陸煒 吳森焱 王李華 程國兵 吳佳文 廖圣 李曉陽 胡強

腎動脈支架植入治療急性腎動脈主干栓塞的療效分析

陸煒 吳森焱 王李華 程國兵 吳佳文 廖圣 李曉陽 胡強

目的評價腎動脈支架植入治療急性腎動脈主干栓塞的療效。方法 回顧性分析急性腎動脈主干栓塞并行腎動脈支架植入治療的患者22例，均行經(jīng)皮腎動脈造影以明確梗阻的部位、性質(zhì)和范圍，并根據(jù)造影結(jié)果對相應的腎動脈行球囊擴張、支架植入術(shù)，術(shù)后第3天復查腎動脈造影或腎動脈CTA評估治療效果，并比較術(shù)前與術(shù)后第3天各項實驗室指標。結(jié)果 術(shù)后第3天復查腎動脈造影或腎動脈CTA示22例患者中效果顯著14例，有效7例，總有效率95.45%?；颊咝g(shù)后第3天血WBC、中性粒細胞百分比、尿蛋白、血肌酐水平均較術(shù)前降低（均P＜0.05）。結(jié)論 腎動脈支架植入治療急性腎動脈主干栓塞安全、有效，值得臨床推廣應用。

急性腎動脈主干栓塞 支架植入術(shù) 療效

急性腎動脈栓塞是由于腎動脈主干及其分支被血栓及血液中的異物阻塞，導致整個腎臟及腎臟相應區(qū)域出現(xiàn)急性缺血壞死，進而出現(xiàn)腰痛、血尿、腎功能減退甚至急性腎功能衰竭等臨床表現(xiàn)。由于其發(fā)病迅速且癥狀、體征均不典型，常與泌尿系統(tǒng)結(jié)石相混淆，易誤診而延誤治療，造成嚴重后果。目前急性腎動脈栓塞主要采用介入治療，包括腎動脈支架植入、腎動脈置管溶栓和腎動脈抽吸溶栓。腎動脈支架植入可迅速開通腎動脈閉塞段，通過支架的支撐作用恢復患側(cè)腎臟的血運。近年來，筆者團隊采用球囊擴張+支架植入術(shù)對急性腎動脈主干栓塞的患者進行腎動脈再灌注治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2011年1月至2015年1月本院血管外科共收治急性腎動脈主干栓塞患者22例，其中男13例，女 9 例；年齡 53～72（63.00±5.64）歲；病程 5～158（44.40±43.99）h?；颊呷朐簳r的主要癥狀均為突發(fā)腰部疼痛，其中伴惡心、嘔吐5例，伴發(fā)熱2例，出現(xiàn)肉眼血尿3例，少尿1例，無尿1例。患者既往患有心房顫動12例，高血壓病10例，腦梗死4例，風濕性心臟病2例，感染性心內(nèi)膜炎1例。患者行泌尿系統(tǒng)彩色超聲檢查，均未發(fā)現(xiàn)明顯的尿路梗阻征象；進一步行腹部增強CT檢查提示腎動脈栓塞、腎實質(zhì)缺血，其中單純左腎動脈栓塞12例，單純右腎動脈栓塞8例，雙側(cè)腎動脈栓塞2例?；颊咝g(shù)前均完善血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等檢查，其中血WBC升高[（6.32～16.93）×109/L]14例，中性粒細胞百分比升高（58%～88%）12例，ALT輕度增高（32～92U/L）6例，血肌酐增高（68～813.5μmol/L）20 例，所有患者血漿D-二聚體及纖維蛋白原均有不同程度升高。

1.2 治療方法

1.2.1 經(jīng)皮腎動脈造影 患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，予利多卡因局部浸潤麻醉，采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈成功后，置入6F血管鞘。引入泥鰍導絲、豬尾巴導管達患側(cè)腎動脈起始段，造影觀察腎動脈顯影效果，明確梗阻部位、性質(zhì)及范圍。結(jié)果提示22例患者（共24條腎動脈），右腎動脈主干栓塞10例，左腎動脈主干栓塞14例。

