高繼康 梅旭峰 沈軍 莊國(guó)華 張?jiān)讫?/p>

尿毒癥患者三尖瓣環(huán)位移運(yùn)動(dòng)與右心室功能指標(biāo)相關(guān)性研究

高繼康 梅旭峰 沈軍 莊國(guó)華 張?jiān)讫?/p>

目的探討維持性血液透析尿毒癥患者三尖瓣環(huán)位移運(yùn)動(dòng)與右心室功能及局部心肌收縮功能指標(biāo)的相關(guān)性。方法選取行維持性血液透析的尿毒癥患者135例（尿毒癥組），另選取同期來院體檢的正常成人41例為正常對(duì)照組。兩組患者均行超聲心動(dòng)圖檢查，采用應(yīng)變和應(yīng)變率成像測(cè)定右心室前、下、側(cè)壁基底段、中段、心尖段的收縮期應(yīng)變（Ss）和應(yīng)變率（SRs）；采用雙平面法測(cè)定RVEDV、RVESV、RVCO、RVSV、RVEF。將尿毒癥組患者的三尖瓣環(huán)位移運(yùn)動(dòng)參數(shù)（TAD與TADr）分別與右心室壁各節(jié)段SRs和Ss以及右心室心功能指標(biāo)進(jìn)行直線回歸分析。結(jié)果 除ASRas、ASms、ASas外，尿毒癥組患者右心室壁各節(jié)段的應(yīng)變和應(yīng)變率參數(shù)以及ASRs、ASs均小于正常對(duì)照組（均P＜0.05）。尿毒癥組患者RVEDV、RVESV均大于正常對(duì)照組（均P＜0.05），RVSV、RVEF、TAD、TADr均小于正常對(duì)照組（均 P＜ 0.05）。TAD 與 ASRbs、ASRms、LSRms、ASbs、ASms、LSbs、ASRs、ASs 均存在直線相關(guān)性，r值分別為 0.30、0.17、0.21、0.26、0.19、0.35、0.32、0.36（均 P＜ 0.05），其中與 ASs 相關(guān)性最高，直線回歸方程為 Y=0.30X+8.18；TADr與ASRbs、ISRbs、ASbs、LSbs、LSms、ASRs、ASs 也均存在直線相關(guān)性，r值分別為 0.24、0.23、0.26、0.28、0.19、0.32、0.32 （均 P＜0.05），其中與ASs相關(guān)性最高，直線回歸方程為Y=0.27X+13.09。TAD與RVEDV、RVCO、RVSV均存在直線相關(guān)性，r值分別為0.31、0.26、0.38（均P＜0.05），其中與RVSV相關(guān)性最高，直線回歸方程為Y=0.83X+12.03；TADr與RVEDV、RVCO、RVSV也均存在直線相關(guān)性，r值分別為0.21、0.21、0.31（均P＜0.05），其中與RVSV相關(guān)性最高，直線回歸方程為Y=0.48X+14.35。結(jié)論 三尖瓣環(huán)位移可反映維持性血液透析尿毒癥患者右心室功能及局部心肌收縮功能。

