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急性非ST段抬高型心肌梗死病人急診PCI術(shù)后院內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素分析

向恢利，張瓊

目的研究急性非ST段抬高型心肌梗死病人急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后發(fā)生院內(nèi)死亡的原因。方法收集我院近兩年來行PCI介入治療的200例急性非ST段抬高型心肌梗死病人的臨床資料，根據(jù)病人是否發(fā)生院內(nèi)死亡分為存活組與死亡組，分析兩組病人的一般資料、相關(guān)臨床指標(biāo)、既往病史，分析造成病人死亡的原因。結(jié)果死亡組病人的年齡、有明確發(fā)病原因、入院心率、入院血糖、入院血肌酐、入院白細(xì)胞(WBC)、入院1 d～3 d的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、入院高Killip分級(jí)、接受冠脈造影、PCI手術(shù)時(shí)間，與存活組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，造成病人死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素包括年齡、入院心率、入院血糖、入院WBC、PCI手術(shù)時(shí)間、入院高Killip分級(jí)(P<0.05)。結(jié)論年齡、入院心率、入院血糖、入院WBC、PCI手術(shù)時(shí)間、入院高Killip分級(jí)是造成病人死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，早期對(duì)病人進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)，能有效降低死亡率。但對(duì)于有明確發(fā)病、入院血肌酐、入院1 d～3 d的LVEF、接受冠脈造影等指標(biāo)仍然要進(jìn)行密切關(guān)注。

急性非ST段抬高型心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；院內(nèi)死亡；危險(xiǎn)因素

急性冠脈綜合征(ACS)是臨床上最常見的內(nèi)科急癥，而非ST段抬高型急性冠脈綜合征占70%以上[1]。急性非ST段抬高心肌梗死是ACS中常見的一種類型，該病的發(fā)病率在近年來呈現(xiàn)不斷升高的趨勢(shì)，2001年—2011年，十余年間發(fā)病率上漲近4倍[2-4]。急性非ST段抬高心肌梗死起病急，且發(fā)病后病情走勢(shì)急轉(zhuǎn)直下，容易造成病人死亡，對(duì)人類的生命安全造成了嚴(yán)重的威脅。臨床上治療急性ST段抬高心肌梗死的重要手段是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，不僅能及時(shí)對(duì)病人瀕死的癥狀進(jìn)行糾正，同時(shí)還能改善病人的預(yù)后情況。在20世紀(jì)的部分研究中就證實(shí)心肌梗死病人在發(fā)病后期冠狀動(dòng)脈發(fā)生阻塞，心肌得不到冠狀動(dòng)脈的供血引發(fā)壞死，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中實(shí)施以上過程，只需要半小時(shí)就能導(dǎo)致動(dòng)物死亡[5]。若能在最短時(shí)間內(nèi)使閉塞的冠脈再通，病人瀕死的概率就會(huì)降低，也就意味著死亡率下降。本研究對(duì)我院近兩年來的200例急性非ST段抬高心肌梗死病人PCI術(shù)后的相關(guān)情況進(jìn)行了回顧性分析，分析造成病人術(shù)后院內(nèi)死亡的原因，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院近兩年來行PCI介入治療的200例急性非ST段抬高型心肌梗死病人的臨床資料，根據(jù)病人是否發(fā)生院內(nèi)死亡分為存活組(188例)與死亡組(12例)，所有病人在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)胸痛或日常生活中胸痛加重入院，且均滿足2000年歐美心臟病學(xué)會(huì)對(duì)心肌梗死的重新定義[6]，同時(shí)合并以下至少一項(xiàng)指標(biāo)：①心電圖ST段壓低或是T波出現(xiàn)倒置；②心肌損傷標(biāo)志物升高且有顯著臨床意義；③病人既往有明確的冠心病史[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)性ST段抬高造成的急性心肌梗死；②勞力性心絞痛；③合并糖尿病病人；④其他原因造成的胸痛。

1.2 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組病人入院時(shí)的一般資料，包括年齡、性別比與住院時(shí)間；既往病史包括腦血管病、心絞痛、心肌梗死與腎功能不全等；危險(xiǎn)因素包括吸煙史、高血壓、糖尿病、高血脂；相關(guān)臨床指標(biāo)包括入院時(shí)的心率、白細(xì)胞(WBC)、肌酐、血糖、心率、心功能分級(jí)(Killip分級(jí))、入院1 d～3 d的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、是否接受冠脈造影檢查等[8]。

1.3 隨訪方式 通過病人住院期間的記錄進(jìn)行隨訪，并以病人因任何原因造成的死亡或是非致死性心肌梗死作為本次研究的終點(diǎn)事件[9]。生存時(shí)間以病人入院時(shí)開始計(jì)算，病人一旦死亡則隨訪結(jié)束，仍生存者按照隨訪的截止日期作為終點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究數(shù)據(jù)全部錄入Excel表格，由專業(yè)的統(tǒng)計(jì)學(xué)工作人員采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件先進(jìn)行單因素分析，然后將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的變量篩選進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以危險(xiǎn)因素暴露比值(OR)表示危險(xiǎn)因素與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，OR采用95%可信區(qū)間(95%CI)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料與既往病史比較 兩組病人年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料與既往病史比較

