譚茜

（懷化市第二人民醫(yī)院靖州醫(yī)院五官科，湖南 懷化 418200）

超聲乳化及青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)在合并白內(nèi)障的閉角型青光眼中的治療作用

譚茜

（懷化市第二人民醫(yī)院靖州醫(yī)院五官科，湖南 懷化 418200）

目的 探討超聲乳化及青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)在合并白內(nèi)障的閉角型青光眼中的治療作用。方法 收集本院2015年3月～2016年8月70例合并白內(nèi)障的閉角型青光眼患者，均為單眼癥狀，按照入院順序分成觀察組與對(duì)照組，每組35例，對(duì)照組患者采用青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)治療，觀察組采用超聲乳化術(shù)治療，觀察兩組患者臨床治療效果及視力及眼壓改善情況。結(jié)果 觀察組治療后總有效率97.14%高于對(duì)照組總有效率74.29%（P＜0.05）；觀察組術(shù)后視力水平為（0.75±0.08）明顯高于對(duì)照組（0.29±0.07）（P＜0.05）；觀察組術(shù)后眼壓水平（12.02±1.68）明顯低于對(duì)照組（18.29±2.56）mmHg（P＜0.05）；觀察組術(shù)后前房深度（3.60±0.16）mm高于對(duì)照組（3.09±0.35）mm（P＜0.05）。結(jié)論 超聲乳化治療合并白內(nèi)障的閉角型青光眼與青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)比較具有更為明顯的效果，對(duì)于患眼恢復(fù)具有明顯促進(jìn)作用，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。

白內(nèi)障；閉角型青光眼；青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)；視力；超聲乳化術(shù)

閉角型青光眼在青光眼中是比較常見的一種類型，主要發(fā)病原因是由于前房角出現(xiàn)關(guān)閉，從而使得眼內(nèi)房水難以正常排除，受到一定的阻滯。閉角型青光眼的解剖特點(diǎn)為前房淺且房角窄、晶狀體變大等。白內(nèi)障在青光眼之外的另一種具有較高致盲性的眼部疾病，而且青光眼前期若合并白內(nèi)障，單純采用抗青光眼手術(shù)進(jìn)行治療往往導(dǎo)致白內(nèi)障病情更為嚴(yán)重。所以，閉角型青光眼合并白內(nèi)障（angle closure glaucomawith cataract，ACGWC）患者應(yīng)采用合理的治療方法，青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)是較為常見的治療方法，但往往導(dǎo)致患者受到明顯手術(shù)創(chuàng)傷而存在較多并發(fā)癥，從而使得應(yīng)用具有一定局限性。伴隨臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，超聲乳化得到越來越廣泛的使用[1]，對(duì)于合并白內(nèi)障的閉角型青光眼具有較為良好的治療效果。本文選取70例合并白內(nèi)障的閉角型青光眼患者，探討超聲乳化及青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)的治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本院2015年3月～2016年8月70例合并白內(nèi)障的閉角型青光眼患者，均為單眼癥狀，按照入院順序分成觀察組與對(duì)照組，每組35例。對(duì)照組中有男16例，女19例；年齡48～75歲，平均年齡（58.6±3.1）歲；眼壓為25～70 mmHg，平均（47.1±6.5）mmHg；房角關(guān)閉（209±23）°；按照LOCSⅡ白內(nèi)障分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，其中10例為核硬度Ⅱ級(jí)，19例為Ⅲ級(jí)核硬度，6例為Ⅳ級(jí)核硬度。觀察組中有男15例，女20例；年齡48～75歲，平均年齡（59.2±2.7）歲；眼壓25～70 mmHg，平均（47.6±5.3）mmHg；房角關(guān)閉為（210±22）°；按照LOCSⅡ白內(nèi)障分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，其中7例為核硬度Ⅱ級(jí)，23例為Ⅲ級(jí)核硬度，5例為Ⅳ級(jí)核硬度。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有臨床對(duì)比價(jià)值。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 所有患者納入標(biāo)準(zhǔn)為：患者均符合晶狀體超聲乳化吸出術(shù)和青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)的適應(yīng)證范圍；患者均出現(xiàn)不同程度晶狀體混濁、皮質(zhì)膨脹。閉角型青光眼合并白內(nèi)障；視力值≤0.8；在房角處存在粘連現(xiàn)象；患者能夠完成治療方案；患者均自愿參與本研究，均簽署知情同意書。

