梁冰

摘 要：本文對上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科聽神經(jīng)瘤工作室一千五百余例聽神經(jīng)瘤患者的臨床檔案管理工作進行總結(jié)。歸納了檔案工作人員在該病種臨床資料的收集、整理、保管、利用過程中經(jīng)常會遇到的問題，并相應(yīng)地提出可行性解決方案，從而更好地保證在臨床、科研和教學(xué)領(lǐng)域中發(fā)揮檔案的作用。

關(guān)鍵詞：聽神經(jīng)瘤；臨床檔案管理；問題；對策

醫(yī)療檔案是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的各種文字、圖表、聲像等材料的總和，它全面完整地記錄了病人歷次的檢查、治療等全過程，是醫(yī)院極為重要的原始檔案[1]。作為常見顱內(nèi)腫瘤之一的聽神經(jīng)瘤因牽涉面神經(jīng)及聽神經(jīng)功能，其病史檔案的構(gòu)成具有一定的特殊性，不少收治該疾病的臨床中心在檔案的收集、管理和利用中，仍然存在著不少缺憾與不足之處，既不利于病史檔案的完整與安全，也影響到了其作為珍貴醫(yī)療資源在教學(xué)和科研工作中的價值，這些問題都需要我們在工作中盡可能地克服和解決。鑒于檔案工作綜合性、機要性、事務(wù)性、專業(yè)性的工作特點[2]，我中心配有專設(shè)資料室，有專人集中統(tǒng)一管理相關(guān)病史檔案，并嚴格遵循檔案文件工作“準確規(guī)范、精簡高效、安全保密”的原則[2]，在確保病人隱私的前提下實現(xiàn)聽神經(jīng)瘤病人臨床資料的收集、整理和利用工作。

我中心的聽神經(jīng)瘤臨床檔案主要有紙質(zhì)版和電子版組成，紙質(zhì)版內(nèi)容包括：手術(shù)記錄和出院小結(jié)。電子版內(nèi)容包括：門診病歷掃描件（封面頁及病史書寫頁）、顳骨CT影像、增強核磁共振影像、電測聽報告、聲導(dǎo)抗報告、言語測聽報告、ABR（測潛伏期）報告、DPOAE 前庭誘發(fā)肌電位（cVEMP 和 oVEMP）報告、眼震電圖報告、平衡試驗 SVV（主觀垂直試驗）報告、BPPV報告，術(shù)前及術(shù)后面神經(jīng)功能評級照片（靜態(tài)、閉眼、抬眉、示齒、鼓腮、伸舌各一張）、手術(shù)記錄、顯微鏡下術(shù)野照片、手術(shù)過程視頻、出院小結(jié)等構(gòu)成，所有電子版文件均以JPG或PDF格式保存。

收集整理的病史資料嚴格遵循文件轉(zhuǎn)化為檔案的條件：即必須是辦理完畢的文件，必須是對日后具有一定查考和保存價值的文件，必須是按照一定規(guī)律整理完畢的文件[2]。通過多年經(jīng)驗積累，現(xiàn)將我中心1500余例聽神經(jīng)瘤病人的資料管理過程中存在的問題及處理方法主要歸納如下：

1 聽神經(jīng)瘤患者臨床檔案的收集過程

由于聽神經(jīng)瘤確診后可采取定期隨訪、手術(shù)摘除、伽馬刀治療等治療策略，采用不同的方法會導(dǎo)致隨訪時間長短不同，從而增加資料收集的難度。

對于暫時不手術(shù)采取定期隨訪的門診病人原則上只保存電子文檔，即：門診病歷掃描件、影像學(xué)資料、各項聽力學(xué)檢查報告，面神經(jīng)功能評級照片，由跟隨臨床醫(yī)生出診的專業(yè)檔案人員負責收集。

對于在本中心進行手術(shù)治療的患者，通常除保存紙質(zhì)版（手術(shù)記錄和出院小結(jié)打印件）之外，還需保存的電子文檔包括：影像學(xué)、聽力學(xué)、術(shù)前及術(shù)后面神經(jīng)功能評級照片、手術(shù)記錄、顯微鏡下術(shù)野照片、手術(shù)過程視頻、出院小結(jié)等。因CT及MRI影像學(xué)資料文件較大，故需選取典型層面的影像加以保存，此項工作具有較強的專業(yè)性，宜由臨床醫(yī)生挑選后由專業(yè)檔案人員拍攝并歸檔。手術(shù)視頻文件更是如此，應(yīng)遵循文檔的有價值性原則，對手術(shù)過程錄像進行專業(yè)編輯處理后再行歸檔。因該工作耗時較長，也對收集工作提出一定的挑戰(zhàn)。針對此特點，應(yīng)實行檔案管理專職人員及臨床醫(yī)生共同負責制。對需要專業(yè)知識的手術(shù)視頻剪輯工作由臨床醫(yī)生負責，在手術(shù)室電腦中保存原始視頻文件一份，同時提供20分鐘及5分鐘兩種版本的歸檔版視頻文件。術(shù)中拍攝的顯微鏡下主要手術(shù)步驟的術(shù)野照片，也由參與手術(shù)的相關(guān)醫(yī)生選取后提供給檔案管理專職人員。其他在醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療系統(tǒng)能查閱到的聯(lián)網(wǎng)資料，如在本院進行的各項檢查報告，影像學(xué)資料、病史記錄等可由專職檔案管理人員進行下載收集。收集過程中另一個問題是保證檔案的完整性和及時性。有時因病人術(shù)后需頭部加壓包扎無法拍攝額紋情況的照片，或病人出院時間安排在周末，易發(fā)生患者術(shù)后面神經(jīng)功能照片未拍攝導(dǎo)致資料遺漏。為解決該問題，可由檔案專職人員負責提醒值班的臨床醫(yī)生完成資料收集并督促其上交。病人出院后門診隨訪過程中的臨床資料，如門診病歷內(nèi)容、外院拍攝的影像學(xué)資料、外院聽力檢查報告、術(shù)后面神經(jīng)功能照片等均由跟隨醫(yī)生出診的檔案專職管理人員負責收集整理歸檔，同時應(yīng)根據(jù)隨訪間隔時間（通常為術(shù)后三個月，六個月，一年，三年，五年，十年）做好面神經(jīng)功能情況表的登記工作。所有資料按照定期接收的方式，每半年三個月收集一次。

