錢林清，周建良，顧偉光，李義昌

（蘇州市吳中人民醫(yī)院放射科，江蘇 蘇州 215128）

盆腔良性包塊CT及MRI表現(xiàn)與病理對(duì)比分析

錢林清，周建良，顧偉光，李義昌

（蘇州市吳中人民醫(yī)院放射科，江蘇 蘇州 215128）

目的 通過對(duì)女性盆腔良性包塊CT、MRI表現(xiàn)與手術(shù)病理對(duì)比，提高影像診斷的定性準(zhǔn)確率。方法 回顧性分析40例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的有完整影像資料的盆腔包塊病例，其中CT檢查18例，MRI檢查22例，均為平掃+增強(qiáng)。 結(jié)果 40例患者手術(shù)病理共檢出盆腔包塊50個(gè)病灶，CT及MRI共檢出46個(gè)病灶，檢出率92%(46/50)，檢出的46個(gè)病灶定位均準(zhǔn)確，定性準(zhǔn)確36個(gè)，準(zhǔn)確率78.3%（36/46），誤診10個(gè)，漏診4個(gè)。結(jié)論 CT與MRI在盆腔良性包塊的診斷中具有很高的定位準(zhǔn)確性，而在定性方面，具有特征性或典型表現(xiàn)的包塊診斷容易，而對(duì)于非典型表現(xiàn)的包塊，定性診斷存在一定困難，需密切結(jié)合臨床才能提高定性正確率。

盆腔腫瘤；良性；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)；磁共振成像；病理

盆腔囊性及囊實(shí)性腫塊是婦科生殖系統(tǒng)的多發(fā)病，病種繁多，其中絕大部分是常見病，常表現(xiàn)為大小不等、性質(zhì)不一的囊性或囊實(shí)性腫塊，正確的定位、定性診斷對(duì)臨床手術(shù)治療方案的制定特別重要。為提高女性盆腔囊性及囊實(shí)性病變的CT與MRI診斷及鑒別診斷的能力，筆者收集40例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的有完整影像資料的病例，進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本院2011年4月～2013年9月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)并具有完整影像資料的患者40例，年齡19～72歲，平均（44.0±17.1）歲。40例中體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊19例，時(shí)間周期1周～3年不等，下腹墜痛、隱痛13例，下腹劇烈疼痛2例，因子宮病變術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊5例；40例中，有痛經(jīng)史3例，手術(shù)史2例。CT檢查18例，MRI檢查22例，均為平掃+增強(qiáng)。

1.2 CT檢查方法 CT檢查采用GE BrightElite 16排螺旋CT，掃描管電壓120 kV，管電流250 mA，螺距1.375∶1，層厚5 mm，層間距5 mm。檢查前禁食8 h，掃描前1 h及半小時(shí)分別口服水500 mL，膀胱充盈后掃描，掃描范圍自恥骨聯(lián)合至掃描完整個(gè)病灶；增強(qiáng)造影劑使用300 mgI/mL歐乃派克100 mL，肘靜脈團(tuán)注，動(dòng)脈期延遲28 s，靜脈期延遲75 s。

1.3 MRI檢查方法 MRI檢查使用GE HDe 1.5T超導(dǎo)磁共振成像儀，8通道體部線圈。

MRI平掃序列包括橫軸位FSE T1WI，橫軸位、矢狀位、冠狀位FS T2WI，DWI；增強(qiáng)檢查為LAVA序列，肘靜脈注射Gd-ATPA，0.2 mmol/kg，2 mL/s，注射后橫軸位、矢狀位、冠狀位抑脂增強(qiáng)掃描。掃描序列參數(shù)見表1。

表1 MRI掃描序列參數(shù)

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果 40例患者手術(shù)病理共檢出盆腔囊性病灶50個(gè)，單發(fā)病灶33個(gè)，7例檢出2個(gè)病灶，1例檢出3個(gè)病灶。50個(gè)病灶中囊性畸胎瘤18個(gè)，囊腺瘤18個(gè)（漿液性腺瘤16個(gè)黏液性囊腺瘤2個(gè)），輸卵管積液6個(gè)，卵巢非腫瘤性囊腫8個(gè)（巧克力囊腫3個(gè)，濾泡囊腫2個(gè)、單純囊腫2個(gè)、黃體囊腫1個(gè)）。