所有患者排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)青光眼濾過術(shù)治療者或其他內(nèi)眼術(shù)治療者；患有其他眼部病變會(huì)對(duì)本次手術(shù)療效造成影響；患有基礎(chǔ)疾病對(duì)預(yù)后造成影響：例如未良好控制的糖尿病患者，嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能障礙患者；術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；青光眼晚期、視野為管狀[2-3]。

1.3 方法 觀察組患者在治療時(shí)應(yīng)用白內(nèi)障超聲乳化吸除，或是予以白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合房角分離術(shù)，手術(shù)治療前患者應(yīng)接受復(fù)方托品酰胺眼液的治療，使之得到散瞳處理。其中17例患者房角關(guān)閉＜180°，對(duì)其單純予以白內(nèi)障乳化吸除人工晶體植入術(shù)治療；18例患者房角關(guān)閉范圍＞180°，采取白內(nèi)障乳化吸除人工晶體植入聯(lián)合房角分離術(shù)治療。患者通過單純白內(nèi)障乳化吸除人工晶體植入術(shù)治療時(shí)，予以合理表面麻醉，眼上方偏右位置予以透明角膜切口，切口保持在3.2 mm左右，然后采用環(huán)形方式連續(xù)撕囊5～6 mm，按照術(shù)前核硬度分級(jí)對(duì)白內(nèi)障乳化吸除予以相應(yīng)的能量，且植入后房型人工晶體。完成手術(shù)治療后將眼部包封。需將切口進(jìn)行嚴(yán)格密封，防止術(shù)后產(chǎn)生并發(fā)癥?；颊呷舸嬖诤缒ず笳尺B則需在撕囊前將虹膜后粘連予以分離，由此可散大瞳孔?；颊邔?shí)施白內(nèi)障乳化吸除人工晶體植入聯(lián)合房角分離術(shù)治療時(shí)，在白內(nèi)障乳化吸除人工晶體植入術(shù)后，予以人工晶體植入后需將粘彈劑（愛維）注入房角，對(duì)其實(shí)施有效的鈍性分離操作。

對(duì)照組患者在治療時(shí)予以青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)，患者在實(shí)施手術(shù)治療前均需通過適宜藥物使得眼壓得到合理控制，術(shù)前同樣使用復(fù)方托品酰胺眼液，便于進(jìn)行散瞳處理，通過2%利多卡因、0.75%布吡卡因混合液完成阻滯麻醉處理，首先需放出房水，將粘彈劑及時(shí)注入，在囊袋中植入后房型人工晶狀體，予以縮瞳后，對(duì)患者應(yīng)用小梁切除術(shù)進(jìn)行治療，使虹膜得以復(fù)位。成功予以手術(shù)治療后使用慶大霉素2萬U、地塞米松2.5 mg。

患者在手術(shù)完成術(shù)后的第1天開放進(jìn)行滴眼，通過典必殊滴眼液4次/d予以滴眼治療，根據(jù)角膜、前房反應(yīng)情況確定具體的使用次數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者臨床治療效果；觀察兩組患者力水平、眼壓水平、前房深度變化情況。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患者手術(shù)治療后眼壓值保持在10.0～21.0 mmHg范圍；有效：患者手術(shù)后眼壓值保持在21.0 mmHg以內(nèi)，應(yīng)通過降眼壓類藥品予以維持治療；無效：患者手術(shù)后眼壓值顯著高于21.0 mmHg，且應(yīng)予以大量降眼壓類藥品實(shí)施治療。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究所得基礎(chǔ)數(shù)據(jù)均通過SPSS19.0系統(tǒng)處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效果對(duì)比 通過相應(yīng)的治療，顯示觀察組總有效率對(duì)比對(duì)照組顯著上升，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.268，P＜0.05），見表1。

