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動脈溶栓與動靜脈溶栓對急性期缺血性腦卒中病人血管再通率、癥狀性腦出血發(fā)生率及病死率的影響

王朝斌，侯立剛

目的研究動脈溶栓(IA)與動靜脈溶栓(IVIA)對急性期缺血性腦卒中病人血管再通率、癥狀性腦出血發(fā)生率及病死率的影響。方法選取2013年1月—2016年1月于我院住院治療的88例急性期缺血性腦卒中病人作為研究對象。根據(jù)病人經(jīng)濟能力、自愿原則以及入院順序，將88例病人分為動脈溶栓組(IA組)54例和動靜脈溶栓組(IVIA組)34例。動靜脈溶栓組先采用靜脈溶栓以爭取治療時機，再進行動脈溶栓；動脈溶栓組采用動脈溶栓，比較兩組病人的血管再通率、癥狀性腦出血發(fā)生率及病死率。結(jié)果兩組病人發(fā)病至接受溶栓時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。IVIA組病人溶栓后TIMI血流分級2級～3級占67.6%，高于IA組的37.0%(P<0.05)；治療后，IA組中癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為11.1%，與IVIA組的14.7%相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后90 d病死率，IVIA組為5.9%，IA組為3.7%，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。IVIA組神經(jīng)功能恢復良好比例高于IA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論動靜脈溶栓治療急性期缺血性腦卒中病人與動脈溶栓相比較，血管再通率增高，在癥狀性腦出血發(fā)生率及病死率方面并無差異，但動靜脈溶栓治療的預后恢復及神經(jīng)功能恢復優(yōu)于動脈溶栓。

急性期缺血性腦卒中；動脈溶栓；動靜脈溶栓；癥狀性腦出血；血管再通；病死率

急性缺血性腦卒中是最常見的卒中類型，約占總數(shù)的60%～80%，其發(fā)病率、致殘率和病死率均高，嚴重影響人類健康和生活[1]。溶栓治療是急性缺血性腦血管疾病的主要治療方法[2]，目前溶栓治療方法主要有靜脈溶栓、 動脈溶栓以及近年來開展的動病死率的靜脈聯(lián)合溶栓治療。本研究選取2013年1月—2016年1月于我院住院治療的88例急性期缺血性腦卒中病人，通過比較動靜脈聯(lián)合溶栓與動脈溶栓治療的效果，研究兩種溶栓方式對急性期缺血性腦卒中病人血管再通率、癥狀性腦出血發(fā)生率及病死率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月—2016年1月于我院住院治療的88例急性期缺血性腦卒中病人作為研究對象。納入標準：①入院時癥狀體征、頭顱平掃CT、MRI檢查指標符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》中急性缺血性腦卒中的診斷標準[3]；②病人明確發(fā)病時間在6 h內(nèi)；③美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Scale，NIHSS)評分≥8分，或<8分伴有癥狀波動；④病人及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：①嚴重肝、心、腎功能不全與分泌性疾病病人；②有急性腦出血病人；③有混合型卒中、房顫伴腦栓塞病人；④妊娠期及哺乳期病人。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，共納入符合標準的病人88例，男58例，女30例；年齡46歲～73歲(60.1歲±13.6歲)；高血壓病62例，糖尿病43例，高脂血癥22例，心房纖顫13例，冠心病21例。

根據(jù)病人經(jīng)濟能力、自愿原則以及入院順序，將88例病人分為動脈溶栓組(IA組)54例和動靜脈溶栓組(IVIA組)34例。其中動脈溶栓組男33例，女21例；年齡46歲～69歲(59.7歲±12.1歲)；入院時NIHSS評分(11.8±7.4)分。動靜脈溶栓組男25例，女9例；年齡48歲～73歲(60.8歲±14.7歲)；入院時NIHSS評分(13.5±8.3)分。

1.2 治療方法 所有病人均經(jīng)過我院卒中綠色通道，進行血常規(guī)、生化檢查、凝血系列、頭顱CT等術(shù)前檢查。動靜脈溶栓組：根據(jù)0.6 mg/kg計算靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑(r-tPA，商品名：瑞通立，由山東阿華生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn))用量，先在1 min內(nèi)靜脈推注10% r-tPA ，余量溶于100 mL生理鹽水中，30 min內(nèi)持續(xù)靜脈輸注。同時準備進行動脈溶栓治療，對病人行股動脈插管全腦血管造影，明確血管閉塞部位，找出責任血管，將 r-tPA 以0.3 mg/ kg溶于40 mL生理鹽水中經(jīng)微導管灌注。每隔15 min～20 min復查一次造影，可配合導絲或球囊來搗碎血栓，如若發(fā)現(xiàn)再通血管狹窄，可同時通過血管成形術(shù)治療。動脈溶栓組：不接受靜脈溶栓，其余操作步驟同IVIA組動靜脈溶栓。兩組病人術(shù)后均進行頭顱CT及血壓監(jiān)測，并定期進行凝血水平監(jiān)測，術(shù)后24 h若未出現(xiàn)顱內(nèi)出血給予血小板藥物治療，口服阿司匹林(由北京曙光藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn))和氯吡格雷(商品名：波立維，由杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司生產(chǎn))各300 mg，口服，1次/日。

