劉子英+遠(yuǎn)方

摘要：腎性血尿?yàn)榕R床常見(jiàn)癥狀，中醫(yī)將該病歸屬于“尿血”、“溺血”范疇。本文簡(jiǎn)要闡述了遠(yuǎn)方教授應(yīng)用清消補(bǔ)三法治療腎性血尿的經(jīng)驗(yàn)，主要運(yùn)用清實(shí)熱、退虛熱、消痰濁、化淤血、補(bǔ)脾腎等治療方法，臨床療效較好，對(duì)改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后收效頗佳。

關(guān)鍵詞：腎性血尿；清消補(bǔ)三法；專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)；遠(yuǎn)方

中圖分類(lèi)號(hào)：R696+8 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2017）10-0008-03

腎小球源性血尿即腎性血尿，是腎臟內(nèi)科疾病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一，分為肉眼血尿和鏡下血尿。在中醫(yī)學(xué)中應(yīng)當(dāng)屬于“尿血”、“溲血”等疾病范疇。眾醫(yī)家多從臟腑虛實(shí)以證論治，遠(yuǎn)師另辟蹊徑，以清消補(bǔ)三法辨證論治腎性血尿。遠(yuǎn)方教授系遼寧省中醫(yī)院腎內(nèi)科教授，碩士研究生導(dǎo)師，全國(guó)第4 批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，從醫(yī)近30載，尤善治療慢性腎臟疾病，遠(yuǎn)師衷中參西，用藥獨(dú)特，思路開(kāi)闊，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，認(rèn)為本病脾腎虧虛為根本，熱邪、瘀血痰濁之邪為發(fā)病條件，病機(jī)為熱傷腎絡(luò)，迫血妄行，瘀血痰濁滯阻脈絡(luò)，血不循經(jīng)，脾腎兩虛有失固攝，血溢脈外。治以清法清熱寧絡(luò)，消法消瘀通絡(luò)，補(bǔ)法補(bǔ)虛養(yǎng)絡(luò)?，F(xiàn)將遠(yuǎn)師以“清消補(bǔ)”三法辨證論治腎性血尿經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 清消補(bǔ)法的源流發(fā)展

11 清法 清法出現(xiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·至真要大論》曰：“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之?！睘椤扒宸ā钡睦碚摶A(chǔ)。金元清時(shí)代，“清法”理論被正式確立，劉完素提出“宜開(kāi)通道路，養(yǎng)陰退陽(yáng)，涼藥調(diào)之”，張從正李杲朱丹溪?jiǎng)t豐富了“清法”的內(nèi)容。至清代，程鐘齡有言：“清者，清其熱也。臟腑有熱，則清之?！贝_立“清法”為中醫(yī)八法之一。[1]

12 消法 消法理論最早可追溯至《內(nèi)經(jīng)》，“堅(jiān)者消之…不足補(bǔ)之”奠定了消法的理論基礎(chǔ)。漢張機(jī)于《金匱要略》中提出“瘀血”概念，并廣泛應(yīng)用化瘀活血之法。至金元時(shí)期《丹溪心法》中的“越鞠丸”，是應(yīng)用消法非常經(jīng)典且著名的方劑。到了明清時(shí)期，明·張景岳《景岳全書(shū)》有云“：飲食內(nèi)傷，氣滯而積者，宜消之逐之”，清·程鐘齡將消法列入中醫(yī)八法，《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門(mén)八法》中有言：“消者，去其壅也。臟腑、筋絡(luò)…本無(wú)此物而忽有之，必為消散，乃得其平。”對(duì)于消法做了概括、歸納以及總結(jié)，明確提出了“消”法的內(nèi)容及其應(yīng)用。[2]

13 補(bǔ)法 補(bǔ)法首次出現(xiàn)在《 內(nèi)經(jīng)》之中，“形不足者，溫之以氣。精不足者，補(bǔ)之以味”“補(bǔ)上治上制以緩…緩則氣味薄”等補(bǔ)法的原則。至宋金年代，李杲創(chuàng)立了補(bǔ)土派，制訂了補(bǔ)中益氣湯等很多健脾名方。到了元代朱丹溪又創(chuàng)“陽(yáng)常有余，陰常不足。明代的張景岳則創(chuàng)有“補(bǔ)略”“補(bǔ)陣”。到了清代，葉天士認(rèn)為溫?zé)嶂皹O易傷陰，故多用增液、養(yǎng)陰之藥物。程鐘齡則正式確立“補(bǔ)法”為中醫(yī)八法之一。