超聲心動(dòng)描記術(shù) 右心室 三尖瓣環(huán) 尿毒癥 心功能

據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，約80%的尿毒癥患者死于心血管系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。雖然尿毒癥性心臟病主要影響左心室功能，但通過毒性物質(zhì)、貧血[2]、動(dòng)靜脈瘺[3]、左心室相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓[4]等因素可影響右心室功能。三尖瓣環(huán)位移運(yùn)動(dòng)參數(shù)是新近提出的反映右心室功能的可靠指標(biāo)[5]。本研究通過對(duì)維持性血液透析尿毒癥患者的三尖瓣環(huán)位移運(yùn)動(dòng)參數(shù)與右心室的整體功能及局部心肌功能評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，旨在探討尿毒癥患者右心室功能變化的特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2014年6月至2015年11月在本院行維持性血液透析的尿毒癥患者135例（尿毒癥組），尿毒癥病史（12.69±6.50）年，血液透析治療史（33.12±33.09）個(gè)月；均無慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、血液系統(tǒng)疾病等病史，常規(guī)心電圖檢查均排除心肌梗死及心房顫動(dòng)等嚴(yán)重心律失常。另選取同期來本院體檢的正常成人41例為正常對(duì)照組，均無高血壓、冠狀動(dòng)脈性心臟病、肺源性心臟病、慢性腎病、糖尿病等病史，常規(guī)心電圖檢查均未見明顯心肌梗死及心律失常表現(xiàn)。兩組受檢者性別、年齡、收縮壓、舒張壓等比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），見表1。本研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受檢者知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者性別、年齡、收縮壓、舒張壓等比較

1.2 方法 應(yīng)用美國(guó)Philips IE 33型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭采用S5-1，頻率為1～5MHz。脫機(jī)分析采用QLAB 8.1定量分析軟件。超聲心動(dòng)圖檢查：患者取左側(cè)臥位，顯示心尖四腔切面，心尖左心室二腔切面、心尖右心室二腔切面；用雙平面法測(cè)量右心室功能參數(shù)，包括右心室舒張末期容積（RVEDV）、右心室收縮末期容積（RVESV）、右心室心輸出量（RVCO）、右心室每搏輸出量（RVSV）、右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）。

高幀頻條件下動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)心尖四腔切面，右心室二腔切面3個(gè)心動(dòng)周期組織速度圖及二維圖。脫機(jī)分析：打開QLAB 8.1軟件分析系統(tǒng)，分別顯示心尖四腔切面、右心室二腔切面組織速度圖；在SQ模式下，組織多普勒分析心尖四腔切面、心尖部右心室二腔切面的右心室前、下、側(cè)壁的基底段、中段及心尖段心內(nèi)膜下心肌的應(yīng)變率曲線和應(yīng)變曲線，分別測(cè)定右心室壁各節(jié)段的收縮期峰值應(yīng)變率（SRs）、收縮期峰值應(yīng)變（Ss），具體測(cè)值為3個(gè)心動(dòng)周期的平均均值，并計(jì)算各參數(shù)9個(gè)節(jié)段的平均值，即平均應(yīng)變率（ASRs）和平均應(yīng)變（ASs）。另外分別顯示心尖四腔切面、右心室二腔切面二維圖，在瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)定量模式下，測(cè)量三尖瓣環(huán)中點(diǎn)位移（TAD）及三尖瓣環(huán)中點(diǎn)位移率（TADr）。

本文所及英文縮寫 ASRbs、ASRms、ASRas分別指前壁基底段、中段、心尖段收縮期峰值應(yīng)變率；ISRbs、ISRms、ISRas分別指下壁基底段、中段、心尖段收縮期峰值應(yīng)變率；LSRbs、LSRms、LSRas分別指?jìng)?cè)壁基底段、中段、心尖段收縮期峰值應(yīng)變率；ASbs、ASms、ASas前壁基底段、中段、心尖段收縮期峰值應(yīng)變；ISbs、ISms、ISas分別指下壁基底段、中段、心尖段收縮期峰值應(yīng)變；LSbs、LSms、LSas分別指?jìng)?cè)壁基底段、中段、心尖段收縮期峰值應(yīng)變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；三尖瓣環(huán)位移運(yùn)動(dòng)參數(shù)TAD與TADr分別與右心室壁各節(jié)段SRs和Ss以及右心室功能參數(shù)（RVEDV、RVESV、RVCO、RVSV、RVEF）進(jìn)行直線回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 尿毒癥組與正常對(duì)照組右心室壁各節(jié)段的收縮期應(yīng)變及應(yīng)變率參數(shù)比較 見表2。

