文 明，顧懷增，曾 超，馮云華，王景彥

（山東省濰坊市中醫(yī)院手足骨科，山東 濰坊 261041）

跟骨外側(cè)小切口有限內(nèi)固定結(jié)合跟距反牽器外固定治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的療效

文 明，顧懷增，曾 超，馮云華，王景彥

（山東省濰坊市中醫(yī)院手足骨科，山東 濰坊 261041）

目的 觀察采用跟骨外側(cè)小切口螺釘內(nèi)固定結(jié)合跟距反牽器外固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療效果。方法 選取2008年04月～2016年2月55例62足關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的患者采用我科設(shè)計(jì)的跟骨外側(cè)小切口入路復(fù)位后加橫向螺釘固定，結(jié)合跟骨、距骨反向牽引復(fù)位器外固定治療，術(shù)后采用美國骨科足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（AOFAS）的足踝評分系統(tǒng)，分別從疼痛、功能、踝-后足排列方面對患者進(jìn)行評分；記錄切口愈合情況；比較手術(shù)前后Bohler′s角、Gissane角和跟骨寬度的變化，并使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。結(jié)果 根據(jù)AOFAS評分標(biāo)準(zhǔn)：本組55例62足都獲得隨訪，其中優(yōu)24足，良31足，可7足，優(yōu)良率88.7%。術(shù)后切口均甲級愈合，X線片顯示術(shù)后跟骨Bohle r′s角、Gissane角及跟骨寬度較術(shù)前都有明顯改善，取得良好的手術(shù)效果。結(jié)論 跟骨外側(cè)小切口可很好的暴露跟骨外側(cè)壁及后距下關(guān)節(jié)面，結(jié)合螺釘內(nèi)固定及跟距反牽器外固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折軟組織損傷小，骨折復(fù)位療效確切，功能恢復(fù)好，是治療跟骨關(guān)節(jié)面內(nèi)骨折的一種較好選擇。

外側(cè)小切口；跟骨；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

跟骨的生物學(xué)研究表明，跟骨在支撐軀體重量及維持正常行走中具有無法替代的功能。跟骨骨折比較常見，多數(shù)為高處墜落傷或直接暴力所致，因此受傷時(shí)暴力較大，常累及跟骨距下關(guān)節(jié)面。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折個(gè)體差異較大，在治療上相對復(fù)雜，遠(yuǎn)期效果也不盡相同，如果效果不好，對患者生活上影響較大?，F(xiàn)階段，我國臨床醫(yī)生多使用標(biāo)準(zhǔn)的跟骨外側(cè)“L”形長手術(shù)口，這個(gè)手術(shù)切口可以清楚的暴露骨折部分，可以在直視下解剖復(fù)位，同時(shí)周圍組織的邊界廣，利于解剖復(fù)位骨折線，可以有足夠的空間使用鋼板、螺釘牢固的固定，但此切口術(shù)后常伴發(fā)軟組織并發(fā)癥。臨床為有效的降低術(shù)后切口并發(fā)癥，越來越傾向于采用小切口暴露的方法，但對于安全、標(biāo)準(zhǔn)的可供參考入路尚未形成統(tǒng)一。回顧性分析我院從2008年4月至2016年2月收治55例（62足）關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折患者臨床資料，均采用跟骨外側(cè)小切口治療，臨床療效肯定，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析55例患者資料，其中男52例，女7例，年齡為19～61歲，平均37歲，單側(cè)足 48人，雙側(cè)足7人。其中高處掉落傷48人，車輛事故傷4人，壓砸傷3人，合并有脊柱骨折7人，骨盆骨折4人。術(shù)前均完善患者患足X線片、CT掃描及二維、三維重建成像等相關(guān)檢查。所有的傷足都累及距跟關(guān)節(jié)面，屬于Sanders Ⅱ型、Ⅲ型范圍，沒有Sanders Ⅳ型的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)時(shí)間

手術(shù)采用的是小切口，對軟組織損傷小，除非患足腫脹嚴(yán)重或軟組織損傷較重，如果患者機(jī)體素質(zhì)允許下應(yīng)盡快在5日內(nèi)行手術(shù)治療，若身體素質(zhì)較差，可將手術(shù)時(shí)間適當(dāng)延后至7日左右，原則上是越快越好。本次研究中患者最短在受傷后8 h行手術(shù)治療，最晚為8日且在手術(shù)前30 min均預(yù)防性靜脈滴注抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法

