沈洋 張銳利 陳光 李飛 李翔 鄭德興 趙文軍

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物在主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)中的臨床意義

沈洋 張銳利 陳光 李飛 李翔 鄭德興 趙文軍

目的探討預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物在主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)中的臨床意義。方法 收集45例行完全經(jīng)皮穿刺主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)的急性主動(dòng)脈綜合征及胸、腹主動(dòng)脈瘤患者的臨床資料作回顧性分析，根據(jù)術(shù)前是否預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物分為預(yù)防組（21例）和非預(yù)防組（24例）。觀察并比較兩組患者腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征發(fā)生情況及術(shù)后感染情況。結(jié)果 預(yù)防組患者腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征發(fā)生率為66.67%，非預(yù)防組為50.00%，兩組患者腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。預(yù)防組患者術(shù)后感染發(fā)生率為33.33%，非預(yù)防組為50.00%，兩組患者術(shù)后感染發(fā)生率比較亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。非預(yù)防組患者術(shù)后發(fā)生移植物感染2例，均救治無效死亡。結(jié)論 行完全經(jīng)皮穿刺主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)的患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物對(duì)防止發(fā)生術(shù)后感染的積極意義并不明顯，但未預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的患者預(yù)后可能較差。

主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù) 感染 預(yù)防 抗菌藥物

目前，主動(dòng)脈腔內(nèi)移植物已被越來越多地應(yīng)用于主動(dòng)脈夾層，胸、腹主動(dòng)脈瘤等疾病的治療[1-2]。1993年，有文獻(xiàn)首次報(bào)道了移植物感染這一災(zāi)難性的術(shù)后并發(fā)癥[3]。不同研究結(jié)果顯示，主動(dòng)脈腔內(nèi)移植物感染的發(fā)生率0.2%～5.0%不等[4-12]。單純的保守治療對(duì)移植物感染的效果并不確切。而主動(dòng)脈腔內(nèi)移植物感染的外科治療包括移除感染的移植物、感染部位徹底清創(chuàng)、主動(dòng)脈重建并輔以長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物，但患者術(shù)后短期病死率高達(dá)20%～47%[13-14]。由于目前尚缺少大樣本多中心的臨床研究，難以比較單純保守治療與外科治療對(duì)于移植物感染的效果孰優(yōu)孰劣[15-16]。因此，預(yù)防主動(dòng)脈腔內(nèi)術(shù)后移植物感染的發(fā)生顯得尤為重要。完全經(jīng)皮穿刺主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，目前學(xué)界認(rèn)為其術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)小，無需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。筆者認(rèn)為主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)雖然屬于無菌手術(shù)，但移植物體積較大，術(shù)程長(zhǎng)，若發(fā)生移植物感染將直接影響預(yù)后，因此是否應(yīng)該在術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物仍有待商榷?；诖?，本研究回顧性分析行完全經(jīng)皮穿刺主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)患者的臨床資料，觀察預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2015年1月至2017年2月在本院行完全經(jīng)皮穿刺主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)的急性主動(dòng)脈綜合征（包括Stanford B型主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈穿透性潰瘍、主動(dòng)脈壁間血腫、胸腹主動(dòng)脈瘤破裂）及胸、腹主動(dòng)脈瘤（或有合并髂動(dòng)脈瘤）患者共45例，術(shù)前均無發(fā)熱。根據(jù)術(shù)前是否預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物將患者分為兩組，即用藥的預(yù)防組（21例）和未用藥的非預(yù)防組（24例），兩組患者性別、年齡、吸煙、飲酒、合并高血壓、心腦血管病、糖尿病、肝腎功能、疾病類型等基線資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），見表1。

1.2 抗菌藥物應(yīng)用情況 預(yù)防組患者在術(shù)前0.5h內(nèi)應(yīng)用頭孢呋辛1.5g靜脈滴注1次，如手術(shù)時(shí)間超過2h，加用頭孢呋辛1.5g靜脈滴注1次；非預(yù)防組患者術(shù)前、術(shù)中均不應(yīng)用抗菌藥物。兩組患者術(shù)后均不常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，除非有術(shù)后感染情況出現(xiàn)，才予加用抗菌藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征發(fā)生情況、術(shù)后感染發(fā)生情況、感染病原菌檢驗(yàn)結(jié)果及轉(zhuǎn)歸。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：排除感染的術(shù)后體溫＞37.5℃。術(shù)后感染情況由2位高級(jí)職稱醫(yī)師參考2001年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。

