梁 星

（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院內科，廣西 南寧 530000）

以急性腦梗死首發(fā)的急性主動脈夾層三項鑒別要點分析

梁 星

（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院內科，廣西 南寧 530000）

目的 研究分析以急性腦梗死首發(fā)的急性主動脈夾層（acute aortic dissection，AAD）三項臨床特點。方法 回顧性分析急性發(fā)病后6小時內入院的最終經CT、CTA檢查、心臟超聲檢查證實的并發(fā)急性腦梗死的36例AAD患者。同時選取同期發(fā)病6小時以內入院的最后確診為腦動脈硬化所致急性動脈血栓性腦梗死的患者125例作為對照組。對比分析研究組和對照組年齡特點、發(fā)病時狀態(tài)、發(fā)病6小時以內首次血D-二聚體這三項臨床特點。結果 36例主動脈夾層患者有28例同時具備以下三個特點：1、發(fā)病年齡60歲以下；2、非安靜狀態(tài)下發(fā)?。?、發(fā)病6小時以內首次測定的D-二聚體陽性，其余分別均具備三項中的兩項。125例動脈血栓性腦梗死患者中無一例同時具備這三個特點，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。具備第二和第三項仍需要注意排除主動脈夾層。結論 發(fā)病年齡小于60歲、非安靜狀態(tài)下發(fā)病、發(fā)病6小時以內首次D-二聚體測定陽性這三項臨床特點對早期及時鑒別急性腦梗死首發(fā)的AAD具有快速、簡便、敏感性高、特異性強的特點，具有重要的價值。

急性腦梗死；急性主動脈夾層

AAD是危重癥疾病之一，如不及時診治，48小時內死亡率可以達到50%[1]。根據相關臨床數(shù)據統(tǒng)計，十分之二的病人會伴有神經系統(tǒng)損害[2]。其中，神經系統(tǒng)缺損癥狀最多見的是DeBakey分型[3]的I型AAD，主要原因是DeBakey I型AAD的假腔形成后累及主動脈弓，導致部分患者因頭臂干、左頸內動脈、左鎖骨下動脈根部受血腫壓迫，血流短期內迅速下降而使大腦部分供血區(qū)發(fā)生急性梗死，可表現(xiàn)為失語、肢體偏癱、共濟失調、昏迷、病理征陽性、臟器缺血及壓迫[4]等癥狀，很多此類患者因為腦梗死癥狀明顯往往首診神經內科，從而造成了很高的早期漏診率和誤診率。部分患者甚至在溶栓效果不佳后通過CTA檢查才發(fā)現(xiàn)始發(fā)疾病是主動脈夾層。同時，主動脈夾層缺乏特異性強且方便檢查的血液學標志物，往往依賴CTA、MRA等大型檢查方能最后確診，故造成了部分患者沒有得到及時的診斷，一旦病情快速進展后部分患者可在很短時間內死亡。AAD發(fā)病有其明顯的自身特點。本研究從患者的年齡、發(fā)病時狀態(tài)、發(fā)病6小時以內首次測定的血D-二聚體三個方面的臨床特點進行分析。為早期及時鑒別動脈血栓性腦梗死和并發(fā)急性腦梗死的AAD提供重要的方法?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究病例選取2009年1月～2015年08月之間以急性腦梗死神經功能缺損癥狀為主要臨床表現(xiàn)急診入院首診神經內科的患者。選取其中36例急性腦梗死癥狀出現(xiàn)到入院的時間為6小時以內，最后經過頭頸部、胸腹主動脈CT、CTA檢查及心血管超聲檢查最后確診為并發(fā)腦梗死的DeBakey I型AAD患者為研究組。研究組所有病例入院第一次CTA掃描檢查均提示主動脈內膜撕裂累及升主動脈、主動脈弓和降主動脈，其中頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈均受或其中部分受到不同程度的壓迫，均導致前循環(huán)及后循環(huán)不同程度缺血。研究組男性28例，女性8例，年齡46～61歲，小于60歲為30例，言語清楚者8例，均訴有胸腰痛或腹痛癥狀，完全性混合性失語10例，部分性混合性失語5例，部分性運動性失語3例，部分性理解性失語者5例，淺昏迷患者5例，均伴有單側肢體偏癱或單肢癱癥狀，均有5年以上高血壓病史，不規(guī)則服藥治療，血壓長期控制不良，其中3例有糖尿病病史。在同時期內從腦梗死神經功能缺損癥狀出現(xiàn)到入院的時間為6小時以內并最終確診為動脈血栓性腦梗死的患者中隨機選取125例患者為對照組，其中男性90例，女性35例，年齡47～82歲。研究組和對照組患者均排除近期1個月內手術史、外傷史、血栓性疾病史、血液系統(tǒng)疾病病史、自身免疫性疾病、房顫病史、冠心病病史、風濕性心臟病病史。兩組患者入院即刻行左側肘靜脈采血測定血D-二聚體。