術(shù)前給予硬膜外麻醉，取仰臥位或側(cè)臥位，作好消毒鋪巾，術(shù)中采用止血帶輔助進(jìn)行。手術(shù)第一步恢復(fù)跟骨的外形采用閉合復(fù)位加外固定架固定方法；手術(shù)第二步復(fù)位距下關(guān)節(jié)面，采用小切口顯露行操作。步驟一：進(jìn)行基礎(chǔ)手法復(fù)位后，采取我院自行研制的跟骨、距骨反向牽引復(fù)位器進(jìn)行固定，首先在跟腱外緣經(jīng)距骨后突出的位置向距骨內(nèi)打入第1枚克氏針，再自跟骨結(jié)節(jié)處打入另1枚克氏針，手術(shù)操作于C型臂透視下進(jìn)行，在第2枚克氏針頭鉆入骨折塊后將針尾盡量向下壓，同時(shí)另一名術(shù)者將跟骨結(jié)節(jié)處舌形骨塊復(fù)位，繼續(xù)鉆入克氏針，至貫穿骨折的前半部分。然后將兩個(gè)針尾互相張開，進(jìn)一步撐開距下關(guān)節(jié)面及復(fù)位舌形骨塊，然后在兩根針尾之間安裝可調(diào)節(jié)長度的螺桿并旋緊螺絲，調(diào)節(jié)螺桿長度使兩根克氏針盡可能撐開并保持合適的張力，從而對跟骨Bohler’s角和跟骨高度有很好的恢復(fù)作用，然后同時(shí)用兩根克氏針撐開后用手法擠壓跟骨兩側(cè)壁，使得跟骨的寬度有一個(gè)基礎(chǔ)的恢復(fù)。步驟二：行小切口暴露距下關(guān)節(jié)。方法為在跟腱前緣與外踝尖之間位置行小弧形（或斜行）的切口，保持方向斜向第五跖骨基底處，長約5～6 cm，解剖研究及長期臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，此手術(shù)切口走行于腓腸神經(jīng)足外側(cè)支和腓骨肌腱下面，不會(huì)對它們造成損傷。用手術(shù)刀銳性切開直至跟骨外側(cè)壁，為減少對周圍軟組織的損傷，直達(dá)骨膜，不要分離皮下組織，術(shù)中操作盡量在腓骨肌腱鞘形成的橋下進(jìn)行，將腓骨肌腱和腓腸神經(jīng)足外側(cè)支以及上面得皮瓣都一同剝離，盡可能不要損傷腓骨肌腱鞘，如果骨折線不累及跟骰關(guān)節(jié)面，則不需延長手術(shù)切口，切口可止于跟骨前部，然后將跟骨外緣骨折處聯(lián)通距下關(guān)節(jié)外側(cè)面均顯露出來，將塌陷的跟骨關(guān)節(jié)面進(jìn)行撬撥復(fù)位，依次對向外膨出的跟骨外側(cè)面復(fù)位、糾正跟骨內(nèi)外翻，最后用2～3枚空心加壓螺釘橫穿跟外側(cè)進(jìn)行固定，并保證有1枚螺釘打向載距突，可適當(dāng)加壓螺釘，進(jìn)一步恢復(fù)跟骨寬度。透視檢查跟骨的Bohler’s角、Gissane角、跟骨寬度、高度及跟骨關(guān)節(jié)面的恢復(fù)情況滿意后，沖洗、縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理

于術(shù)后48 h均預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療，囑患者注意術(shù)后休息，指導(dǎo)患者抬高患肢，避免過早或過度的負(fù)重及行走鍛煉，可指導(dǎo)患者正確的踝關(guān)節(jié)及足趾的運(yùn)動(dòng)，避免過度活動(dòng)，引起外固定松動(dòng)，針眼處定期換藥，避免滲出。術(shù)后6～8周拔除外固定裝置，然后指導(dǎo)患者在非負(fù)重情況下練習(xí)踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月可以無輔助工具下行走，定期復(fù)查X線片，待骨折愈合后將螺釘取出。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)過程順利，術(shù)后各評價(jià)指標(biāo)較術(shù)前均明顯好轉(zhuǎn)，55人62足切口均為甲級愈合，無切口感染及邊緣壞死發(fā)生，隨訪時(shí)間為2～24個(gè)月，平均為16個(gè)月，采用AOFAS臨床評分系統(tǒng)評分結(jié)果：優(yōu)24足，良31足，可7足，總體優(yōu)良率達(dá)88.7%，其中優(yōu)為90-100分，良為75～89分，可為50～74分。比較患者手術(shù)前后Bohler's角、 Gissane角急跟骨增寬幅度情況，與術(shù)前相比，有明顯改善，差異顯著（P＜0.05），見表1。隨訪發(fā)現(xiàn)患者骨折復(fù)位均較好，未發(fā)生再移位等并發(fā)癥，僅存在6例外側(cè)皮膚感覺稍麻木，足跟部形態(tài)較好，走路無明顯異常。