1.2.2 球囊擴張+支架植入術(shù) 對腎動脈主干栓塞的患者，為盡早恢復患側(cè)腎動脈灌注并觀察分支血管的血運情況，予行球囊擴張并植入腎動脈支架，具體操作方法如下：常規(guī)腎動脈造影明確病變位置，使用導絲、Cobra導管，選擇進入患側(cè)腎動脈，穿過閉塞段；造影確認后更換0.014導絲達患側(cè)腎動脈遠端，沿導絲引入球囊，定位閉塞段使用壓力泵行球囊擴張；退出球囊，進入Cobra導管，造影見患側(cè)腎動脈遠段顯影出現(xiàn)；進入支架推送器，使用壓力泵定位患側(cè)腎動脈閉塞段釋放瑞士Biotronik球擴支架，退出支架推送器，再次造影明確支架定位及展開情況。支架定位良好后再次造影觀察腎動脈遠端及各級分支的供血情況。

1.3 療效評估 患者均于術(shù)后第3天再次復查腎動脈造影或腎動脈CTA。療效評估分為3種類型：（1）顯效：閉塞段開通＞80%，腰痛、發(fā)熱等癥狀完全消失，血白細胞、腎功能等實驗室指標恢復正常；（2）有效：閉塞段開通50%～70%，腰痛、發(fā)熱等癥狀基本消失，血WBC、腎功能等實驗室指標較前明顯緩解，但仍有輕度升高；（3）無效：閉塞段開通＜30%，腰痛、發(fā)熱等癥狀無明顯改善甚至加重，血WBC、腎功能等實驗室指標恢復不明顯或逐漸惡化。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，術(shù)前與術(shù)后第3天各項實驗室指標比較采用配對t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術(shù)后第3天復查腎動脈造影或腎動脈CTA提示22例患者中顯效14例，有效7例，總有效率95.45%，無效僅1例。典型患者手術(shù)前后腎動脈影像學檢查表現(xiàn)見圖1、2。

圖1 1例左側(cè)腎動脈主干栓塞男性患者腎動脈影像學檢查所見（a、b：腎動脈CTA示左側(cè)腎動脈主干遠端近腎門部管腔內(nèi)可見充盈缺損影，局部管腔明顯狹窄，增強掃描無強化；c:術(shù)后第3天復查DSA示腎動脈遠端顯影良好）

圖2 1例雙側(cè)腎動脈主干栓塞男性患者腎動脈影像學檢查所見（a:DSA腎動脈造影提示雙側(cè)腎動脈不顯影；b:術(shù)后第3天復查DSA示左側(cè)腎動脈主干及其分支部分顯影良好；c:術(shù)后第3天復查DSA示右側(cè)腎動脈主干及其主要分支顯影良好）

本組患者術(shù)后第3天除ALT外，血WBC、中性粒細胞百分比、尿蛋白、血肌酐水平均較術(shù)前降低（均P＜0.05），見表1。少尿和無尿的患者支架植入術(shù)后均尿量逐漸恢復，最終脫離血液透析治療。

表1 患者術(shù)前與術(shù)后第3天各項實驗室指標比較

3 討論

急性腎動脈栓塞發(fā)病急驟，栓子可使腎動脈主干及其分支出現(xiàn)部分或完全性梗阻，引起患側(cè)全腎或部分腎區(qū)急性缺血，進而影響腎功能或?qū)е录毙阅I功能衰竭[1]。栓子的性質(zhì)最常見的是血栓，且多為心源性，故急性腎動脈栓塞患者常伴有心腦血管疾病。本組患者幾乎都合并有心腦血管疾病，其中最常見的為心房顫動，均未規(guī)律口服抗凝藥物治療，可見心源性疾病是引起腎動脈栓塞的主要原因。急性腎動脈栓塞的臨床表現(xiàn)取決于栓塞的部位，遠端小的分支栓塞可無癥狀，而腎動脈主干或較大分支栓塞最常表現(xiàn)為突發(fā)的腰腹部疼痛，常伴有肉眼血尿、惡心、嘔吐等，因其癥狀與泌尿系統(tǒng)結(jié)石相似，臨床上極易誤診而延誤治療，影響患者預后。本組患者中有13例曾于外院診斷為泌尿系統(tǒng)結(jié)石并接受相應治療，癥狀無明顯緩解后轉(zhuǎn)入本院。其中10例患者病程在48h之內(nèi)，治療效果顯著9例，有效1例，有效率100.00%；3例患者病程120～160h，效果顯著2例，無效1例，有效率66.67%。由此可見早期診斷并恢復腎動脈血運是改善患者預后的關(guān)鍵。

