唐棟 王曉嫚 許茂盛

甲胎蛋白陰性的原發(fā)性肝細胞癌CT特征分析

唐棟 王曉嫚 許茂盛

目的分析甲胎蛋白（AFP）陰性原發(fā)性肝細胞癌（HCC）的CT表現(xiàn)，為CT診斷AFP陰性HCC提供有價值的影像學依據(jù)。方法 選取經(jīng)病理學檢查確診為HCC的患者80例，根據(jù)患者入院后血清AFP檢測結(jié)果，將AFP陰性表達（＜20μg/ml）者設(shè)為陰性組（32例），陽性表達(≥20μg/ml)者設(shè)為陽性組（48例）。兩組患者均空腹行上腹部CT平掃及增強掃描。觀察并比較兩組患者的CT表現(xiàn)。結(jié)果 陰性組患者多數(shù)病灶CT表現(xiàn)為體積偏?。ㄩL徑＜3cm），單灶，邊緣及形態(tài)相對較規(guī)則，呈橢圓形或邊緣輕度分葉狀改變，密度相對均勻，很少出現(xiàn)壞死、出血等征象，較少發(fā)生轉(zhuǎn)移或門靜脈癌栓。陽性組患者CT平掃表現(xiàn)多為病灶體積偏大（長徑＞3cm），多伴子灶出現(xiàn)，邊緣不規(guī)則，易發(fā)生壞死、出血，且易發(fā)生門靜脈癌栓或轉(zhuǎn)移。兩組患者病灶長徑＜3cm、單灶生長、邊緣規(guī)則、壞死或出血、門靜脈癌栓或轉(zhuǎn)移比例比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。與陽性組比較，陰性組患者增強CT動脈期高度強化比例較低，輕度強化比例較高（P＜0.05）；靜脈期高度強化比例較高，輕度強化比例較低（P＜0.05）。結(jié)論 AFP陰性HCC的CT表現(xiàn)具有腫瘤體積相對偏小、多單發(fā)、形態(tài)相對規(guī)則、出血壞死少見、不易發(fā)生門靜脈癌栓或轉(zhuǎn)移、增強掃描以動脈血供相對偏少而靜脈血供優(yōu)勢等特征。

肝細胞癌 甲胎蛋白 X線計算機成像 陰性 診斷

作為診斷原發(fā)性肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）相對特異的腫瘤標志物，甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP）當前仍具有重要的參考價值。AFP又稱為胚胎性甲種胎兒球蛋白，出生后其基因鏈分解、快速消失[1]。成年后，當肝細胞發(fā)生癌變時，這種胚胎時期分解的AFP基因鏈會重新接合，因此血清AFP可重新升高。然而，并非所有的HCC均可引起AFP的陽性表達[2]。典型的AFP陽性HCC的影像學表現(xiàn)已被臨床熟知，但約30%以上的HCC患者血清AFP表現(xiàn)為陰性或較低水平，臨床對這部分HCC的臨床特征及影像學表現(xiàn)尚缺乏足夠認識。基于此，本文以AFP陰性HCC患者為研究對象，分析其CT表現(xiàn)，以期為CT診斷AFP陰性HCC提供有價值的影像學依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年10月至2016年10月杭州師范大學附屬醫(yī)院收治的經(jīng)病理學檢查確診為HCC的患者80例；剔除合并急性肝病、生殖細胞腫瘤等患者。根據(jù)患者入院后血清AFP檢測結(jié)果，將AFP陰性表達（＜20μg/ml）者設(shè)為陰性組，陽性表達（≥20μg/ml）者設(shè)為陽性組。陰性組患者32例，其中男20例，女12例；年齡39～81（61.4±11.2）歲；伴有乙肝者 21 例（65.6%），伴有丙肝者3例（9.4%），伴有戊肝者1例（3.1%），伴發(fā)肝硬化者10例（31.3%）。陽性組患者48例，其中男29例，女 19 例；年齡 36～74（57.5±9.6）歲；伴有乙肝者 31 例（72.1%），丙肝 5例（11.3%），戊肝 2例（4.7%）；伴發(fā)肝硬化者29例（67.4%）。兩組患者性別、年齡比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者在排除碘對比劑禁忌證后，均空腹行上腹部CT平掃及增強掃描（檢查前4h適量飲水補液）。CT檢查采用GE 64排螺旋CT機。掃描條件：120kV，250mA，層厚5mm。對比劑采用非離子型碘對比劑（250mg I/ml）100ml以2.5ml/s的速度經(jīng)肘靜脈注射，行三期增強掃描，動脈期25s，靜脈期70s，延遲期180s。

