涂云勇 張永慶 賴隆健 梁秋波

（信宜市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東茂名525300）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者呼吸功能對痰培養(yǎng)結果和細菌耐藥的影響

涂云勇 張永慶 賴隆健 梁秋波

（信宜市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東茂名525300）

目的 研究老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者呼吸功能對痰培養(yǎng)結果和細菌耐藥的影響。方法選取2015年1月至2016年6月治療的AECOPD患者150例，對其呼吸功能進行評估，記錄不同嚴重程度下患者痰培養(yǎng)結果和細菌耐藥性，并進行對比分析。結果 150例入選患者中，AECOPD患者呼吸功能相對較好時（FEV1%≥50%），以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和肺炎克雷伯桿菌為主；呼吸功能下降時（FEV1%＜50%），常伴隨腸桿菌、不動桿菌、假單胞菌的高檢出率，耐藥金黃色葡萄球菌的檢出率隨著呼吸功能的嚴重程度而增加。大腸桿菌在頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南有較低的耐藥率，但對喹諾酮類及頭孢類有較高的耐藥率；金黃色葡萄球菌除對替考拉寧、萬古霉素無耐藥外，對其他多種抗菌藥物均出現(xiàn)不同程度的耐藥；銅綠假單胞菌對喹諾酮類及部分頭孢菌素較為敏感；不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星及亞胺培南均耐藥率較低甚至較敏感。結論 不同嚴重程度的呼吸功能對AECOPD患者痰培養(yǎng)菌種分布、耐藥性差異明顯，臨床醫(yī)生應合理選擇抗菌藥物，減少耐藥發(fā)生。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期；呼吸功能；痰培養(yǎng)；耐藥性

臨床中，以細菌感染為主要原因的慢性呼吸系統(tǒng)疾病在老年患者中發(fā)病常見，尤其是慢性阻塞性肺疾病（COPD），常常由于急性發(fā)作或惡化導致呼吸衰竭等嚴重后果[1]。對于COPD加重期患者來說，抗生素是最主要的治療措施，這就要求醫(yī)務人員在治療前及時確定病原菌，選擇合適的抗生素。有資料表明，在慢性阻塞性肺疾病加重期，患者痰培養(yǎng)中病原菌的檢出率可達50%～80%[2-3]。本文對不同呼吸功能下老年AECOPD患者痰培養(yǎng)和細菌耐藥分析研究，為臨床的抗生素的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年1月至2016年6月在我院呼吸科治療的150例AECOPD患者，其中女 61例（40.7%），男 89例（59.3%），平均（72.5±6.3）歲；病程 11～42 年，平均（25.3±4.8）年。

1.2 研究方法：所有患者行肺功能檢查，均符合不完全可逆性氣流受限（COPD）的診斷標準，即患者在給予支氣管舒張劑后FEV1/FEV＜70%。根據(jù)美國胸科學會/歐洲呼吸學會（ATS/ERS）在2004年關于AECOPD的分類標準[4]及患者肺功能檢查的評估結果，將患者分為FEV1%＜50%與FEV1%≥50%兩組。

1.3 統(tǒng)計學處理：采用SPSS 18.0軟件對痰標本及藥敏資料進行分析處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 肺功能測定結果：FEV1%＜50%正常預計值的71例患者中，以桿菌感染為主，并且以克雷伯桿菌、腸桿菌、不動桿菌較為常見；FEV1%≥50%正常預計值79例患者中，以肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌較為常見。FEV1%＜50%組與FEV1%≥50%組在病原菌檢出率上差異明顯（P＜0.05），詳見表 1。

表1 不同級別肺功能痰細菌學培養(yǎng)分布 [n（%）]

2.2 細菌耐藥分析：在5種主要病原菌中，腸桿菌屬在頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟及哌拉西林/他唑巴坦類抗菌藥物顯示較低的耐藥率，且未發(fā)現(xiàn)耐亞胺培南耐藥的菌株，但對喹諾酮類及一、二、三代頭孢卻顯示較高的耐藥率；相比之下，金黃色葡萄球菌除對替考拉寧、萬古霉素無耐藥之外，對其他多種抗菌藥物均出現(xiàn)不同程度的耐藥；銅綠假單胞菌對喹諾酮類及部分頭孢類（哌拉西林/他唑巴坦）較為敏感，且對頭孢吡肟、頭孢他啶及頭孢哌酮+舒巴坦耐藥率均不高；不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星及亞胺培南均耐藥率較低甚至較敏感，詳見表2。

3 討論

COPD作為慢性呼吸系統(tǒng)中的常見病、高發(fā)病，不但患病人數(shù)呈現(xiàn)不斷增加的趨勢，而且隨著年齡的增加，患病幾率明顯增加。COPD發(fā)病的主要原因在于呼吸道感染，研究發(fā)現(xiàn)50%～80%的慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是由于呼吸道感染所致[5]，而由細菌感染導致的占40%～50%[6]。這種長期、持續(xù)的感染隨著時間不斷地在肺組織中積聚，長期消耗不但使患者營養(yǎng)功能下降，而且使患者支氣管清除外界病原菌的能力降低，防御功能下降。