表1 兩組患者基線資料比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征發(fā)生情況比較 預(yù)防組患者發(fā)生腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征14例（66.67%），非預(yù)防組發(fā)生12例（50.00%），兩組發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后感染發(fā)生情況、感染病原菌檢驗(yàn)結(jié)果及轉(zhuǎn)歸比較 預(yù)防組患者術(shù)后發(fā)生感染7例（33.33%），其中切口感染1例（病原學(xué)檢查提示金黃色葡萄球菌感染），肺部感染6例（病原學(xué)檢查均提示陰性），均經(jīng)抗感染治療后痊愈。非預(yù)防組患者術(shù)后發(fā)生感染12例（50.00%），其中移植物感染2例（1例為單純移植物感染，病原學(xué)檢查提示表皮葡萄球菌感染；另1例為合并有肺部感染，病原學(xué)檢查提示草綠色鏈球菌感染），均救治無效死亡；發(fā)生肺部感染10例（病原學(xué)檢查均提示陰性），均經(jīng)抗感染治療后痊愈。兩組患者術(shù)后感染發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

有研究認(rèn)為，血管外科介入手術(shù)并未進(jìn)入胃腸道、呼吸道、膽道，如介入手術(shù)術(shù)前穿刺處并無感染，只要術(shù)中無菌技術(shù)保持的好，這個(gè)手術(shù)就是無菌手術(shù)，不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物[17-18]。也有研究認(rèn)為，雖然血管外科介入手術(shù)是無菌手術(shù)，但術(shù)中需要進(jìn)行移植物植入，有可能出現(xiàn)災(zāi)難性的移植物感染這一并發(fā)癥，故應(yīng)考慮預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物[19]。有研究顯示在血管外科手術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物對(duì)于預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生是有益的[20]。同時(shí)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也顯示，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物能夠減少術(shù)后早期移植物感染的發(fā)生[21]。雖然主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)問世已有20余年，但對(duì)于主動(dòng)脈移植物感染的研究文獻(xiàn)多為病例報(bào)道，缺少大樣本的多中心研究，目前對(duì)于主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)是否應(yīng)該預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物尚無定論。我國(guó)2009年頒布的《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》也未涉及主動(dòng)脈介入治療。

本研究結(jié)果顯示，本院近2年主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)后移植物感染發(fā)生率為4.44%；預(yù)防組與非預(yù)防組患者術(shù)后感染發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與既往的研究結(jié)果一致。但非預(yù)防組患者發(fā)生感染事件預(yù)后相對(duì)更差：1例患者出現(xiàn)移植物感染，長(zhǎng)時(shí)間大劑量抗菌藥物治療無效，最后死于主動(dòng)脈食管瘺大咯血；另1例出現(xiàn)肺部感染后繼發(fā)移植物感染，長(zhǎng)時(shí)間大劑量抗菌藥物治療無效，死于主動(dòng)脈食管瘺大咯血?？紤]到主動(dòng)脈移植物感染后的高致死率及再次手術(shù)的高死亡率，有學(xué)者甚至認(rèn)為，對(duì)術(shù)前感染評(píng)分屬高危的患者，推薦應(yīng)用抗菌藥物浸泡過的主動(dòng)脈支架或者帶抗菌涂層的主動(dòng)脈支架[20]。另外，本研究結(jié)果顯示，兩組患者腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征的發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

由于本研究為單中心研究，樣本量偏小，加上主動(dòng)脈移植物感染的發(fā)病率較低，因此所得結(jié)果的價(jià)值受限。另外，本研究為回顧性分析，對(duì)術(shù)后患者的感染監(jiān)測(cè)缺乏統(tǒng)一的設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，并未規(guī)律地監(jiān)測(cè)每例患者的降鈣素原、紅細(xì)胞沉降率等炎癥指標(biāo)，而且患者的病原學(xué)檢查陽(yáng)性率低，對(duì)于是否感染的判斷沒有合適的金標(biāo)準(zhǔn)，感染的臨床判定在一定程度上依賴于醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，也是本研究的另一局限。

綜上所述，行完全經(jīng)皮穿刺主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)的患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物對(duì)防止發(fā)生術(shù)后感染的積極意義并不明顯，但未預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的患者預(yù)后可能較差。

[1] Volodos N L,Karpovich I P,Shekhanin VE,et al.A case of distant transfemoral endoprosthesis of the thoracic artery using aself-fixing synthetic prosthesis in traumatic aneurysm[J].Grudn Khir,1988,(6):84-86.