目前臨床上診斷腎動脈栓塞的主要方法是泌尿系統(tǒng)彩超和CT檢查，常規(guī)實驗室檢查也可為腎動脈栓塞的診斷提供一定依據(jù)，但特異性不高[2]。腎動脈栓塞的彩超檢查主要表現(xiàn)為患側(cè)腎臟血流量減少和腎動脈充盈缺損，單純泌尿系統(tǒng)彩超檢查對急性腎動脈栓塞的診斷幫助不大，但可為排除泌尿系統(tǒng)其他疾病提供一定的依據(jù)[3]。CT檢查一直以來都是診斷腎動脈栓塞的重要手段，CT平掃時新鮮梗死灶多表現(xiàn)為低密度影，腎臟梗死區(qū)呈楔形，尖端指向血管梗阻處；增強CT可見病灶不強化，與周圍正常組織界限清晰[4]。有研究指出增強CT診斷腎動脈栓塞的準確率可達到100%[5]。隨著醫(yī)學影像學的發(fā)展和腎動脈CTA的出現(xiàn)，腎動脈的梗阻性質(zhì)及部位變得更為客觀，為明確腎動脈栓塞的診斷提供幫助。選擇性腎動脈造影是診斷急性腎動脈栓塞的金標準，除了能證實有無栓塞、狹窄及血管畸形外，還可了解腎梗死的范圍、嚴重程度、側(cè)支循環(huán)情況及雙側(cè)腎臟功能，但其屬于有創(chuàng)性檢查，診斷方面的作用目前已被CT替代，現(xiàn)多在對梗阻的腎動脈進行腔內(nèi)介入治療時使用。本組患者均經(jīng)全腹部增強CT及腹主動脈CTA檢查后明確診斷，且與術(shù)中造影結(jié)果相符，診斷正確率達100%。

隨著介入設備的發(fā)展和人員技術(shù)的不斷提高，介入治療已成為急性腎動脈栓塞的一線治療方案[6]。急性腎動脈栓塞的介入治療方式主要包括腎動脈支架植入、腎動脈置管溶栓和腎動脈抽吸溶栓。腎動脈支架植入可迅速開通腎動脈閉塞段，特別是對于腎動脈主干栓塞的患者，通過支架的支撐作用恢復患側(cè)腎臟的血運。目前國內(nèi)外針對于腎動脈支架植入治療腎動脈栓塞的研究不多，其遠期療效尚無大樣本臨床實驗加以證實，但大多數(shù)學者認為腎動脈支架植入可迅速且有效地開通閉塞的腎動脈，特別是對于腎動脈主干栓塞且病程較長溶栓效果不佳的患者，腎動脈支架植入是快速恢復患側(cè)腎臟血運的最佳方案[7]。本組腎動脈主干栓塞患者均采用腎動脈支架植入治療，有效率達95.45%。