由表 2 可見，除 ASRas、ASms、ASas外，尿毒癥組患者右心室壁各節(jié)段的應(yīng)變和應(yīng)變率參數(shù)以及ASRs、ASs均小于正常對(duì)照組（均P＜0.05）。

表2 尿毒癥組與正常對(duì)照組右心室壁各節(jié)段的收縮期應(yīng)變及應(yīng)變率參數(shù)比較

2.2 尿毒癥組與正常對(duì)照組右心室功能指標(biāo)及三尖瓣 環(huán)位移運(yùn)動(dòng)參數(shù)比較 見表3。

表3 尿毒癥組與正常對(duì)照組右心室整體收縮功能指標(biāo)及三尖瓣環(huán)位移運(yùn)動(dòng)參數(shù)比較

由表3可見，尿毒癥組患者RVEDV、RVESV均大于正常對(duì)照組（均 P＜0.05），RVSV、RVEF、TAD、TADr均小于正常對(duì)照組（均P＜0.05）。

2.3 尿毒癥組患者三尖瓣環(huán)位移運(yùn)動(dòng)參數(shù)TAD、TADr與右心室壁各節(jié)段應(yīng)變及應(yīng)變率參數(shù)的相關(guān)性分析TAD 與 ASRbs、ASRms、LSRms、ASbs、ASms、LSbs、ASRs、ASs均存在直線相關(guān)性，r值分別為 0.30、0.17、0.21、0.26、

圖1 135例尿毒癥組患者的TAD和ASs散點(diǎn)圖

2.4 尿毒癥組患者三尖瓣環(huán)位移運(yùn)動(dòng)參數(shù)TAD、TADr與右心室功能指標(biāo)的相關(guān)性分析 TAD與RVEDV、RVCO、RVSV均存在直線相關(guān)性，r值分別為0.31、0.26、0.38（均P＜0.05），其中與RVSV相關(guān)性最高，直線回歸方程為 Y=0.83X+12.03（圖 3）；TADr與 RVEDV、RVCO、RVSV也均存在直線相關(guān)性，r值分別為0.21、0.21、0.31（均P＜0.05），其中與RVSV相關(guān)性最高，直線回歸方程為 Y=0.48X+14.35（圖 4）。0.19、0.35、0.32、0.36（均 P＜ 0.05），其中與 ASs相關(guān)性最高，直線回歸方程為 Y=0.30X+8.18（圖 1）；TADr與 ASRbs、ISRbs、ASbs、LSbs、LSms、ASRs、ASs 也均存在直線相關(guān)性，r值分別為 0.24、0.23、0.26、0.28、0.19、0.32、0.32（均P＜0.05），其中與ASs相關(guān)性最高，直線回歸方程為Y=0.27X+13.09（圖 2）。

圖2 135例尿毒癥組患者的TADr和ASs散點(diǎn)圖

3 討論

TAD是三尖瓣環(huán)側(cè)壁及室間隔附著點(diǎn)連線中點(diǎn)向心尖方向收縮期的位移距離；TADr是三尖瓣環(huán)側(cè)壁及室間隔附著點(diǎn)連線中點(diǎn)向心尖方向收縮期位移的百分率。有研究指出，三尖瓣環(huán)收縮期位移可用于反映右心室的縱向收縮功能，該測(cè)量方法簡(jiǎn)便易行，易于推廣，可操作性強(qiáng)，重復(fù)性高；與右心室面積變化分?jǐn)?shù)（FAC）等指標(biāo)相比不需辨認(rèn)右心室心內(nèi)膜邊界，不涉及右心室的復(fù)雜幾何結(jié)構(gòu)，2010年美國(guó)超聲心動(dòng)圖指南已將其列為右心室功能評(píng)價(jià)的常規(guī)測(cè)量指標(biāo)[6]。本研究結(jié)果顯示，尿毒癥組的TAD及TADr均明顯低于正常對(duì)照組，提示尿毒癥患者三尖瓣環(huán)的運(yùn)動(dòng)功能是減低的。這可能與以下因素相關(guān)：尿毒癥疾病在導(dǎo)致左心室肥大之后，可引起左心房充盈壓增高，從而引起肺靜脈壓增高，肺動(dòng)脈壓也隨之增高，右心室排血受阻，最后引起右心室收縮壓增高，三尖瓣環(huán)向心尖方向的收縮運(yùn)動(dòng)受阻；其次；尿毒癥患者毒性物質(zhì)也可導(dǎo)致右心室心肌纖維化，僵硬度增加，三尖瓣環(huán)參與右心室收縮運(yùn)動(dòng)減低；其它因素如貧血等可導(dǎo)致心肌缺氧，收縮力減低，三尖瓣環(huán)的協(xié)同收縮能力也降低。

