沈洋 張銳利 陳光 李飛 李翔 鄭德興 趙文軍

預防性應(yīng)用抗菌藥物在主動脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)中的臨床意義

沈洋 張銳利 陳光 李飛 李翔 鄭德興 趙文軍

目的探討預防性應(yīng)用抗菌藥物在主動脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)中的臨床意義。方法 收集45例行完全經(jīng)皮穿刺主動脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)的急性主動脈綜合征及胸、腹主動脈瘤患者的臨床資料作回顧性分析，根據(jù)術(shù)前是否預防性應(yīng)用抗菌藥物分為預防組（21例）和非預防組（24例）。觀察并比較兩組患者腔內(nèi)修復術(shù)后綜合征發(fā)生情況及術(shù)后感染情況。結(jié)果 預防組患者腔內(nèi)修復術(shù)后綜合征發(fā)生率為66.67%，非預防組為50.00%，兩組患者腔內(nèi)修復術(shù)后綜合征發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。預防組患者術(shù)后感染發(fā)生率為33.33%，非預防組為50.00%，兩組患者術(shù)后感染發(fā)生率比較亦無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。非預防組患者術(shù)后發(fā)生移植物感染2例，均救治無效死亡。結(jié)論 行完全經(jīng)皮穿刺主動脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)的患者預防性應(yīng)用抗菌藥物對防止發(fā)生術(shù)后感染的積極意義并不明顯，但未預防性應(yīng)用抗菌藥物的患者預后可能較差。

主動脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù) 感染 預防 抗菌藥物

目前，主動脈腔內(nèi)移植物已被越來越多地應(yīng)用于主動脈夾層，胸、腹主動脈瘤等疾病的治療[1-2]。1993年，有文獻首次報道了移植物感染這一災(zāi)難性的術(shù)后并發(fā)癥[3]。不同研究結(jié)果顯示，主動脈腔內(nèi)移植物感染的發(fā)生率0.2%～5.0%不等[4-12]。單純的保守治療對移植物感染的效果并不確切。而主動脈腔內(nèi)移植物感染的外科治療包括移除感染的移植物、感染部位徹底清創(chuàng)、主動脈重建并輔以長期應(yīng)用抗菌藥物，但患者術(shù)后短期病死率高達20%～47%[13-14]。由于目前尚缺少大樣本多中心的臨床研究，難以比較單純保守治療與外科治療對于移植物感染的效果孰優(yōu)孰劣[15-16]。因此，預防主動脈腔內(nèi)術(shù)后移植物感染的發(fā)生顯得尤為重要。完全經(jīng)皮穿刺主動脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，目前學界認為其術(shù)后感染風險小，無需預防性應(yīng)用抗菌藥物。筆者認為主動脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)雖然屬于無菌手術(shù)，但移植物體積較大，術(shù)程長，若發(fā)生移植物感染將直接影響預后，因此是否應(yīng)該在術(shù)前常規(guī)預防性應(yīng)用抗菌藥物仍有待商榷?；诖?，本研究回顧性分析行完全經(jīng)皮穿刺主動脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)患者的臨床資料，觀察預防性應(yīng)用抗菌藥物的臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2017年2月在本院行完全經(jīng)皮穿刺主動脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)的急性主動脈綜合征（包括Stanford B型主動脈夾層、主動脈穿透性潰瘍、主動脈壁間血腫、胸腹主動脈瘤破裂）及胸、腹主動脈瘤（或有合并髂動脈瘤）患者共45例，術(shù)前均無發(fā)熱。根據(jù)術(shù)前是否預防性應(yīng)用抗菌藥物將患者分為兩組，即用藥的預防組（21例）和未用藥的非預防組（24例），兩組患者性別、年齡、吸煙、飲酒、合并高血壓、心腦血管病、糖尿病、肝腎功能、疾病類型等基線資料比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），見表1。

1.2 抗菌藥物應(yīng)用情況 預防組患者在術(shù)前0.5h內(nèi)應(yīng)用頭孢呋辛1.5g靜脈滴注1次，如手術(shù)時間超過2h，加用頭孢呋辛1.5g靜脈滴注1次；非預防組患者術(shù)前、術(shù)中均不應(yīng)用抗菌藥物。兩組患者術(shù)后均不常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，除非有術(shù)后感染情況出現(xiàn)，才予加用抗菌藥物。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組患者腔內(nèi)修復術(shù)后綜合征發(fā)生情況、術(shù)后感染發(fā)生情況、感染病原菌檢驗結(jié)果及轉(zhuǎn)歸。腔內(nèi)修復術(shù)后綜合征的診斷標準：排除感染的術(shù)后體溫＞37.5℃。術(shù)后感染情況由2位高級職稱醫(yī)師參考2001年中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》對患者進行評估。