目前臨床對慢性阻塞性肺疾病主要治療措施為抗生素對癥治療，加重期聯(lián)合支氣管擴張劑及茶堿等藥物，糖皮質(zhì)激素緩解癥狀，另外，長期維持氧療也是近年來推崇的手段，必要時需要機械通氣。但隨著近年來人口老齡化加劇，COPD發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，但目前對抗生素這一主要治療藥物，尤其是廣譜抗生素的監(jiān)管卻出現(xiàn)較大的缺陷，再加上患者病情反復需要多次住院及生存期不斷延長，使得AECOPD的病原菌株不斷發(fā)生更迭，分布與耐藥性都發(fā)生不同程度的改變。

有證據(jù)表明，肺功能差異在COPD患者急性加重期時與呼吸道病原菌感染有密切的相關性[7]，這在本實驗中也得到了進一步的驗證。隨著AECOPD患者肺功能的降低，尤其是肺功能檢查提示FEV1%＜50%時，痰培養(yǎng)病原菌陽性率明顯升高，且表現(xiàn)為腸桿菌、假單胞菌及不動桿菌的升高。這主要與AECOPD患者的長期慢性感染導致長期缺氧、營養(yǎng)缺乏及機體免疫功能失調(diào)有關，此類患者多為長期、反復住院患者，病史較長，且服用抗菌藥物劑量種類繁多，也與相當比例患者長期糖皮質(zhì)激素等的應用有關[8]。在臨床中，亞胺培南-西拉司丁鈉作為新型β-內(nèi)酰胺類抗生素體現(xiàn)了極強的抗菌能力與廣譜抗菌活性，常常被作為高級抗生素應用于臨床重型或難治性患者。但從本研究來看，亞胺培南雖然是廣譜抗生素，也并非對革蘭陰性菌都有效。另外，真菌的感染率呈逐年上升趨勢，容易造成誤診或漏診，應注意鑒別。

表2 5種主要病原菌耐藥率 （%）

綜上所述，對于AECOPD患者的病原菌檢測與治療，未明確病原菌時，臨床醫(yī)生需要對患者的進行包括肺功能在內(nèi)的詳細檢查與評估，再結合本地區(qū)細菌譜試驗性抗菌治療，一旦明確診斷及藥敏結果，應合理給予合適種類、劑量的抗菌藥物，并隨治療的進行多次調(diào)整評估，減少耐藥性的產(chǎn)生。

［1］ Lu W，Zheng J.The function of mucins in the COPD airway［J］.Current Pulmonology Reports，2013，2（3）：155-166.

［2］ 朱惠莉，龐仲華.老年慢性阻塞性肺部疾病患者院內(nèi)肺部感染的病原菌分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2000，10（5）：324-326.

［3］ 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）［J］.中華結核和呼吸雜志，2007，46（1）：8-17.

［4］ 陸召輝.探討SAA聯(lián)合CRP在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床應用［D］.昆明：昆明醫(yī)學院，2009.

［5］ Papi A，Bellettato CM，Braccioni F，et al.Infections and airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease severe exacerbations［J］.Am J Respir Crit Care Med ，2006，173（10）：1114-1121.

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［7］ 代芊，薛國文，劉建平.巢式病例對照研究在通氣相關肺炎危險因素調(diào)查中的應用［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，1999，9（2）：65-67.

［8］ 林英翔，王辰，杜小玲，等.慢性阻塞性肺病急性加重期痰細菌學培養(yǎng)與肺功能的關系［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2002，12（3）：182-183.

Effects of Respiratory Function on Sputum Culture Results and Bacterial Resistance in Patients With Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Tu Yunyong Zhang Yongqing Lai Longjian Liang Qiubo
（Depatment of Intensive Care unit，Xinyi People’s Hospital，Maoming 525300，China）

Objective To study the effects of respiratory function on sputum culture and bacterial resistance in elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）.Methods A total of 150 patients with AECOPD were enrolled in our hospital from January 2015 to June 2016，and their respiratory function was evaluated.The results of sputum culture and bacterial resistance were recorded and compared with different severity.Results Among the 150 patients，F(xiàn)E function（FEV1%≥50%），with Streptococcus pneumoniae，Haemophilus influenzae and Klebsiella pneumoniae；FE function（FEV1%＜50%），often accompanied by Enterobacteriaceae，Acinetobacter，Pseudomonas，the detection rate of resistant Staphylococcus aureus increased with the severity of respiratory function.Escherichia coli in cefoperazone sulbactam，imipenem has a lower resistance rate，but quinolones and cephalosporins have a higher resistance rate.Staphylococcus aureus in addition to teicoplanin，vancomycin no resistance，the other kinds of antimicrobial agents are varying degrees of resistance.Pseudomonas aeruginosa is more sensitive to quinolones and some cephalosporins.Acinetobacter is resistant to cefoperazone/sulbactam，levofloxacin and imipenem.Conclusion Different degrees of respiratory function of AECOPD patients with sputum culture strains distribution，resistance significantly different，clinicians should be a reasonable choice of antimicrobial drugs to reduce the occurrence of drug resistance.

Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease；Respiratory function；Sputum culture；Drug resistance

R563

A 學科分類代碼： 32024

1001-8131（2017）05-0415-03

2017-04-26

2017-05-22