應(yīng)變率是指單位時(shí)間內(nèi)的應(yīng)變，它等同于每單位長(zhǎng)度速度的差別。用公式表示為 SR=S/ΔT=ΔL/L0/ΔT=（L-L0）/ΔT/L0=（V2ΔT-V1ΔT）/ΔT/L0=ΔV/L0（S為應(yīng)變值，ΔT為變化時(shí)間，L為即時(shí)心肌長(zhǎng)度，L0為心肌初長(zhǎng)度，V1、V2代表取樣區(qū)內(nèi)上下兩點(diǎn)的速度），應(yīng)變是指物體的變形，即S＝（L-L0）/L0（S為應(yīng)變，L為即時(shí)心肌長(zhǎng)度，L0為心肌初長(zhǎng)度），它反映了在空間上兩點(diǎn)的加長(zhǎng)或壓縮程度。應(yīng)變率及應(yīng)變提示的是收縮期或舒張期肌束的壓縮或膨脹的特征[7]，既往研究顯示應(yīng)變和應(yīng)變率參數(shù)能更直接地反映心肌功能，而且與組織速度相比，可以減少心肌扭轉(zhuǎn)等有關(guān)因素的影響[8]；另有研究認(rèn)為由于右心室每搏輸出量的80%都來自于右心室長(zhǎng)軸方向的收縮，長(zhǎng)軸方向的應(yīng)變可作為評(píng)價(jià)右心室功能早期變化的敏感性指標(biāo)[6]。本研究尿毒癥組患者除 ASRas、ASms、ASas外，各節(jié)段的應(yīng)變和應(yīng)變率參數(shù)以及ASRs、ASs均小于正常對(duì)照組，提示右心室壁局部心肌收縮功能減低。根據(jù)張力-速度曲線原理，應(yīng)變和應(yīng)變率參數(shù)的高低是由前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌收縮力決定[9]。維持性血液透析尿毒癥患者的右心室后負(fù)荷-左心室相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓可阻礙心肌收縮；尿毒癥患者由于貧血而導(dǎo)致的心肌缺氧及由于毒性物質(zhì)而導(dǎo)致的心肌纖維化，對(duì)右心室心肌收縮具有負(fù)性作用；當(dāng)然維持性血液透析通過動(dòng)靜脈瘺徑路也可能造成前負(fù)荷血容量增加，對(duì)右心室心肌運(yùn)動(dòng)具有一定的促進(jìn)作用，三因素綜合起來，可能負(fù)性因素優(yōu)勢(shì)為主，故患者的絕大多數(shù)應(yīng)變和應(yīng)變率參數(shù)顯示減低。

傳統(tǒng)評(píng)價(jià)右心室功能指標(biāo)有RVEDV、RVESV、RVCO、RVSV、RVEF等，有研究指出，對(duì)于右心室的動(dòng)態(tài)容量變化檢測(cè)的心功能指標(biāo)與有創(chuàng)的同位素造影法所得數(shù)據(jù)相關(guān)性極大，其準(zhǔn)確性及可行性較其他方法高，可重復(fù)使用，在評(píng)價(jià)右心室方面的價(jià)值已被廣泛認(rèn)可[10]。本研究結(jié)果顯示，尿毒癥組RVEDV、RVESV較正常對(duì)照組增加，RVSV、RVEF較正常對(duì)照組減低，這些說明維持性血液透析尿毒癥患者右心室功能較正常對(duì)照組是減低的，這同樣可能與肺動(dòng)脈壓力升高、心肌纖維化所導(dǎo)致的心肌射血受阻相關(guān)。