2 聽神經(jīng)瘤患者臨床檔案的保管和利用過程

聽神經(jīng)瘤患者臨床檔案中的紙質(zhì)版打印件用打孔機在左側(cè)打孔后，按病人出院時間先后順序保存于專用文件夾內(nèi)，每個病人的手術(shù)記錄及出院小結(jié)合為一件，一年中的所有病人為一卷，在文件夾側(cè)面注明年份，從左到右依次排列于專用文件柜內(nèi)。存放需做到排放整齊、有序、科學(xué)，各種標識醒目、清楚[3]，以方便查詢及調(diào)閱。保存嚴格按照“防火、防盜、防塵、防強光、防潮、防有害氣體”等基本要求[2]，對資料室內(nèi)溫濕度進行必要的調(diào)控，以延長紙質(zhì)檔案的壽命。病人門診隨訪時主刀醫(yī)生需查閱相關(guān)手術(shù)記錄或出院小結(jié)，文檔調(diào)取后及時歸還原文件夾內(nèi)，以免遺失。

電子文檔由于內(nèi)容較多，通常建立“未手術(shù)病人”和“手術(shù)病人”兩個文件夾。所有采用隨訪策略的門診病人資料保存于“未手術(shù)病人”文件夾內(nèi)?！笆中g(shù)病人”文件夾內(nèi)按年度分別建立文件夾，并建立每個病人的專屬文件夾。為方便查詢，專屬文件夾命名按照“姓名+手術(shù)徑路+手術(shù)時間”原則，由檔案專職人員對收集的文件進行整理和歸檔，保存于專用資料庫電腦中。為確保電子檔案的安全性，采用辦公室電腦、移動硬盤和網(wǎng)盤同時保存，定期進行同步備份及病毒查殺工作。對于重要病歷采用光盤刻錄保存，光盤保存時注意做到“防空氣污染、防磁、防高溫、防潮”等[3]。

遵循病史檔案 “及時、快捷、高效”的利用原則，建立所有聽神經(jīng)瘤病人信息登記表（EXCEL格式），詳細登記每個患者信息，方便臨床醫(yī)生按照不同途徑檢索所需內(nèi)容，信息內(nèi)容包括以下內(nèi)容：姓名、性別、出生年月、住院號、影像號、入院日期、手術(shù)日期、手術(shù)徑路、手術(shù)側(cè)別、腫瘤直徑、術(shù)者姓名、術(shù)后并發(fā)癥、出院前面神經(jīng)H-B分級、病人家庭住址、聯(lián)系電話、術(shù)后第一次隨訪及各次隨訪簡要情況。

為更好地在臨床、教學(xué)、科研工作中發(fā)揮檔案的實用價值，采用臨床醫(yī)生、檔案專職保管人員、數(shù)據(jù)分析員資源共享的模式：臨床醫(yī)生和數(shù)據(jù)分析員可通過網(wǎng)盤下載獲取全部整理后的文檔，檔案專職人員則負責定期將更新的臨床病史檔案上傳。出于保護病人隱私考慮，所有涉及病人隱私的上傳面部照片在用于各類教學(xué)活動中需先進行眼部“馬賽克”圖像處理。

由于臨床科學(xué)技術(shù)不斷進步和相關(guān)科研工作的不斷成熟，聽神經(jīng)瘤患者檔案中會繼續(xù)加入分析生物學(xué)研究、基因研究等領(lǐng)域的內(nèi)容，這些新信息的補充將對該病種的檔案管理帶來新的挑戰(zhàn)，也必將促使該病種的檔案管理更趨成熟和完善。

參考文獻

[1]過永明，陳建國.對提高病史檔案管理水平的思考.上海檔案.2007，No8.

[2]楊紅等.檔案管理理論與實務(wù).上海教育出版社.2016年6月.

[3]彭遠明等.檔案保護與安全.2016年5月.endprint