2.2 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較 兩組病人在入院心率、入院血糖、入院血肌酐、入院WBC、入院1 d～3 d的LVEF、入院高Killip分級(jí)、接受冠脈造影、PCI手術(shù)時(shí)間、有明確的發(fā)病原因方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

表2 兩組臨床相關(guān)臨床指標(biāo)比較

2.3 行Logistic回歸分析 將表1與表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，造成病人死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素包括年齡、入院心率、入院血糖、入院WBC、PCI手術(shù)時(shí)間、入院高Killip分級(jí)(P<0.05)。詳見表3。

表3 危險(xiǎn)因素指標(biāo)行Logistic回歸分析

3 討 論

ACS病人的住院率與死亡率較高，有關(guān)研究指出急性ST段抬高心肌梗死病人的死亡率在7%～9%，而非急性ST段抬高心肌梗死病人的院內(nèi)死亡率在5%～7%，兩種疾病雖然造成的死亡率均較高，但并無顯著差異[10]。隨著醫(yī)療水平的不斷提升，PCI介入治療已經(jīng)從穩(wěn)定型心絞痛病人發(fā)展到急性冠脈綜合征，且其治療成功率也逐年增高。近年來，隨著臨床對(duì)急性非ST段抬高心肌梗死病人的研究[11]，發(fā)現(xiàn)該類病人采用PCI介入治療相比保守治療的效果更明顯，且優(yōu)勢(shì)也更顯著，在緩解病人臨床癥狀的同時(shí)，還能降低病人的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高病人生存質(zhì)量，改善預(yù)后。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)及歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)的最新指南指出[12]：對(duì)于高危急性非ST段抬高心肌梗死病人及時(shí)采用介入治療對(duì)疾病后期的影響呈積極狀態(tài)。雖然急性非ST段抬高心肌梗死病人冠脈發(fā)生完全阻塞的概率較小，但對(duì)于院內(nèi)死亡的病人更要仔細(xì)進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素的排查，幫助病人提高生存率與生存質(zhì)量。

本研究中對(duì)病人的一般資料、臨床指標(biāo)與既往病史進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果提示死亡組病人的年齡、有明確發(fā)病、入院心率、入院血糖、入院血肌酐、入院血WBC、入院1 d～3 d的LVEF、入院血WBC、入院高Killip分級(jí)、接受冠脈造影、PCI手術(shù)時(shí)間、有明確的發(fā)病原因，與存活組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，造成病人死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素包括年齡、入院心率、入院血糖、入院WBC、PCI手術(shù)時(shí)間、入院高Killip分級(jí)(P<0.05)。分析其原因：①年齡，老年病人出現(xiàn)復(fù)雜性冠脈病變的概率較高，通常和病人合并高血壓、糖尿病、心力衰竭等因素有關(guān)，以上原因均會(huì)造成病人非透壁梗死，加重病人的心肌負(fù)擔(dān)[13]。另外，老年病人通常合并彌漫性動(dòng)脈硬化，且損傷的靶器官較多，所以一旦出現(xiàn)應(yīng)激發(fā)應(yīng)，病人的臟器功能代償性下降，在心肌負(fù)擔(dān)加重的基礎(chǔ)上，各臟器的灌注不足，心腦腎功能相互影響，引發(fā)惡性循環(huán)[14]。②老年病人的免疫機(jī)制下降，本身就容易合并嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)感染，特別是慢性阻塞性肺疾病，入院后需要長(zhǎng)期臥床治療，肺部感染加重引發(fā)惡性循環(huán)，所以白細(xì)胞指標(biāo)一旦控制不佳，則也是造成死亡的原因之一。③Killip分級(jí)在3級(jí)及3級(jí)以上的病人發(fā)生死亡的概率顯著提升，Killip分級(jí)是對(duì)預(yù)測(cè)病人疾病預(yù)后的長(zhǎng)期監(jiān)控指標(biāo)[15]。④入院時(shí)的血糖，血糖較高的病人多出現(xiàn)多支彌漫性病變，長(zhǎng)期的高血糖會(huì)造成多支動(dòng)脈硬化慢性漸進(jìn)性的損傷，再加上繼發(fā)性的側(cè)支循環(huán)代謝性失常，引發(fā)病人死亡。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、入院心率、入院血糖、入院WBC、PCI手術(shù)時(shí)間、入院高Killip分級(jí)是造成病人死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，早期對(duì)病人進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)，能有效降低死亡率。但對(duì)于有明確發(fā)病、入院血肌酐、入院1 d～3 d的LVEF、接受冠脈造影等指標(biāo)仍然要進(jìn)行密切關(guān)注。由于本次研究的樣本量較小，時(shí)間較短，所以對(duì)研究結(jié)果難免造成影響，期望今后進(jìn)一步的深入研究。

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信息：向恢利，張瓊.急性非ST段抬高型心肌梗死病人急診PCI術(shù)后院內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(19)：2437-2439.

R542.2 R256.2

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10.3969/j.issn.1672-1349.2017.19.022

1672-1349(2017)19-2437-03

2017-04-16)

(本文編輯 郭懷印)