2.2 CT及MRI診斷結(jié)果 共檢出46個(gè)病灶，檢出率92%（46/50），CT檢出20個(gè)病灶，MRI檢出26個(gè)病灶，其中囊性畸胎瘤18個(gè)，漿液性囊腺瘤14個(gè)，黏液性囊腺瘤2個(gè)，輸卵管積液5個(gè)，卵巢非腫瘤性囊腫7個(gè)（巧克力囊腫3個(gè)，濾泡囊腫1個(gè)、單純囊腫2個(gè)、黃體囊腫1個(gè)）；漏診4個(gè)（CT漏診3個(gè)，MRI漏診1個(gè)），漏診率8.0%（4/50）。檢出的46個(gè)病灶定位均準(zhǔn)確，定性準(zhǔn)確36個(gè)，準(zhǔn)確率78.3%（36/46）；MRI定性準(zhǔn)確率為80.8%（21/26），CT為75%（15/20）。10個(gè)誤診病灶中，MRI誤診4個(gè)，CT誤診6個(gè)，其中5個(gè)漿液性囊腺瘤誤診為卵巢囊腫，3個(gè)輸卵管積液誤診為囊腺瘤（2個(gè)）、囊腫（1個(gè)），2個(gè)巧克力囊腫誤診為黏液性囊腺瘤。4個(gè)漏診病灶，均為多發(fā)病例，2個(gè)是漿液性囊腺瘤，直徑均＜3 cm，1個(gè)濾泡囊腫直徑僅1.5 cm，均誤認(rèn)為生理卵泡而未作診斷；1個(gè)為輸卵管積液，與對(duì)側(cè)囊性病灶相連而漏診，40例患者合并子宮壁間肌瘤5例，子宮腺肌癥1例。

3 討論

目前，B超、CT和MRI已成為盆腔占位性病變的重要檢查方法，通常B超為首選，CT或MRI可作補(bǔ)充，以進(jìn)一步明確診斷。多排螺旋CT多期掃描及MPR重建在病變的定位、定性診斷方面具有較高的診斷價(jià)值［1］。MRI由于軟組織分辨率高，多方位成像，能充分顯示腫瘤的范圍及其與鄰近組織、器官的關(guān)系，對(duì)盆腔良性腫塊診斷更具有明顯的優(yōu)勢［2］。本組影像檢出率、定位診斷率及漏診率與文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)相仿［3-4］，定性準(zhǔn)確率偏低，其原因一是對(duì)輸卵管積液的誤診率高，影像檢出的5側(cè)輸卵管積液，診斷正確僅2側(cè)，二是直徑小于5 cm的囊腺瘤易誤診為囊腫。

3.1 卵巢漿液性囊腺瘤以單房多見，常表現(xiàn)為單房囊性腫塊，囊液密度或信號(hào)均勻，囊壁光滑清楚，少數(shù)可多房，但囊內(nèi)間隔纖細(xì)，分房之間密度/信號(hào)相似，本組11例均符合上述表現(xiàn)。黏液性囊腺瘤主要影像表現(xiàn)為單側(cè)多房性腫塊，子囊多且大小不等，子房間密度或信號(hào)差異大，囊壁光滑清晰，囊壁及分隔厚薄不均，可出現(xiàn)鈣化，囊壁及分隔可強(qiáng)化［5］，本組CT及MRI各1例，1例CT腫塊10.5 cm×7.2 cm×8.0 cm，多囊，壁及分隔厚薄較為均勻，且輕度強(qiáng)化（見圖1）；另一例MRI病灶3.9 cm×3.1 cm×2.1 cm，囊壁較厚約4.8 mm，分隔2.5 mm，分隔呈3房，T2WI為不均勻高信號(hào)，T1WI信號(hào)高低不等，有2房呈高信號(hào)且呈分層，DWI亦呈等高信號(hào)，T1WI高信號(hào)且分層表現(xiàn)，可能與其內(nèi)出血有關(guān)。

圖1 漿液性囊腺瘤CT表現(xiàn)，多房囊狀，分隔及囊壁輕度強(qiáng)化

3.2 卵巢囊性畸胎瘤的CT及MRI表現(xiàn)均具有特征性，易于定性診斷，CT及MRI脂肪密度/信號(hào)為其特征性改變［6-7］。本組16例中CT及MRI各檢出9個(gè)病灶，均存在脂肪，CT上4個(gè)病灶內(nèi)有高密度骨化，2個(gè)囊壁見鈣化，2個(gè)為單純脂肪，MRI脂肪組織在T2WI脂肪抑脂序列呈低信號(hào)，軟組織呈等高新號(hào)，囊液呈明顯高信號(hào)，9個(gè)病灶中出現(xiàn)“漂浮征”4個(gè)，碎屑間分層2個(gè)。本組18個(gè)病灶，術(shù)前診斷均作定性診斷（見圖2～3）。值得注意的是MRI檢查時(shí)，脂肪抑制序列對(duì)鑒別包塊伴有出血非常重要，該序列脂肪呈低信號(hào)而出血呈高信號(hào)。