1.3 CT表現(xiàn)分析 由1位主任醫(yī)師及1位主治醫(yī)師在未知患者血清AFP情況及病理學檢查結(jié)果的前提下，對CT檢查顯示的病灶大小（以長徑3cm為界）、數(shù)目（≥2枚病灶為多發(fā)）、形態(tài)（規(guī)則或不規(guī)則）、邊界（清楚或不清楚）、密度（均勻或不均勻、有無壞死及出血）、有無轉(zhuǎn)移或門靜脈癌栓等進行分析，并將增強后的強化幅度設(shè)定為高度強化（＞40HU）、中度強化（20～40HU）、輕度強化（＜20HU），比較兩組患者CT表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS l1.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Wilcoxon秩和檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 陰性組與陽性組患者CT表現(xiàn)比較 見圖1-2、表1。

圖1 陰性組患者典型CT表現(xiàn)[a、b均為增強CT圖像，可見肝內(nèi)單發(fā)腫塊，橢圓形，邊界清晰，內(nèi)密度尚均勻（箭頭所示）]

表1 陰性組與陽性組患者CT表現(xiàn)比較[例（%）]

圖2 陽性組患者典型CT表現(xiàn)[a：增強CT圖像，顯示腫塊形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見斑片狀低密度壞死區(qū)（箭頭所示）；b：增強CT圖像，顯示門靜脈左支癌栓形成（箭頭所示），肝內(nèi)見多發(fā)轉(zhuǎn)移灶（箭頭所示）]

由圖1-2可見，陰性組患者多數(shù)病灶CT表現(xiàn)為體積偏小（長徑＜3cm），單灶，邊緣及形態(tài)相對較規(guī)則，呈橢圓形或邊緣輕度分葉狀改變，密度相對均勻，很少出現(xiàn)壞死、出血等征象，較少發(fā)生門靜脈癌栓或轉(zhuǎn)移。陽性組患者CT表現(xiàn)多為病灶體積偏大（長徑＞3cm），多伴子灶出現(xiàn)，邊緣不規(guī)則，易發(fā)生壞死、出血，且易發(fā)生門靜脈癌栓或轉(zhuǎn)移。由表1可見，兩組患者病灶長徑＜3cm、單灶生長、邊緣規(guī)則、壞死或出血、門靜脈癌栓或轉(zhuǎn)移比例比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.2 陰性組與陽性組患者CT增強特征比較 見圖3-4、表2。

由圖3-4、表2可見，與陽性組比較，陰性組患者增強CT動脈期高度強化比例較低，輕度強化比例較高（P＜0.05）；靜脈期高度強化比例較高，輕度強化比例較低（P＜0.05）。

圖3 陰性組患者典型增強CT表現(xiàn)（a：動脈期，腫塊輕-中度強化；b：靜脈期，腫塊高度強化）

表2 陰性組與陽性組患者CT增強特征比較[例(%)]

3 討論

當前，AFP仍為臨床診斷HCC及預(yù)后評估的一項重要的參考指標[3]，據(jù)報道，大約有71%的HCC患者血清AFP會升高，仍有約30%的HCC患者血清AFP陰性表達，也正是由于HCC患者AFP升高的不確定性，導(dǎo)致臨床對于AFP陰性HCC的診斷較為困難[4-5]。

有研究發(fā)現(xiàn)，AFP陰性的HCC較陽性者在臨床癥狀及體征等方面具有統(tǒng)計學差異[6-7]。部分學者認為AFP陽性的HCC相對臨床癥狀較重、預(yù)后不佳[8]。目前臨床對于AFP陰性的HCC研究多集中在臨床表現(xiàn)及預(yù)后療效評估方面的探討[9]，對于AFP陰性HCC影像學的特征尚少有分析。因此本研究將AFP陰性及陽性的HCC分別行CT平掃及增強掃描，尋求不同血清AFP指標下HCC的CT表現(xiàn)特征，探討AFP陰性HCC的影像學特征，為臨床診斷及預(yù)后評估提供一定的影像學依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，陰性組患者病灶體積偏小（多符合小肝癌定義范疇），這可能與AFP陰性HCC生長緩慢、瘤體內(nèi)部消耗不大、腫瘤細胞活躍度不高有關(guān)，有學者報道AFP水平可反應(yīng)腫瘤大小[10-11]。陰性組患者多為單灶，邊緣及形態(tài)相對較規(guī)則，而陽性組病灶存在的特點以多中心分布為多（包括HCC伴子灶、彌漫性HCC）。研究發(fā)現(xiàn)，AFP能促進肝癌細胞的增殖[12]，因此，AFP陰性HCC生長相對緩慢，假包膜完整，腫瘤向周圍侵犯生長較輕。同時本研究發(fā)現(xiàn)，陰性組很少出現(xiàn)壞死、出血等征象，而陽性組易發(fā)生壞死、出血。分析原因：惡性腫瘤的細胞增殖較快時，細胞所需的營養(yǎng)（主要來源于血供）不能滿足需要，進而出現(xiàn)壞死，而腫瘤所需供養(yǎng)血管多為新生的發(fā)育不良的幼稚血管，易發(fā)生破裂出血，CT上多表現(xiàn)為癥灶內(nèi)密度不均。筆者認為陽性組中腫瘤壞死出血的比例高，與腫瘤細胞增殖較快有關(guān)。本研究中，陰性組患者發(fā)生轉(zhuǎn)移或門脈癌栓者比較低于陽性組。針對這一情況，有學者認為門脈癌栓是影響HCC預(yù)后的危險因素，HCC合并門脈癌栓者，術(shù)后生存率明顯低于無門脈癌栓者[13-16]。