表1 2組臨床療效對(duì)比[n（%）]Table 1 Comparison of the two groups of clinical efficacy[n(%)]

2.2 兩組視力水平以及眼壓水平比對(duì) 兩組在手術(shù)治療前視力水平、眼壓水平、前房深度的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，通過手術(shù)治療，觀察組與對(duì)照組的視力水平、眼壓水平、前房深度組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后視力、眼壓情況比較（x±s）Table 2 Comparison of postoperative visual acuity and intraocular pressure in both groups(x±s)

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較 觀察組患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥。對(duì)照組患者中2例在結(jié)膜瓣及燒灼止血時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，需增加球結(jié)膜下浸潤麻醉。術(shù)中1例患者出現(xiàn)后囊破裂，剪除脫出的玻璃體，植入人工晶體。2例患者在術(shù)后前房成形滲出，予以激素、散瞳后將滲出吸收。

3 討論

閉角型青光眼在臨床中是較為常見的一種青光眼類型，由于患者前房角關(guān)閉，前房較淺、晶狀體較厚、眼軸較短、位置靠前等癥狀導(dǎo)致眼內(nèi)房水難以正常排出從而形成此疾病。主要病理變化為虹膜周邊前粘連，導(dǎo)致虹膜根部及瞳孔緣處的位置有一定靠前，從而造成瞳孔阻滯，因此后房水難以正常流入前房，引發(fā)房壓力的明顯提高，使得房角出現(xiàn)狹窄、粘連現(xiàn)象，有的還會(huì)直接關(guān)閉。原發(fā)性閉角型青光眼出現(xiàn)的機(jī)制通常是：晶狀體所處部位偏前，使得瞳孔緣相對(duì)虹膜根部的位置靠前從而導(dǎo)致瞳孔阻滯；當(dāng)瞳孔阻滯出現(xiàn)后，后房水無法正常流入前房，使得后房壓力明顯增加，而且前房水依然需要經(jīng)小梁排出，從而使得前房壓力降低小，因?yàn)榍昂蠓繅毫Υ嬖谝欢ú町愋?，周邊虹膜往前發(fā)生膨隆，從而導(dǎo)致房角變窄或直接關(guān)閉。原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)生發(fā)展中，晶狀體膨脹是導(dǎo)致青光眼形成的重要因素。

過去對(duì)合并白內(nèi)障的閉角型青光眼進(jìn)行治療時(shí)，通常需進(jìn)行兩次手術(shù)完成治療，由于二次手術(shù)往往導(dǎo)致患者受到嚴(yán)重?fù)p傷，引發(fā)多種并發(fā)癥，從而在臨床使用中存在較為顯著的局限性。超聲乳化及青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)在對(duì)閉角型青光眼合并白內(nèi)障進(jìn)行治療時(shí)均能夠一次性完成，可有效預(yù)防二次手術(shù)而造成的患者痛苦。青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)屬于一次性治愈手術(shù)，在方法治療后患者視力可快速恢復(fù)。此手術(shù)方式在過去存在較大爭議，如今隨著臨床治療效果的不斷提高，使得臨床使用逐漸廣泛性。在此手術(shù)方法治療過程中，應(yīng)明確掌握指征，若患者眼壓未得到良好控制或患者結(jié)膜部位存在顯著充血癥狀，需先實(shí)施小梁切除術(shù)，然后再實(shí)施白內(nèi)障手術(shù)治療。而且此手術(shù)方式的并發(fā)癥與超聲乳化方式對(duì)比顯著增加[4-5]。