腎臟耐受缺血的時間一般為60～90min，所以腎動脈再通得越早，腎功能恢復得越好，但目前國內(nèi)外對腎動脈栓塞再灌注治療的時間窗仍未達成一致意見。有學者認為，若發(fā)病超過90min，恢復腎臟灌注也無法改善病變腎臟的腎功能。而Glück等[8]研究結(jié)果顯示，即使發(fā)病超過90min，盡快恢復腎臟血運后腎功能仍有所恢復。此外Salam等[9]的研究也得到了與Glück等相似的結(jié)論。本組患者自發(fā)病至再灌注治療的時間均超過90min，1例少尿和1例無尿的雙腎動脈主干栓塞患者入院治療時發(fā)病已超72h，21例患者經(jīng)治療后效果明顯，腎功能均有不同程度地恢復，其中14例患者腎功能恢復正常，2例少尿和無尿的患者腎功能明顯改善且尿量恢復正常。這說明即使超過了腎臟的最佳耐受時間，在一定時間內(nèi)恢復患側(cè)腎臟的血運，仍可有效改善腎功能。其原因可能與腎臟存在腎上腺動脈、腰動脈、髂內(nèi)動脈、性腺動脈等諸多側(cè)支循環(huán)有關(guān)，即使腎動脈主干完全栓塞，側(cè)支循環(huán)的開放仍能維持腎臟一定的供血，有助于腎動脈主干開通后腎功能的恢復。因此，筆者團隊主張一旦確診急性腎動脈主干栓塞，不論患者發(fā)病時間長短，都應積極開展腔內(nèi)介入治療。

綜上所述，急性腎動脈主干栓塞時患者腎血流量驟減，對腎功能影響極大，容易出現(xiàn)急性腎功能衰竭，早期診斷并及時開通閉塞的腎動脈是恢復腎功能并改善預后的關(guān)鍵因素。對原因不明的腰痛和血尿，特別是合并心房顫動、風濕性心臟病、腦梗死等心腦血管疾病的患者，應提高警惕，排除急性腎動脈栓塞的可能。腎動脈介入治療窗的界定目前尚未達成一致意見，但積極恢復患側(cè)腎臟血運仍是腎動脈栓塞治療的關(guān)鍵，對部分缺血時間長、已出現(xiàn)腎功能不全或腎功能衰竭的患者，支架植入仍能取得滿意效果。因此，腎動脈支架植入可快速恢復患側(cè)腎臟血供，改善腎功能，是處理急性腎動脈主干栓塞的有效手段。

[1] Huang C C,Lo H C,Huang H H,et al.ED presentations of acute renalinfarction[J].Am J Emerg Med,2007,25(2):164-169.

[2] Gavalas M,Meisner R,Labropoulos N,et al.Renalinfarction complicating fibromuscular dysplasia[J].Vasc Endovascular Surg,2014,48(7-8):445-451.

[3] Provenza G,Sparagna A,Cunsolo G V,et al.Renal artery embolization in a gross kidney neoplasm.Case report[J].G Chir,2013,34(9-10):263-266.

[4] Provenza G,Sparagna A,Cunsolo G V,et al.Renal artery embolization in a gross kidney neoplasm.Case report[J].G Chi,2013,34(9-10):263-266.

[5] 姜合俠,丁長青,丁愛蘭.多排螺旋CT增強掃描在腎梗死中的應用價值[J].中國臨床研究,2015,28(9):1217-1219.

[6] Karacabey S,Hocagil H,Sanri E,et al.No suspicion,no disease!renalinfarction:case series[J].UrolJ,2014,11(6):1984-1986.

[7] RostambeigiN,Goldfarb R,Hunter D W,et al.Fibromuscular Dysplasia in a Normotensive Patient Presented With Renal Infarct:Case Report and Endovascular Technique[J].Vasc Endovascular Surg,2015,49(7):206-209.

[8] Glück G,Croitoru M,Deleanu D,et al.Local thrombolytic treatment for renalarterialembolism[J].Eur Urol,2000,38(3):339-343.

[9] Salam T A,Lumsden A B,Martin L G.Local infusion of fibrinolytic agents for acute renal artery thromboembolism:report of ten cases[J].Ann Vasc Surg,1993,7(1):21-26

（本文由浙江省醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會血管外科專業(yè)委員會推薦）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1310

324000 衢州市人民醫(yī)院血管外科

陸煒，E-mail:luwei-77@163.com

2017-06-06）（本文編輯：李媚）