胡愛(ài)芳+師藝航+高靖

摘要：慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥是一種相對(duì)少見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，吳深濤教授認(rèn)為本病起病隱匿，病程較長(zhǎng)，辨證時(shí)不能單責(zé)于腎陽(yáng)虛損，當(dāng)屬陰陽(yáng)兩虛之證。腎中元陰元陽(yáng)虧損，日久勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致五臟六腑之功能減退，故臨證多以陰陽(yáng)雙補(bǔ)為主，補(bǔ)中寓通，以調(diào)節(jié)、激發(fā)五臟功能，促進(jìn)人體自身功能的恢復(fù)，收效較好。

關(guān)鍵詞：慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退；虛勞；陰陽(yáng)雙補(bǔ)；適應(yīng)性平衡

中圖分類(lèi)號(hào)：R5861 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2017）10-0001-03

慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（Chronic adrenocortical hypofunction）系指因下丘腦或垂體異常、腎上腺本身病變（自身免疫病、結(jié)核等）或外源性抑制所致腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足，出現(xiàn)疲乏無(wú)力，頭暈和低血壓，色素沉著，惡心、納差和體重減輕等癥狀的綜合征，該病經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段可明確診斷，西醫(yī)治療原則為治療原發(fā)病灶及常規(guī)激素替代治療[1-2]。吳深濤教授任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，從事內(nèi)分泌代謝疾病的中西醫(yī)結(jié)合診療多年，認(rèn)為本病從中醫(yī)而論，應(yīng)從腎論治，辨證多屬陰陽(yáng)兩虛證為主，兼加有形實(shí)邪，治療以陰陽(yáng)雙補(bǔ)為本，兼以祛邪，標(biāo)本兼治，整體調(diào)節(jié)，使患者達(dá)到新的舒適狀態(tài)。筆者有幸跟隨吳教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將吳教授治療慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 勤求古訓(xùn)，融會(huì)變通

吳深濤教授思求經(jīng)旨，結(jié)合長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，提出慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退當(dāng)以陰陽(yáng)雙補(bǔ)為要。本病發(fā)病緩慢，常以虛損癥狀尋醫(yī)問(wèn)藥，結(jié)合其臨床特點(diǎn)，多將其歸屬中醫(yī)學(xué)“虛勞”范疇。“虛勞”病名首見(jiàn)于張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治篇》，脈證并舉，方論畢具，開(kāi)甘溫扶陽(yáng)，補(bǔ)脾益腎治法之先河。吳教授認(rèn)為，現(xiàn)代人常因七情過(guò)極、情欲無(wú)度，不知持滿(mǎn)、不時(shí)御神，相火妄動(dòng)，耗傷陰精，使人體處于陽(yáng)有余而陰不足的偏態(tài)。臨床所見(jiàn)患者并非一派虛寒之象，多表現(xiàn)為頭暈乏力、腰膝酸軟、肢疲體倦、食欲減退、面色黧黑等陰陽(yáng)兩虛之證。加之患者多長(zhǎng)期應(yīng)用西醫(yī)激素替代治療，以激素作用于機(jī)體后出現(xiàn)的面赤身熱、血壓升高、食欲增強(qiáng)等效應(yīng)，現(xiàn)代中醫(yī)藥理研究[3]多認(rèn)為激素乃溫?zé)嶂?，可振奮腎陽(yáng)，動(dòng)用腎陰，應(yīng)用日久必加重腎陰損耗。故治療應(yīng)結(jié)合當(dāng)今醫(yī)療之實(shí)際，平治于權(quán)衡，臨證圓通，以陰陽(yáng)雙補(bǔ)為要，而非一味取溫陽(yáng)之法。

2 貫通中西，優(yōu)化治療

美國(guó)最新指南[4]依然推薦激素替代作為腎上腺皮質(zhì)功能減退的一線治療。吳深濤教授認(rèn)為應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物治療雖可使化驗(yàn)指標(biāo)明顯變化，一定程度上緩解病痛，但長(zhǎng)期應(yīng)用激素可損耗腎精，耗傷正氣，正虛無(wú)力抗邪，致百病叢生，出現(xiàn)腰膝酸軟、頭暈耳鳴、肢疲神倦、少氣懶言等癥狀。吳教授認(rèn)為腎為先天之本，主一身之陰陽(yáng)，正如《類(lèi)經(jīng)附翼·求正錄》中云“心賴(lài)之，則君主以明；肺賴(lài)之，則治節(jié)以行；脾胃賴(lài)之，則濟(jì)倉(cāng)廩之富；肝膽賴(lài)之，資謀慮之本；膀胱賴(lài)之，則三焦氣化；大小腸賴(lài)之，則傳導(dǎo)自分”，腎中陰陽(yáng)充盛，生命才得以欣欣向榮。吳教授提出以陰陽(yáng)雙補(bǔ)法治療本病，不僅可以通過(guò)整體調(diào)節(jié)，促進(jìn)臟腑功能的恢復(fù)，對(duì)于應(yīng)用激素替代治療者，還可一定程度抵抗激素所致的副作用，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦證明下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸與五臟之腎密切相關(guān)[5-6]，以陰陽(yáng)雙補(bǔ)法可進(jìn)一步提高下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能[7]，進(jìn)而提高體內(nèi)激素水平?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，部分補(bǔ)腎中藥亦有類(lèi)激素樣作用，吳教授常辨證選用此類(lèi)藥物，溫腎益精，標(biāo)本兼顧。