超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療過程中，使用低于1.0 mm厚的人工晶狀體，與5.5 mm人眼晶狀體相比較，其中央前房的深度可顯著增加，瞳孔緣與晶狀體相接觸的平面往后移動(dòng)明顯，縮短瞳孔存在的阻滯狀態(tài)得以解除，晶狀體不再受到不利影響，超聲乳化的治療可有效加深前房，眼前段擁擠可解除，瞳孔不再保持阻滯狀態(tài)，房角得到開放；白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)治療過程中，手術(shù)切口可保持良好密閉性，術(shù)中可形成較高灌注壓；灌注液壓力會(huì)對(duì)房角形成反復(fù)沖擊，有可能對(duì)房角粘連進(jìn)行有效松解，房角得到開放。超聲震蕩及眼內(nèi)灌注沖洗效會(huì)使得術(shù)后開放或原本開放的房角小梁網(wǎng)的糖氨多糖溶解，會(huì)使得小梁網(wǎng)孔明顯擴(kuò)增，誘導(dǎo)小梁細(xì)胞產(chǎn)生分裂，提高小梁細(xì)胞的吞噬能力，明顯提高小梁網(wǎng)具有的通透性，可增強(qiáng)房水排出作用；在實(shí)施房角粘連分離術(shù)時(shí)，若有意對(duì)房角粘連部位予以注射粘彈劑，通過粘彈劑產(chǎn)生的彈力可有效分離房角，而且有可能將關(guān)閉的房角再次開放[6-8]。

通過研究可知，觀察組術(shù)后視力水平為（0.75±0.08）明顯高于對(duì)照組（0.29±0.07）（P＜0.05）；觀察組術(shù)后眼壓水平（12.02±1.68）明顯低于對(duì)照組（18.29±2.56）mmHg（P＜0.05）；觀察組術(shù)后前方深度（3.60±0.16）mm高于對(duì)照組（3.09±0.35）mm（P＜0.05）。有的患者在白內(nèi)障術(shù)后會(huì)發(fā)生短暫眼壓上升現(xiàn)象，往往出現(xiàn)在24 h之內(nèi)，發(fā)生此情況的原因通常認(rèn)為是粘彈劑存在一定的殘留，但是過數(shù)個(gè)小時(shí)往往可恢復(fù)到正常狀態(tài)。若患者手術(shù)治療前存在眼壓過高的現(xiàn)象，完成手術(shù)治療時(shí)極易存在短暫性的眼壓上升情況，所以完成白內(nèi)障手術(shù)治療后需及時(shí)予以早期眼壓監(jiān)測。若青光眼患者存在視神經(jīng)萎縮癥狀，當(dāng)手術(shù)完成后若有一過性高眼壓癥狀，極有可能導(dǎo)致視神經(jīng)受到的損害更為嚴(yán)重。在本文研究中并無患者發(fā)生短暫術(shù)后高眼壓，通常認(rèn)為是由于患者在術(shù)前的眼壓均得以顯著控制，而且手術(shù)操作者可完成手術(shù)治療，但是若單純采用患者主訴進(jìn)行判定，有可能出現(xiàn)漏診[9-11]。

超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)在對(duì)青光眼白內(nèi)障進(jìn)行治療時(shí)，可經(jīng)一次手術(shù)同時(shí)治療兩種疾病，可達(dá)到較高的成功率，而且術(shù)后通常不會(huì)出現(xiàn)較多并發(fā)癥。但合并白內(nèi)障的閉角型青光眼患者往往存在急性房角關(guān)閉發(fā)作史，造成前房較淺的情況發(fā)生，前節(jié)存在擁擠現(xiàn)象，若長期予以縮瞳藥則形成小瞳孔，虹膜色素往往播散速度較快，明顯的虹膜后粘連，無較為良好的角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能等特征。相比較常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)存在，需要臨床醫(yī)生在操作時(shí)具備更高的手術(shù)技巧，因此需要注意以下幾個(gè)問題：術(shù)前應(yīng)盡可能控制眼壓到21 mmHg以下，預(yù)防高眼壓造成并發(fā)癥增加；手術(shù)切口為角鞏膜緣隧道切口，促進(jìn)術(shù)中前房的穩(wěn)定性，緩解術(shù)后角膜水腫及源性角膜散光；盡可能降低囊袋受到的損傷，促進(jìn)核塊達(dá)到更為安全的乳化吸出；通過粘彈劑張力可受到散大存在難度的瞳孔得以有效推開，預(yù)防術(shù)后炎性反應(yīng)[12-15]。

綜上所述，超聲乳化治療合并白內(nèi)障的閉角型青光眼時(shí)，與青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)相比較具有更為良好治療效果，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

[1] 王媛,王睿,畢春潮,等.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障[J].國際眼科雜志,2012,12（4）:757-758.