當(dāng)然，本研究尚存在不足。本研究中的應(yīng)變率成像及雙平面法檢測(cè)右心功能因右心室心內(nèi)膜邊界及心肌二維圖顯示欠佳，其準(zhǔn)確性值得商榷，希望以后隨著超聲心動(dòng)圖技術(shù)的改進(jìn)能改善右心功能的檢測(cè)水平；其次三尖瓣環(huán)位移運(yùn)動(dòng)參數(shù)與其它右心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)如右心室心肌做功指數(shù)（MPI）即 Tei指數(shù)、下腔靜脈塌陷指數(shù)、右心室流出道縮短率（RVOT-SF）等是否具有相關(guān)性，有待于進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，維持性血液透析尿毒癥患者的三尖瓣環(huán)位移運(yùn)動(dòng)可反映患者右心室功能以及局部心肌的收縮功能。

圖3 135例尿毒癥組患者的TAD和RVSV散點(diǎn)圖

圖4 135例尿毒癥組患者的TADr和RVSV散點(diǎn)圖

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Correlation between tricuspid annulus motions and right ventricular cardiac function in uremic patients with maintenance hemodialysis

GAO Jikang,MEI Xufeng,SHEN Jun,et al.Department of Ultrasonography,Yuhang District First People's Hospital,Hangzhou 311100,China

ObjectiveTo investigate the correlation between tricuspid annulus motion and right ventricular integral cardiac function in uremic patients with maintenance hemodialysis. Methods One hundred and thirty five uremic patients with maintenance hemodialysis and 41 healthy subjects(control group)were enrolled in the study.The systolic strain(Ss)and strain rate(SRs)of basal,mid,apical segments of anterior,inferior,lateral walls of right ventricle were measured by strain imaging and strain rate imaging.The right ventricular end distolic volume (RVEDV),right ventricular end systolic volume (RVESV),right ventricular cardiac output(RVCO),right ventricular stroke volume(RVSV),right ventricular ejection fraction(RVEF)were measured by bi-plane method.The linear regression was used to analyze the correlation between tricuspid annulus motions parameters(tricuspid annulus midpoint displacement,TAD;tricuspid annulus midpoint displacement rate,TADr)and SRs,Ss of every segment and integral sytolic function parameters of right ventricle in uremic patients with maintenance hemodialysis. Results Except ASRas,ASms,ASas,the mesurements of SRs,Ss of every segment of right ventricle,RVSV,RVEF,TAD,TADr in uremia group were significantly lower than those in control group,while the means of RVEDV,RVESVwere significantly higher than those in control group(all P＜0.05).In uremia group,there were linear correlations between TAD,TADr and RVEDV,RVCO,RVSV.There was positive correlation between TAD and RVSV(r=0.38,P＜0.05,the linear regression equation was Y=0.83X+12.03),and between TAD,TADr and several parameters of SRs,Ss;the correlation between TAD and average systolic strain(ASs)was positive(r=0.36,P＜0.05,Y=0.30X+8.18). Conclusion The right ventricular integral cardiac functions and local myocardialfunctions can be assessed by using tricuspid annulus displacement in uremic patients with maintenance hemodialysis.

Echocardiography Right ventricle Tricuspid annulus Uremia Cardiac function

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-234

杭州市衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014B30）

311100 杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院余杭分院）超聲科（高繼康、張?jiān)讫垼甘遥沸穹?、沈軍、莊國(guó)華）

高繼康，E-mail:gjk60160@163.com

2017-02-28）

（本文編輯：李媚）