圖4 陽性組患者典型增強CT表現(xiàn)（a：動脈期，腫塊高度強化；b：靜脈期，腫塊相對輕度強化）

本研究增強CT檢查發(fā)現(xiàn)，陽性組強化方式主要表現(xiàn)出經(jīng)典的“快進快出”，即動脈血供優(yōu)勢。與陽性組比較，陰性組患者增強CT動脈期高度強化比例較低，輕度強化比例較高；靜脈期高度強化比例比較無統(tǒng)計學差異，輕度強化比例較低?？梢婈幮越M中動脈血供并未占據(jù)主體，腫瘤內(nèi)動脈血供并不豐富，而腫瘤內(nèi)靜脈血供占據(jù)一定優(yōu)勢。有學者認為CT增強的強化方式與腫瘤的分化程度有關(guān)[17-20]，低級別HCC多表現(xiàn)為“速升緩降”的強化方式。本研究陰性組患者增強后靜脈期強化減退不明顯，分析原因可能由于腫瘤內(nèi)除部分動脈血供，仍然維系著部分門靜脈供血，亦或存在部分正常的肝細胞，因此瘤體強化緩慢減退；而陽性組HCC病灶內(nèi)部所需的血供主要為動脈，因此表現(xiàn)為早期增強、快速減退的強化特征。陰性組患者CT增強后強化方式與低級別HCC表現(xiàn)相類似，這提示AFP陰性HCC分化相對較好。

綜上所述，相較于AFP陽性HCC，AFP陰性HCC的CT表現(xiàn)具有腫瘤體積相對偏小、腫瘤多單發(fā)、形態(tài)相對規(guī)則、出血壞死少見、不易發(fā)生門脈癌栓或轉(zhuǎn)移、增強掃描以動脈血供相對偏少而靜脈血供優(yōu)勢等特征。

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CT imaging manifestation of AFP-negative hepatocellular carcinoma

TANG Dong，WANG Xiaoman，XU Maosheng.Department of Radiology,Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University,Hangzhou 310015,China

ObjectiveTo analyze the CT imaging manifestation of AFP-negative hepatocellular carcinoma(HCC).Methods Eighty patients with HCC confirmed by pathology admitted from October 2014 to October 2016 were enrolled in the study,including 32 cases with AFP＜20μg/ml(AFP-negative group)and 48 cases with AFP≥20μg/ml(AFP-positive group).The plain and contrast CT scan of upper abdomen were performed and the CT imaging findings were observed and compared between two groups. Results The CT findings of most lesions in AFP-negative group showed a solitary oval or mild lobulated mass of major axis＜3cm,with relatively regular margin and usually homogeneous density,and hemorrhage or necrosis,metastasis and portal vein tumor thrombus were less likely to occur.On the contrary,lesions in AFP-positive group presented with irregular margin and large volume,mostly accompanying sub-lesions,and hemorrhage or necrosis,metastasis and portal vein tumor thrombus were likely to occur.There were significant differences in the major axis of lesion,solitary,regular margin,hemorrhage or necrosis and metastasis and portal vein tumor thrombus between two groups (P＜0.05).Compared with AFP-positive group,the ratio of intense enhancement on arterial phase of contrast scan was low,and the mild enhancement rate was high(P＜0.05),while the ratio of intense enhancement on venous phase was high,and the mild enhancement rate was low(P＜0.05). Conclusion Compared to AFP-positive HCC,the CT imaging manifestations in AFP-negative patients are characteristic on plain scan,and demonstrate less arterial blood supply and abundant blood supply on venous phase of contrast enhancement.

Hepatocellular carcinoma Alpha fetalprotein X-ray computed tomography Negative Diagnosis

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-440

杭州市衛(wèi)生科技計劃項目（2016A20）；浙江省醫(yī)學會臨床科研基金項目（2016ZYC-A40）

310015 杭州師范大學附屬醫(yī)院放射科（唐棟），超聲科（王曉嫚）；浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院放射科（許茂盛）

許茂盛，E-mail:1243454330@qq.com

2017-03-03）

（本文編輯：李媚）