3 調(diào)節(jié)承制，適應(yīng)平衡

中醫(yī)自古強(qiáng)調(diào)“以平為期”，前賢“法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)”，調(diào)節(jié)自身，使之與天地、四時(shí)相應(yīng)，達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的健康狀態(tài)。吳深濤教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)中醫(yī)病因病機(jī)有深入的研究，指出疾病的發(fā)病機(jī)制為承制相失[8]，核心是臟腑氣血不相適應(yīng)而失衡，很多疾病都是一個(gè)慢性損耗的過(guò)程，隨著病程的不斷進(jìn)展，漸由一臟虛損導(dǎo)致多臟虛損的復(fù)雜癥候，目前的醫(yī)療條件多不能使之痊愈，只能帶病生存。改善癥狀、提高生存質(zhì)量成為醫(yī)患雙方密切關(guān)注的焦點(diǎn)。就本病而言，吳教授認(rèn)為與西醫(yī)的激素對(duì)抗治療相比，中醫(yī)更側(cè)重自我修復(fù)，在整體觀念、辨證論治理論的指導(dǎo)下，發(fā)揮中醫(yī)藥整體調(diào)節(jié)以及適應(yīng)原樣作用[9]，以陰陽(yáng)雙補(bǔ)為基礎(chǔ)，順五臟承制，調(diào)臟腑功能，以期使患者達(dá)到一種新的舒適狀態(tài)，即適應(yīng)性平衡[9]。

4 典型案例

患者姜某，女，61歲，2016年9月27 日初診?；颊?年前診斷為“原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥”，予糖皮質(zhì)激素替代治療，現(xiàn)氫化可的松維持用量10mg qd。服藥期間時(shí)有乏力、頭暈、心悸等癥，近2月出現(xiàn)癥狀加重，伴胸悶間作，遂求治于中醫(yī)。既往竇性心動(dòng)過(guò)緩、乳腺癌切除術(shù)后、失眠病史。刻診：神清，精神弱，膚色黯，皮膚褶皺處色素沉著，倦怠乏力，午后尤甚，腰膝酸軟，胸悶，納寐欠佳，大便秘結(jié)，2日1行，舌暗紅，苔白膩，脈沉遲。中醫(yī)辨病為虛勞，證屬陰陽(yáng)兩虛，兼加痰瘀，治以陰陽(yáng)雙補(bǔ)，化痰活血之法，處以地黃飲子化裁。用藥如下：熟地黃20 g，酒萸肉20 g，石斛20 g，麥冬20 g，石菖蒲15 g，酒五味子12 g，制遠(yuǎn)志15 g，茯苓20 g，肉蓯蓉20 g，制附子7 g，肉桂6 g，制巴戟天20 g，鹿銜草20 g，刺五加30 g，功勞葉15 g。7劑，水煎溫服，每日1劑。7日后患者復(fù)診，乏力好轉(zhuǎn)，仍胸悶不適，腰酸肢痛，舌紅苔白，脈沉。前方去附子、麥冬，加丹參20 g，乳香10 g，繼服7劑。三診時(shí)患者倦怠乏力、胸悶癥狀近無(wú)，舌尖紅，苔薄白，脈沉。效不更方，上方繼服14劑。后患者定期隨訪，應(yīng)用上方加減，囑患者氫化可的松逐步減量至5 mg Qd，上述癥狀未見(jiàn)反復(fù)，多次復(fù)查腎上腺皮質(zhì)功能正常。

按語(yǔ)：吳師認(rèn)為該患者年過(guò)六十，腎中精氣已漸衰退，本病發(fā)病之初當(dāng)為陰陽(yáng)兩虛，以陽(yáng)虛為主，隨著病情的進(jìn)展，陰陽(yáng)互根互損，發(fā)展為腎陰陽(yáng)兩虛，腎虛久病，因虛致?lián)p，積損成勞，故辨為虛勞。今腎陰陽(yáng)虛損，五臟之陰無(wú)以滋，五臟之陽(yáng)不能發(fā)，五臟六腑之功能衰退，以致精血水液不能正常代謝運(yùn)行，從而產(chǎn)生血瘀、痰飲等實(shí)邪滯留于體內(nèi)，辨證為陰陽(yáng)兩虛，兼痰瘀阻絡(luò)，此乃因虛致實(shí)，治療應(yīng)補(bǔ)中寓通，治以陰陽(yáng)雙補(bǔ)，兼化痰通絡(luò)。予地黃飲子化裁，方中陰陽(yáng)俱備，兼以化痰，以熟地、山萸肉滋腎陰，補(bǔ)腎精；石斛、麥冬、五味子滋陰斂液；肉蓯蓉、巴戟天溫壯腎陽(yáng)；附子、肉桂溫陽(yáng)腎陽(yáng)、引火歸元；石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓理氣化痰；加刺五加、功勞葉、鹿銜草益肝腎、強(qiáng)腰膝，且有激素樣作用。二診根據(jù)患者舌脈，去峻補(bǔ)之附子、滋膩之麥冬，久病入絡(luò)，久虛必瘀，加丹參、乳香，行氣活血，使氣行血脈通，加大活血通脈之力，一祛除實(shí)邪，使經(jīng)脈循環(huán)流通，二是取其動(dòng)靜結(jié)合，使補(bǔ)而不滯，方中多法兼?zhèn)?，?biāo)本兼顧，而收全功。endprint

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