[2] 蔣冬紅,肖向前,付同圣.晶狀體超聲乳化治療年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并閉角型青光眼[J].中國眼耳鼻喉雜志,2011,11:363-365.

[3] 李珍,李冬梅,于豐萁,等．白內(nèi)障超聲乳化術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼臨床觀察[J].國際眼科雜志,2012,12（1）:104-105.

[4] 羅曼,陳偉,王達(dá)良,等.不同手術(shù)方式治療青光眼合并白內(nèi)障臨床療效對(duì)比[J].中華全科醫(yī)學(xué),2014,12（12）:2045-2046.

[5] 賀經(jīng),趙奎卿,王理論.白內(nèi)障超聲乳化與改良白內(nèi)障青光眼聯(lián)合手術(shù)療效比較[J].延安大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2012,10（2）:40-41.

[6] 周琳.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床效果分析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2014,25（6）:1315-1316.

[7] 鮑暉,王雪林,萬春泓.超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療合并白內(nèi)障的閉角型青光眼的臨床研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2011,13（282）:122.

[8] 王潔.超聲乳化治療白內(nèi)障的臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,15（30）:181-182.

[9] 徐萬柏.超聲乳化治療白內(nèi)障合并癥的臨床療效分析[J].大家健康（學(xué)術(shù)版）,2012,6（16）:1-2.

[10]李書林,張英潤.小切口非超聲乳化與超聲乳化在白內(nèi)障治療中的臨床研究[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2012,4（24）:136-137.

[11]張洪洋,余敏斌,頓中軍,等．白內(nèi)障超聲乳化術(shù)與超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼Meta分析[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志,2013,31（3）:270-274.

[12]姚寶群,龐玉英,李祎馨,等.0.004%曲伏前列素與2%卡替洛爾對(duì)原發(fā)性閉角型青光眼術(shù)后高眼壓的降眼壓作用[J].中華眼科雜志,2013,49（4）:340-344.

[13]張秀蘭,周民穩(wěn).再議原發(fā)性閉角型青光眼新分類[J].中華眼科雜志,2014,5（1）:326-328.

[14]黃靜.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼的療效觀察[J].臨床合理用藥,2012,5（8C）:109-110.

[15]胡開東.超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障臨床觀察[J].四川醫(yī)學(xué),2012,33（9）:1610-1611.

Therapeutic effect of phacoemulsification and glaucoma cataract surgery in closed angle glaucoma with cataract

Tan Qian
(Jingzhou Hospital of Huaihua Second People's Hospital ENT,Huaihua,Hunan,418200,China)

Objective To investigate the therapeutic effect of phacoemulsification and glaucoma cataract surgery in closed angle glaucoma with cataract.Methods From March 2015 to August 2016,70 patients with angle-closure glaucoma with cataract were collected.The patients were divided into observation group and control group according to the order of admission.35 patients in each group were treated with glaucoma cataract The patients were treated with phacoemulsification,and the clinical treatment effect and visual acuity and intraocular pressure were observed.Results The total effective rate was 97.14%in the observation group and 74.29%in the control group(P＜0.05).The visual acuity was(0.75±0.08)in the observation group was significantly higher than that in the control group(0.29±0.07)(P＜0.05).The level of intraocular pressure(12.02±1.68)in the observation group was significantly lower than that in the control group(18.29±2.56)mmHg(P＜0.05).The anterior chamber depth(3.60±0.16)mm in the observation group was significantly lower than that in the control group(3.09±0.35)mm(P＜0.05).Conclusion Phacoemulsification combined with cataract with angle-closure glaucoma combined with glaucoma cataract surgery has a more obvious effect,for the recovery of eye has a significant role in promoting the clinical application of higher value.

Cataract;Angle-closure glaucoma;Glaucoma cataract surgery;Visual acuity;Phacoemulsification

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.31.001