表1 兩組患者基線資料比較

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，兩組比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腔內(nèi)修復術(shù)后綜合征發(fā)生情況比較 預防組患者發(fā)生腔內(nèi)修復術(shù)后綜合征14例（66.67%），非預防組發(fā)生12例（50.00%），兩組發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后感染發(fā)生情況、感染病原菌檢驗結(jié)果及轉(zhuǎn)歸比較 預防組患者術(shù)后發(fā)生感染7例（33.33%），其中切口感染1例（病原學檢查提示金黃色葡萄球菌感染），肺部感染6例（病原學檢查均提示陰性），均經(jīng)抗感染治療后痊愈。非預防組患者術(shù)后發(fā)生感染12例（50.00%），其中移植物感染2例（1例為單純移植物感染，病原學檢查提示表皮葡萄球菌感染；另1例為合并有肺部感染，病原學檢查提示草綠色鏈球菌感染），均救治無效死亡；發(fā)生肺部感染10例（病原學檢查均提示陰性），均經(jīng)抗感染治療后痊愈。兩組患者術(shù)后感染發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

3 討論

有研究認為，血管外科介入手術(shù)并未進入胃腸道、呼吸道、膽道，如介入手術(shù)術(shù)前穿刺處并無感染，只要術(shù)中無菌技術(shù)保持的好，這個手術(shù)就是無菌手術(shù)，不需要預防性應(yīng)用抗菌藥物[17-18]。也有研究認為，雖然血管外科介入手術(shù)是無菌手術(shù)，但術(shù)中需要進行移植物植入，有可能出現(xiàn)災(zāi)難性的移植物感染這一并發(fā)癥，故應(yīng)考慮預防性應(yīng)用抗菌藥物[19]。有研究顯示在血管外科手術(shù)中預防性應(yīng)用抗菌藥物對于預防術(shù)后感染的發(fā)生是有益的[20]。同時，動物實驗研究也顯示，預防性應(yīng)用抗菌藥物能夠減少術(shù)后早期移植物感染的發(fā)生[21]。雖然主動脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)問世已有20余年，但對于主動脈移植物感染的研究文獻多為病例報道，缺少大樣本的多中心研究，目前對于主動脈覆膜支架植入術(shù)是否應(yīng)該預防性應(yīng)用抗菌藥物尚無定論。我國2009年頒布的《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》也未涉及主動脈介入治療。

本研究結(jié)果顯示，本院近2年主動脈覆膜支架植入術(shù)后移植物感染發(fā)生率為4.44%；預防組與非預防組患者術(shù)后感染發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異，這與既往的研究結(jié)果一致。但非預防組患者發(fā)生感染事件預后相對更差：1例患者出現(xiàn)移植物感染，長時間大劑量抗菌藥物治療無效，最后死于主動脈食管瘺大咯血；另1例出現(xiàn)肺部感染后繼發(fā)移植物感染，長時間大劑量抗菌藥物治療無效，死于主動脈食管瘺大咯血?？紤]到主動脈移植物感染后的高致死率及再次手術(shù)的高死亡率，有學者甚至認為，對術(shù)前感染評分屬高危的患者，推薦應(yīng)用抗菌藥物浸泡過的主動脈支架或者帶抗菌涂層的主動脈支架[20]。另外，本研究結(jié)果顯示，兩組患者腔內(nèi)修復術(shù)后綜合征的發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異。

由于本研究為單中心研究，樣本量偏小，加上主動脈移植物感染的發(fā)病率較低，因此所得結(jié)果的價值受限。另外，本研究為回顧性分析，對術(shù)后患者的感染監(jiān)測缺乏統(tǒng)一的設(shè)計標準，并未規(guī)律地監(jiān)測每例患者的降鈣素原、紅細胞沉降率等炎癥指標，而且患者的病原學檢查陽性率低，對于是否感染的判斷沒有合適的金標準，感染的臨床判定在一定程度上依賴于醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，也是本研究的另一局限。

綜上所述，行完全經(jīng)皮穿刺主動脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)的患者預防性應(yīng)用抗菌藥物對防止發(fā)生術(shù)后感染的積極意義并不明顯，但未預防性應(yīng)用抗菌藥物的患者預后可能較差。

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（本文由浙江省醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會血管外科專業(yè)委員會推薦）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1297

317000 溫州醫(yī)科大學附屬臺州醫(yī)院血管胰脾疝外科

趙文軍，E-mail：tzzhaowj@163.com

2017-06-06）

（本文編輯：李媚）