清消補(bǔ)三法出自于中醫(yī)八法，為程氏始創(chuàng)，《醫(yī)學(xué)心悟》有云“論病之原，以內(nèi)傷外感四字括之?！摬≈?，則以汗、和、下、消、吐、清、溫、補(bǔ)八法盡之?！鼻宸ǚ譃榍褰狻⑶寤?、清引等法，多治療各種熱證；消法分為消解、消堅(jiān)、消淤、消滯等法，可治療痰、食、氣、血、水、蟲(chóng)等結(jié)成的病癥；補(bǔ)法分為補(bǔ)臟腑、補(bǔ)氣血、補(bǔ)陰陽(yáng)等，多治療虛證。三法應(yīng)用由古及今，影響甚大。

2 吾師應(yīng)用清消補(bǔ)三法經(jīng)驗(yàn)

21 清熱祛火，涼血止血

211 清外感熱 《靈樞·熱病篇》中“熱病七八日，脈微小，病者溲血?！薄短绞セ莘?·治尿血諸方》說(shuō)：“夫尿血者，是膀胱有客熱，血滲于脬故也。血得熱而妄行，故因熱流散，滲于脬內(nèi)而尿血也?！蓖飧酗L(fēng)寒熱邪或濕熱之邪，侵襲肺衛(wèi)，循經(jīng)而下，擾襲腎絡(luò)，腎絡(luò)有損，血熱而妄行脈外，乃生血尿。臨床可見(jiàn)尿血鮮紅，咽癢咽痛，咳嗽，腰痛，舌紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。吾師常用金銀花、荊芥，取“治上焦如羽”之意，佐連翹、牛蒡子、淡竹葉、白茅根、白花蛇舌草以清外感實(shí)熱兼以涼血。

212 清下焦熱 吳琨在《醫(yī)方考》中說(shuō)：“下焦之病，責(zé)于濕熱?！睗駸嶂跋聰_膀胱，繼襲腎臟，腎絡(luò)受損，血不循經(jīng)也會(huì)導(dǎo)致血尿。臨床可見(jiàn)尿血鮮紅，小便黃赤灼熱。“濕去熱孤”，而孤熱則易除，遠(yuǎn)師認(rèn)為在治療上涼血止血為主亦應(yīng)兼清熱利濕，藥用小薊、蒲黃、藕節(jié)炭涼血止血，滑石、通草、山梔子清熱瀉火，導(dǎo)熱下行；熱重于濕多用澤瀉、金衣、車(chē)前子、翠衣、瞿麥等滲濕之品；濕重于熱則多用厚樸、蒼術(shù)、草豆蔻等化濕藥；濕熱并重多用黃芩、黃柏、黃連、雞冠花、仙鶴草、老頭草等以清熱燥濕。熱邪既除，則血尿易愈，清法之效，可見(jiàn)一斑。

22 消瘀化痰，活血止血

221 消瘀血 唐容川曰：“離經(jīng)之血，雖清血鮮血，也是瘀血?！逼⒛I氣虛，氣為血之帥，氣血生化乏源則血不行成瘀?；蚯橹静粫?，肝氣郁滯，氣滯血瘀?；蚓貌◇w虛，以致瘀血內(nèi)停；《內(nèi)經(jīng)》有言“孫絡(luò)血溢，則有留血”離經(jīng)之血滯留體內(nèi)，導(dǎo)致脈絡(luò)受阻，血難以循經(jīng)而行，故而使得尿血經(jīng)久不愈。正如瘀血既是各種腎病的病理產(chǎn)物，同時(shí)又是導(dǎo)致疾病加重的致病因素[3]。瘀血長(zhǎng)期存在，影響津液布輸，“血不利則為水”，則生濕熱，濕瘀熱互結(jié)，三者相互影響，多令尿血纏綿難愈。臨床可見(jiàn)尿色暗紅，皮膚紫暗或瘀斑，瘀點(diǎn)，面色黧黑，舌質(zhì)黯或有瘀斑，脈澀。吾師認(rèn)為瘀必當(dāng)除之，卻不可過(guò)，過(guò)亦傷血，加重病情，故常選作用溫緩之化瘀活血藥物，常用藥有赤芍、丹皮，于活血中增涼血之效，藥用水蛭、地龍通經(jīng)活絡(luò)，以山楂、紅曲、益母草、三七、澤蘭輔活血之功，在加黃芪以益氣，氣行血?jiǎng)t行，化瘀之效倍增，佐當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血，以防祛瘀而傷正。

222 化痰濁 食飲不節(jié)，后天失養(yǎng)或過(guò)食膏粱厚味，傷及脾胃，脾失運(yùn)化內(nèi)生痰濁，瘀阻脈絡(luò)，血不循經(jīng)，而致血尿。同時(shí)痰濁內(nèi)蘊(yùn)，血行遲緩無(wú)力亦可導(dǎo)致瘀血，使病情反復(fù)。臨床多見(jiàn)尿色正?；虻t，肢倦乏力，或見(jiàn)喘逆氣短，舌淡，苔白膩，脈弦滑。吾師藥用藿香、佩蘭芳香化濕降濁，半夏、茯苓、薤白培脾化痰，陳皮、甘草理氣和胃。痰濁消脈絡(luò)通，則血可止。endprint