1.2 D-二聚體檢測方法

所有患者入院后立即于左側肘靜脈采血至少2 mL檢測D-二聚體水平。采用雙抗體夾心固相酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）定量測定D-二聚體水平。D-二聚體濃度超過實驗室規(guī)定臨界值（0.55 mg/L）均判讀為陽性。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行x2檢驗分析。

2 結 果

將三個研究項目按條件具備情況分為A、B、C三項。年齡小于60歲列為A項，非安靜狀態(tài)下發(fā)病列為B項，發(fā)病6小時以內首次D-二聚體測定陽性者列為C項。僅符合A項和B項列為AB項，僅符合A項和C項列為AC項，僅符合B項和C項列為BC項，三項均符合列為ABC項，都不符合列為O項。其中任何一項在主動脈夾層中占比很高，和對照組占比相比較有統(tǒng)計學差異，具有較高的敏感性，但特異性比較低。見表1。

見表1、表2。

表1 兩組患者年齡小于60歲者（A項）占比、非安靜狀態(tài)下發(fā)病者（B項）占比、發(fā)病6小時以內首次D-二聚體測定陽性者（C項）占比比較情況

125例動脈血栓性腦梗死無一例同時具備A、B、C三項，同時具備A、B、C三項的主動脈夾層患者比例達到77.78%，兩者相比差異有統(tǒng)計學意義，提示同時具備A、B、 C三項對診斷主動脈夾層具有很高的特異性。三項均不具備的例數(shù)為0，提示如果三項均不具備則主動脈夾層可能性極小，具有很高的敏感性，可用于排除診斷。同時具備其中兩項的對照組比例較少，僅具備其中兩項的研究組比例也較少，同時具備AB項和AC項的研究組和對照組無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。同時具備BC項的研究組和對照組對比有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。提示如果腦梗死患者具備A、B、C三項中的BC兩項，仍需要警惕并排除主動脈夾層。見表2。

表2 兩組僅具備AB兩項（AB項）占比、僅具備BC兩項（BC項）占比、僅具備AC兩項（AC項）占比、同時具備ABC三項(ABC項）占比、三項均不具備（0項）占比比較情況

3 討 論

主動脈夾層在心血管疾病當中是具有災難性后果的疾病。由于臨床癥狀復雜多變，主動脈夾層患者誤診或延誤診治的情況時有發(fā)生。除了典型的撕裂樣胸痛、腹痛癥狀外，一些患者僅有胸悶、胸脹癥狀，甚至表現(xiàn)為反復短暫性的痛性暈厥發(fā)作癥狀而類似短暫性腦缺血發(fā)作，其中部分患者很快出現(xiàn)腦梗死癥狀。在臨床中，DeBakey I型主動脈夾層部分患者胸痛癥狀出現(xiàn)后病情迅速進展。當主動脈內膜撕裂累及主動脈弓時，由于假腔形成，頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈一旦受到壓迫，前循環(huán)和后循環(huán)血流灌注迅速下降，造成部分腦組織的急性缺血，可出現(xiàn)意識障礙、偏癱、失語等神經功能缺損癥狀[5]。由于是動脈主干急性缺血，一般癥狀較重，如果早期患者身邊無其他人員陪同，一旦出現(xiàn)失語或意識障礙，則主動脈夾層早期的胸痛癥狀往往會被徹底掩蓋，容易導致誤診漏診發(fā)生。因急性腦梗死溶栓時間窗最遲為6小時，故在溶栓前及早排除主動脈夾層意義重大。

我國主動脈夾層的發(fā)病年齡絕大多數(shù)在40-60歲之間，而動脈血栓性腦梗死發(fā)病年齡一般集中在60歲以上。從此次研究可以看出，36例AAD患者年齡在40-61歲之間，60歲以下占83.33%，動脈血栓性腦梗死60歲以下占19.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000），單項判斷具有較高的敏感性。故年齡是否小于60歲可作為兩者早期快速鑒別的要點之一。