1.3 觀察指標 閉塞血管再通率：TIMI血流分級；癥狀性顱出血發(fā)生率；病死率：術(shù)后90 d采用生活質(zhì)量評分mRS評分來評估病人預后，0分～2分為神經(jīng)功能恢復良好，3分～5分為恢復不良，6分為死亡。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人一般資料比較 兩組病人在年齡、性別、NIHSS評分及腦卒中危險因素高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房纖顫、冠心病等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組發(fā)病至接受溶栓時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組治療后閉塞血管再通情況比較 治療后，IVIA組病人溶栓后TIMI血流分級2級～3級占67.6%，高于IA組的37.0%(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療后閉塞血管再通情況比較 例(%)

2.3 兩組癥狀性顱出血發(fā)生率及mRS評分比較 治療后，IA組中癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為11.1%，低于IVIA組的14.7%，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后90 d病死率，IVIA組為5.9%，IA組為3.7%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。IVIA組神經(jīng)功能恢復良好比例高于IA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3兩組癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率及mRS評分比較例(%)

組別n癥狀性顱內(nèi)出血 mRS評分(90d后) 0分～2分3分～5分6分IVIA組345(14.7)20(58.8)12(35.3)2(5.9)IA組546(11.1)21(38.9)1)31(57.4)1)2(3.7) 與IVIA組比較,1)P<0.05。

3 討 論

急性期缺血性腦卒中也稱腦梗死，主要是由于腦動脈閉塞引發(fā)腦組織出現(xiàn)梗死狀態(tài)，并引發(fā)神經(jīng)元、少突膠質(zhì)細胞、星形膠質(zhì)細胞等的受損，也是神經(jīng)科的急癥，因其高致殘率、高致死率的特點，嚴重影響病人的生存質(zhì)量[4]。隨著中國老齡化的加劇，日益凸顯出缺血性腦卒中對社會的沉重影響以及對病人家庭的沉重負擔。在病人的一般資料中，只有發(fā)病至接受溶栓時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。時間延誤是影響大多數(shù)急性期缺血性腦卒中病人溶栓治療的選擇[5]，故縮短病人入院時間，縮短繳費取藥、辦理入院、化驗抽血等待報告的時間，通過醫(yī)院的綠色通道有利于病人的溶栓治療。急性缺血性腦卒中發(fā)生后若不能在時間窗內(nèi)對缺血腦組織給予有效的血流灌注，腦組織的損傷將會不可逆轉(zhuǎn)，后期的藥物治療或者康復理療效果不佳，故在急性期出血性腦卒中發(fā)生后快速打通血管是治療的關(guān)鍵。通過溶栓的方法溶解血栓，再通閉塞的血管，重建血流是公認的治療急性期缺血性腦卒中的方法[6-7]。

靜脈溶栓操作簡單，費用低，也易于說服病人接受，但缺點是溶栓易引起較多的出血，再加上較高的病死率與較低的再通率[8-9]，以及溶栓后早期再閉塞較高的發(fā)生率讓臨床醫(yī)生選擇更為合適的溶栓方式。動脈溶栓與靜脈溶栓相比較而言優(yōu)勢較為明顯，可以通過數(shù)字減影血管造影準確地判斷閉塞腦血管部位、程度、代償及再通情況，并根據(jù)病人的綜合情況采取具體的措施(比如單純微導管給藥、機械取栓、血管成形術(shù)及支架置入等)，動脈溶栓能有效提高血管的再通率并減少血管再閉塞的發(fā)生[10]，但動脈溶栓受專業(yè)設(shè)備及技術(shù)人員限制，操作耗時，易延誤治療時機。故動靜脈聯(lián)合溶栓就結(jié)合兩方面的優(yōu)點，先進行靜脈溶栓以爭取治療時間，再進行動脈溶栓，動靜脈聯(lián)合溶栓有效提高閉塞血管再通情況，本研究結(jié)果顯示，IVIA組病人溶栓后TIMI血流分級在2級～3級占67.6%，高于IA組的37.0%(P<0.05)，動靜脈聯(lián)合溶栓較之單純的動脈溶栓，提高了急性大腦中動脈閉塞的再通率。本研究結(jié)果顯示，在溶栓治療后IA組中癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為11.1%，與IVIA組的14.7%相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明兩種溶栓方式在癥狀性顱內(nèi)出血方面并無差異性。術(shù)后90 d隨訪， IVIA組的病死率為5.9%，IA組病死率為3.7%，兩組病人病死率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但IVIA組在神經(jīng)功能恢復良好比例高于IA組(P<0.05)，說明動靜脈聯(lián)合溶栓在病人預后以及神經(jīng)功能恢復優(yōu)于動脈溶栓。

綜上所述，動靜脈溶栓治療急性期缺血性腦卒中病人與動脈溶栓相比較，血管再通率增高，在癥狀性腦出血發(fā)生率及病死率方面并無差異，但動靜脈溶栓治療的預后恢復及神經(jīng)功能恢復優(yōu)于動脈溶栓。

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首都醫(yī)科大學良鄉(xiāng)教學醫(yī)院(北京 102401)，E-mail：nathanb5897@sina.com

信息：王朝斌，侯立剛.動脈溶栓與動靜脈溶栓對急性期缺血性腦卒中病人血管再通率、癥狀性腦出血發(fā)生率及病死率的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(19)：2480-2482.

R743 R255.2

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10.3969/j.issn.1672-1349.2017.19.036

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2017-02-18)

(本文編輯 郭懷印)