23 補(bǔ)益脾腎，固攝止血

231 補(bǔ)腎健脾 《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”真陰藏于腎而元陽(yáng)寓于腎，又腎藏五臟六腑之精，宜固攝收藏，不宜泄，腎氣虧虛，腎元疲衰，有失固攝，或陰虛火旺，脈絡(luò)有傷，都能導(dǎo)致血隨尿出，而見(jiàn)尿血。精血同源，尿血日久，亦可傷精血，加重病情?！毒霸廊珪?shū)·血證》曰：“蓋脾統(tǒng)血，脾氣虛則不能收攝，脾化血，脾氣虛則不能運(yùn)行，是皆血無(wú)所主，因而脫陷而妄行。”脾為后天之本，既可以化生氣血，亦可統(tǒng)攝血行。且氣為血之帥，若脾氣虧虛，統(tǒng)攝失施，血溢脈外，可見(jiàn)血尿；又脾氣衰微，中氣不足，血隨氣脫，乃成血尿。故脾腎兩虛，失于固攝封藏是腎性血尿的主要病機(jī)之一。[4]臨床可見(jiàn)尿色淡紅，常以鏡下血尿?yàn)橹?，腰膝酸軟，肢倦乏力，少氣懶言，口淡納呆，面色少華，舌淡有齒痕，苔白，脈沉緩。治宜健脾補(bǔ)腎，益氣攝血。吾師藥用太子參、黃芪、白術(shù)、茯苓益氣健脾，充絡(luò)攝血，以枸杞子，熟地，補(bǔ)骨脂、金櫻子、芡實(shí)，肉蓯蓉補(bǔ)腎養(yǎng)絡(luò)。茜草、三七止血而不留瘀滯，。諸藥脾腎雙補(bǔ)，又通澀同用。補(bǔ)法之功，淋漓盡致。

232 滋陰補(bǔ)虛 先天稟賦不足或房事不節(jié)或久病及腎，耗傷腎陰，陰虛生熱，虛熱灼傷腎絡(luò)以致血尿。臨床多見(jiàn)手足心熱，腰酸耳鳴，顴紅咽干，渴喜飲，納呆，舌紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。藥用生地、鱉甲、玄參、旱蓮草、麥冬等滋陰清內(nèi)傷虛熱，涼血止血，佐溫陽(yáng)之菟絲子以陽(yáng)中求陰，引龍入海，甘寒中增溫陽(yáng)之效，如此滋陰息熱則水不沸騰，寧絡(luò)則血乃自守。

3 結(jié)語(yǔ)

“一法之中，八法焉備，八法之中，百法備焉”，吾師認(rèn)為臨床上腎性血尿的性質(zhì)往往是錯(cuò)綜復(fù)雜的，單獨(dú)用某一治法不適用這種復(fù)雜的病情，因此清消補(bǔ)三法的運(yùn)用常根據(jù)病情配合使用，兼有熱證瘀證可清消同用，瘀證虛證同有可消補(bǔ)兼施；同時(shí)遠(yuǎn)師認(rèn)為三法應(yīng)用有度極為重要，清法應(yīng)注意寒而勿凝，否則熱證未解，寒證又添。遠(yuǎn)師擅用雞冠花，《玉楸藥解》有云，雞冠花“清風(fēng)退熱，止衄斂營(yíng)”，又不傷陰，味甘涼，恰能去熱證而不添寒。消法應(yīng)注意消而勿伐，過(guò)而傷正。遠(yuǎn)師擅用山楂、紅曲，《日用本草》有云山楂“化食積，行結(jié)氣”，《藥性論》有云紅曲“化水谷宿食，癥結(jié)積滯”二者既消積滯，又可健脾胃，益中氣，使其消而不伐。補(bǔ)法應(yīng)知道補(bǔ)而勿滯，遠(yuǎn)師擅用肉蓯蓉，《神農(nóng)本草經(jīng)》有云肉蓯蓉“主五勞七傷，補(bǔ)中……養(yǎng)五臟”，藥性甘咸溫，既不燥熱亦不峻烈，乃平補(bǔ)之佳品。目前雖然西醫(yī)對(duì)于腎性血尿的機(jī)制研究日益臻熟，已確定其與腎小球基底膜的LM-521laminin-α5β2γ1[5]、α3 α4 α5異三聚體[6]等蛋白以及紅細(xì)胞表面的 CD35（CR1）、CD44、CD58、CD55、CD59[7]等膜分子有關(guān)，但是尚無(wú)有效療法。反觀祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于腎性血尿的治療卻每有奇效，遠(yuǎn)師認(rèn)為明確發(fā)病條件，辨清虛實(shí)之本，切中病機(jī)，三法結(jié)合，靈活運(yùn)用，對(duì)于血尿的治療，非常有效，值得推廣。

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