[2] Parodi J C,Palmaz J C,Barone H D.Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms[J].Ann Vasc Surg,1991,5(6):491-499.

[3] Chalmers N,Eadington D W,Gandanhamo D,et al.Case report:infected false aneurysm at the site of an iliac stent[J].Br J Radiol,1993,66(790):946-948.

[4] Ducasse E,CalistiA,Speziale F,etal.Aortoiliac stentgraftinfection:current problems and management[J].Ann Vasc Surg,2004,18(5):521-526.

[5] Sharif M A,Lee B,Lau L L,et al.Prosthetic stent graft infection after endovascular abdominal aortic aneurysm repair[J].J Vasc Surg,2007,46(3):442-448.

[6] Heyer K S,Modi P,Morasch M D,et al.Secondary infections of thoracic and abdominalaortic endografts[J].J Vasc Interv Radiol,2009,20(2):173-179.

[7] Chiesa R,Tshomba Y,Kahlberg A,et al.Management of thoracic endograft infection[J].J Cardiovasc Surg(Torino),2010,51(1):15-31.

[8] Kirkwood M L,Pochettino A,Fairman R M,et al.Thoracic aortic endograft explant:a single-center experience[J].Vasc Endovascular Surg,2010,44(6):440-445.

[9] Cernohorsky P,Reijnen MM,Tielliu IF,et al.The relevance ofaortic endograftprosthetic infection[J].J Vasc Surg,2011,54(2):327-333.

[10] Laser A,Baker N,Rectenwald J,et al.Graft infection after endovascular abdominal aortic aneurysm repair[J].J Vasc Surg,2011,54(1):58-63.

[11] Fatima J,Duncan A A,de Grandis E,et al.Treatment strategies and outcomes in patients with infected aortic endografts[J].J Vasc Surg,2013,58(2):371-379.

[12] Capoccia L,Mestres G,Riambau V.Current technology for the treatment of infection following abdominal aorticaneurysm(AAA)fixation by endovascular repair(EVAR)[J].J Cardiovasc Surg(Torino),2014,55(3):381-389.

[13] Hobbs S D,Kumar S,Gillingsmith G L.Epidemiology and diagnosis of endograft infection[J].Journal of Cardiovascular Surgery,2010,51(1):5.

[14] Numan F,Gulsen F,Solak S,et al.Management of endograft infections[J].J Cardiovasc Surg(Torino),2011,52(2):205-223.

[15] Lyons O T,Patel A S,Saha P,et al.A 14-year experience with aortic endograft infection:management and results[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2013,46(3):306-313.

[16] Smeds M R,Duncan A A,Harlander-Locke M P,et al.Treatment and outcomes of aortic endograft infection[J].J Vasc Surg,2016,63(2):332-340.

[17] Spies J B,Rosen R J,Lebowitz A S.Antibiotic prophylaxis in vascular and interventional radiology:a rational approach[J].Radiology,1988,166(2):381-387.

[18] Beddy P,Ryan J M.Antibiotic prophylaxis in interventional radiology--anything new?[J].Tech Vasc Interv Radiol,2006,9(2):69-76.

[19] McDermott VG,Schuster MG,Smith TP.Antibiotic prophylaxis in vascular and interventionalradiology[J].Am J Roentgenol,1997,169(1):31-38.

[20] Bandyk D F.Antibiotics-why so many and when should we use them?[J].Semin Vasc Surg,2002,15(4):268-274.

[21] Kirksey L,Brener B J,Hertz S,et al.Prophylactic antibiotics prior to bacteremia decrease endovascular graft infection in dogs[J].Vasc Endovascular Surg,2002,36(3):171-178.

（本文由浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)血管外科專業(yè)委員會(huì)推薦）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1297

317000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院血管胰脾疝外科

趙文軍，E-mail：tzzhaowj@163.com

2017-06-06）

（本文編輯：李媚）