時(shí)間 跟骨寬度（mm） Bohler′s角（°） Gissane角（°）術(shù)前 38.7±1.5 4.1±3.5 103.2±8.5術(shù)后 32.5±1.7 28.3±4.2 118.3±6.7 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

目前，對于累及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折的臨床治療手段仍不明確，存在很大爭議[2]，但目前大多數(shù)研究學(xué)者認(rèn)為手術(shù)切開復(fù)位不失為對于關(guān)節(jié)內(nèi)移位、關(guān)節(jié)面塌陷的跟骨骨折治療的有效方式之一。對于手術(shù)固定的方式，目前大多數(shù)臨床醫(yī)師傾向于空心螺釘或內(nèi)固定鋼板，也有一部分認(rèn)為克氏針固定效果也不錯(cuò)。

臨床比較流行的切口復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)入路為跗骨竇微創(chuàng)切口，還存在內(nèi)側(cè)、外側(cè)、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合及外側(cè)“L”形延長切口等方式，然而各種手術(shù)入路均存在利弊，內(nèi)側(cè)切口能有效將前內(nèi)側(cè)骨塊、載距突與跟骨內(nèi)側(cè)壁直接進(jìn)行復(fù)位，對于內(nèi)翻畸形也有很好改善作用，而后關(guān)節(jié)面及前內(nèi)側(cè)移位的骨塊需采用間接復(fù)位，易導(dǎo)致后關(guān)節(jié)面復(fù)位效果不甚理想，存在內(nèi)側(cè)切口在操作時(shí)導(dǎo)致踝管內(nèi)容物（神經(jīng)及血管）損傷的問題。跟外側(cè)切口對移位的后關(guān)節(jié)面和前外側(cè)骨塊及跟骨寬度復(fù)位效果較好，而內(nèi)側(cè)骨塊需采用間接復(fù)位方式，同時(shí)常在顯露和復(fù)位過程中易發(fā)生腓腸神經(jīng)外側(cè)支的損傷，造成患足外側(cè)感覺麻木的并發(fā)癥。而內(nèi)外側(cè)聯(lián)合方式，對于骨折后的復(fù)位和固定效果均較好，弊端為對軟組織損傷明顯，易造成術(shù)后皮膚壞死及切口不愈合的風(fēng)險(xiǎn)較大，進(jìn)而增加了感染的可能。

跗骨竇切口逐漸被更多的臨床醫(yī)生所采用，它在解剖上和跟骨的關(guān)節(jié)面為對應(yīng)關(guān)系，可以通過此切口直接暴露該關(guān)節(jié)面，同時(shí)創(chuàng)傷小，在關(guān)節(jié)面的復(fù)位及減少軟組織并發(fā)癥方面具有優(yōu)勢。跟骨骨折的切開的手術(shù)需具備在能有效明顯的顯露移位關(guān)節(jié)面及跟骨外側(cè)壁，以便更好的行關(guān)節(jié)面及跟骨寬度的復(fù)位、恢復(fù)，

可以放置有效的內(nèi)固定物，同時(shí)對軟組織的損傷要小，減少軟組織并發(fā)癥的發(fā)生。

通過對本組患者的隨訪，采用該切口治療的跟骨骨折患者均取得較好的療效。本研究因隨訪時(shí)間所限，對于遠(yuǎn)期效果及患足功能情況缺乏系統(tǒng)的資料，同時(shí)，研究納入的骨折類型包括Sanders Ⅱ型和Sanders Ⅲ型的患者，因目前對于SandersⅣ型患者的治療仍存在爭議，故不納入其中。

綜上所述，跟骨外側(cè)小切口在治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折上存在明顯優(yōu)勢：創(chuàng)傷小，關(guān)節(jié)面及跟骨外側(cè)壁暴露充分，有限內(nèi)固定結(jié)合跟距反牽復(fù)位器外固定是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的一種較好治療方案。

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本文編輯：吳玲麗

R687.3

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ISSN.2095-8242.2017.31.5973.02

文明（1980-），男，山東濰坊人，碩士，主治中醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷、足踝