第二個鑒別要點是起病當時患者所處的狀態(tài)，分為非安靜狀態(tài)和安靜狀態(tài)。非安靜狀態(tài)可以是劇烈的活動，也可以是非劇烈的，如普通行走，也包括排尿、排便等狀態(tài)。而睡眠則是最常見的安靜狀態(tài)。主動脈夾層起源于內膜破損，這種情況最容易在人體活動，血流速度明顯增快的情況下發(fā)生。原因是大動脈薄弱或病變部分在快速的血流沖擊下出現(xiàn)破損的幾率較安靜狀態(tài)下明顯升高。而動脈血栓性腦梗死組多是血栓自然在血管內形成，特別是當血流緩慢，和血管壁接觸時間增加的時候，血栓最容易形成。所以此次研究顯示了研究組36例患者中非安靜狀態(tài)下發(fā)病者占35例，比例達到97.22%，和對照組的19.2%相比有明顯差異（P=0.000），提示單項判斷具有極高敏感性。對照組非安靜狀態(tài)下發(fā)病可能和血流沖擊導致斑塊破裂后血栓形成有關，其余均在安靜狀態(tài)下特別是睡眠中發(fā)生。

第三個鑒別要點是起病6小時以內首次D-二聚體測定。D-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子XIII交聯(lián)后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，是一個特異性的纖溶過程標記物。在AAD患者當中，絕大部分患者血D-二聚體均明顯升高，其原因是當主動脈內膜撕裂后，血管壁損傷引發(fā)凝血、繼發(fā)纖溶反應[6-8]。D-二聚體在主動脈夾層發(fā)生 24 h內即可被檢測到，并維持在較高水平，具有較高的靈敏度[9-10]。所以D-二聚體用于判斷血栓形成敏感度極高。而主動脈夾層患者D-二聚體陽性率較高主要原因在于AAD為血管內膜的機械性損傷，起病急，和血液直接接觸損傷面較大，血栓形成較快且較大，纖溶亢進程度更大，故D-二聚體濃度會明顯升高。而在動脈血栓性腦梗死組的患者中，由于血栓形成血管多為中小血管，血栓體積較小，纖溶程度較弱，D-二聚體生成較少，大部分值未超過正常范圍。本次研究表明，D-二聚體陽性比例在主動脈夾層中高達97.22%，陰性者僅有一例，對照組陽性率為25.6%，有統(tǒng)計學差異（P=0.000），故單項判斷具有極高的敏感性。所以，當D-二聚體陰性時，主動脈夾層的可能性極小。同時，本文作者認為，D-二聚體測定建議限定在6小時以內，以增加診斷的特異性。第一個是因為溶栓前需要及時作出判斷，第二個原始是因為無論哪一種類型的腦梗死，腦組織缺血進入不可逆轉的壞死階段后，中心壞死區(qū)擴大，腦細胞徹底壞死崩解后可釋放大量的細胞因子和炎性物質入血，導致凝血功能出現(xiàn)亢進，血D-二聚體可能會升高，從而影響判斷。

所以綜合以上分析，將三項鑒別要點結合起來判斷可明顯提高診斷主動脈夾層特異性，同時仍然具備較高的敏感性。如果急性腦梗死患者年齡小于60歲、非安靜狀態(tài)下發(fā)病、發(fā)病6小時以內首次D-二聚體測定陽性這三項均不滿足，提示主動脈夾層可能性極小。如果同時滿足，主動脈夾層的可能性很大。如果只具備非安靜狀態(tài)下發(fā)病、發(fā)病6小時以內首次D-二聚體測定陽性這兩項仍需要注意排除主動脈夾層。所以以上三項臨床特點作為早期鑒別診斷急性腦梗死首發(fā)的AAD的重要方法具有快速、簡便、敏感性高、特異性強的特點，有較重要的價值。

[1] 葛均波,徐永健.內科學[M].第8版,北京:人民衛(wèi)生出版社:2013: 337-339.

[2] 高 燕,閆肩明,劉珊珊,等.主動脈夾層36例診斷與誤診分析[J].陜西醫(yī)學雜志,2006,30(9):498.

[3] 陳 晶,程立山,徐樹軍,張立志,宋宏杉.以神經系統(tǒng)損害為首發(fā)表現(xiàn)的主動脈夾層動脈瘤臨床分析[J].中國傷殘醫(yī)學,2013, 21(1):33.

[4] 周鳳琴,馬麗麗,張津華,劉美香.以神經系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的主動脈夾層動脈瘤臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2012, 15(24):65.

本文編輯：吳玲麗

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ISSN.2095-8242.2017.31.6059.02