在，雙眼晶狀體密度增加，玻璃體混濁，雙眼底視盤(pán)邊清色淡白，C/D約07，A/V約1：2，黃斑中心反光可見(jiàn)。眼壓：右眼14 mmHg，左眼15 mmHg，視野檢查示僅有中心管狀視野。治療1療程13天后，患者不適癥狀基本消失，VOD：10，VOS：12，視野檢查僅有周邊缺損。

4 討論

現(xiàn)代研究表明，如果殘余的神經(jīng)纖維存活在損傷后的組織中，只要維持其功能，視力就有可能得到改善。故即使發(fā)生嚴(yán)重的視神經(jīng)萎縮，也應(yīng)當(dāng)給予重視并進(jìn)行有效的治療[10-14]。視神經(jīng)纖維即使遭到損害，如果及時(shí)明確診斷加以規(guī)范的治療，損害的視神經(jīng)是有可能得以恢復(fù)[15]。在以青光眼為病因所導(dǎo)致的繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮中，發(fā)現(xiàn)仍是有一些存活的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞并發(fā)揮其功能[16]。在大鼠視神經(jīng)碾壓傷模型的研究中發(fā)現(xiàn)，20%的殘留視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞可以達(dá)到80%的視覺(jué)功能，故即使發(fā)生了視神經(jīng)萎縮，也有一定的治療意義[14]。青光眼為病因所導(dǎo)致的繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮相當(dāng)于中醫(yī)之青盲，青盲病名首見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》，《諸病源候論·目病諸侯》中謂：“青盲者，謂眼本無(wú)異，瞳子黑白分明，直不見(jiàn)物耳”[5]。十二經(jīng)脈及其三百六十五絡(luò)，皆通過(guò)氣血運(yùn)行與目相連，影響目視的功能[17]。肝開(kāi)竅于目，若患者情志不舒，氣機(jī)不暢，氣郁阻滯經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀，脈道不通，精氣不能上沖于目，神光不得發(fā)越，且氣郁易化火，火熱灼傷津液，使脈道不沖，故以疏肝理氣，活血通絡(luò)為治則，給予丹梔逍遙散加減，丹梔逍遙散來(lái)源于《太平惠民合劑局》，由逍遙散方加丹皮、梔子而來(lái)。方藥以：柴胡、丹皮、梔子為君，當(dāng)歸、生地黃、赤芍為臣，白術(shù)、茯苓、石菖蒲為佐，甘草為使；具體分析為：柴胡疏肝解郁，通暢氣機(jī)，使氣行則血行，氣郁化火生熱，以丹皮、梔子清血分之熱及肝經(jīng)之熱；當(dāng)歸、生地黃、赤芍養(yǎng)血活血，斂陰柔肝，使瘀血去而不傷陰；木郁伐土而使?jié)駵?，以白術(shù)、茯苓健脾除濕，濕去則郁解，石菖蒲芳香開(kāi)竅以醒脾；甘草調(diào)和藥性為使藥；全方共湊疏肝理氣，活血通絡(luò)之功?！鹅`樞·脈度》曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色?！庇帧鹅`樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目…”，即眼睛之所以能夠識(shí)別世間萬(wàn)物，是因?yàn)橛兄w內(nèi)五臟六腑之精氣通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳輸?shù)淖甜B(yǎng)支持，故目的視物作用不僅僅與肝有關(guān)，與五臟六腑都有著密切的關(guān)系。根據(jù)中醫(yī)針灸學(xué)中理論腧穴的主治規(guī)律[18]：近治作用，即：治療腧穴所在周?chē)淖饔?，和?jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及之遠(yuǎn)治作用。

青光眼性視神經(jīng)萎縮在眼科疾病中屬于疑難病種之一，《審視瑤函·內(nèi)障》對(duì)青光眼認(rèn)識(shí)為：“陰虛血少之人，及竭勞心思，憂(yōu)郁忿恚，用意太過(guò)者，每有此患。然無(wú)頭風(fēng)痰氣火攻者，則無(wú)此患”。即說(shuō)明青光眼患者多由于肝郁氣滯導(dǎo)致；《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門(mén)》中謂青盲：本病可因“玄府幽邃之源郁遏，不得發(fā)此靈明耳。其因有二：一曰神失，二曰膽澀。須詢(xún)其為病之始，若傷于七情則傷于神，若傷于精血?jiǎng)t損于膽?！被颊咔橹疽钟?，肝氣不舒，經(jīng)絡(luò)不暢，氣滯血瘀，目竅郁閉，神光不得發(fā)越，臨床中辨證屬于肝郁氣滯證者居多，中醫(yī)藥多以疏肝理氣，活血通絡(luò)為治則，予丹梔逍遙散加減聯(lián)合針刺治療對(duì)青光眼繼發(fā)視神經(jīng)萎縮有較好的臨床療效。

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