圖2～3 雙側(cè)囊性畸胎瘤MRI表現(xiàn)，T1WI脂肪呈高信號(hào)，F(xiàn)S T2WI脂肪信號(hào)抑制呈低信號(hào)，右側(cè)病灶內(nèi)碎屑沉積，左側(cè)囊內(nèi)見液性信號(hào)及“漂浮征”

3.3 卵巢非腫瘤性囊腫包括功能性的濾泡囊腫、黃體囊腫和病理性的巧克力囊腫。卵巢囊腫多呈圓形或卵圓形囊性腫塊，界清、壁薄，直徑一般小于5 cm，絕大多數(shù)囊腫呈水樣密度/信號(hào)，黃體囊腫常有出血，CT密度可較高，T1WI、T2WI可呈等高信號(hào)。巧克力囊腫典型CT、MRI表現(xiàn)為大的囊腫周圍常伴有多數(shù)小的囊腫，呈“衛(wèi)星囊樣”改變，囊腫密度不均，增強(qiáng)無強(qiáng)化，T1WI高信號(hào)，T2WI低信號(hào)［8］。本組3個(gè)均為MRI檢查，均表現(xiàn)為T1WI高信號(hào)，T2WI為等高信號(hào)，可見“衛(wèi)星囊”改變，壁厚薄不均，與周圍結(jié)構(gòu)分界不清（見圖4～5）。本組3個(gè)病灶，2個(gè)誤診為黏液性囊腺瘤，誤診原因一是未充分結(jié)合臨床（1例臨床有痛經(jīng)史），二是2例病灶較大，最大徑大于6.5 cm，注重于囊內(nèi)信號(hào)特點(diǎn)，將“衛(wèi)星囊”邊緣認(rèn)為是囊內(nèi)分隔，而誤診為黏液性囊腺瘤，兩者T1WI均可表現(xiàn)為高信號(hào)，但兩者在臨床病史、包塊的形態(tài)、邊緣及周圍結(jié)構(gòu)方面表現(xiàn)均有差異，可以鑒別。

圖4～5 巧克力囊腫MRI表現(xiàn)，多房囊狀改變，T1WI呈高信號(hào)，T2WI呈等高新號(hào)，囊壁厚薄不均，前方見積液信號(hào)

3.4 輸卵管積液CT、MRI主要表現(xiàn)為盆腔內(nèi)囊性腫塊，外觀呈“C”型或“S”型臘腸樣，部分腫塊內(nèi)可見分隔，增強(qiáng)后囊壁及分隔有輕度強(qiáng)化［9］。MRI可以多方位成像，在診斷上更具優(yōu)勢，信號(hào)特點(diǎn)為水樣信號(hào)，T1WI以低信號(hào)為主，T2WI均為高信號(hào)，在不同的方位成像上，積液的輸卵管形態(tài)表現(xiàn)多種多樣，不同于常見的囊腫，部分輸卵管多囊狀積液在不同截面上呈多房狀結(jié)構(gòu)，其內(nèi)可見線樣分隔（見圖6～8），有作者［10］認(rèn)為此種分隔具有一定特征，有別于囊腺瘤的分隔，在鑒別診斷上有一定幫助。本組4例中2例為雙側(cè)發(fā)病，2例單側(cè)發(fā)病。1例MRI雙側(cè)發(fā)病定位、定性準(zhǔn)確，1例雙側(cè)輸卵管積液誤診為囊腺瘤、1例誤診為囊腫，1例漏診為CT檢查，同時(shí)合并對(duì)側(cè)卵巢漿液性囊腺瘤，輸卵管積液位置偏前，并與囊腺瘤相連。分析本組病例，筆者認(rèn)為產(chǎn)生誤診原因有以下2點(diǎn)：1.對(duì)輸卵管積液的影像表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，尤其在CT診斷時(shí)，未能結(jié)合多平面重建，多方位觀察病灶形態(tài)及內(nèi)部分隔特征，以致誤診；2.未充分了解臨床病史，2例有盆腔手術(shù)史，1例合并盆腔炎，在輸卵管積液的病因中，此兩項(xiàng)為發(fā)病的重要原因［10］。

圖6～8 輸卵管積液MRI表現(xiàn)，形態(tài)不規(guī)則，呈迂曲管狀，內(nèi)見不完全分隔，呈液性信號(hào)。

綜上所述，CT、MRI對(duì)盆腔良性包塊的具有很高的定位準(zhǔn)確率，亦具有較高的鑒別診斷價(jià)值，充分認(rèn)識(shí)包塊的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、邊緣，密度或信號(hào)特點(diǎn)，密切結(jié)合臨床病史，對(duì)包塊的定性準(zhǔn)確率亦將明顯提高。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.31.032

錢林清，E-mail：lin7377@163.com