沈海洋 賴琳英 宋浩 劉濤 李倩 于友濤

血管介入

眼動(dòng)脈血管再通術(shù)治療美容注射透明質(zhì)酸致單眼失明的臨床研究

沈海洋1賴琳英2宋浩3劉濤1李倩1于友濤1

目的：評(píng)估經(jīng)眼動(dòng)脈血管再通術(shù)治療透明質(zhì)酸鼻額部美容注射致單眼失明的安全性和療效。方法：2015年12月—2016年12月因美容注射透明質(zhì)酸于鼻額部致單眼失明的患者30例，共30根眼動(dòng)脈，注射后失明至來(lái)醫(yī)院時(shí)間20～120 h，采用介入血管再通術(shù)對(duì)眼動(dòng)脈進(jìn)行再通，并配合臨床常用的藥物及物理治療。評(píng)估該組患者的技術(shù)成功率、技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、血管再通情況、視覺(jué)恢復(fù)情況、眼球與眼瞼活動(dòng)度恢復(fù)等情況。結(jié)果：本組30例均成功完成眼動(dòng)脈灌注藥物及導(dǎo)絲器械再通，眼動(dòng)脈介入再通術(shù)技術(shù)成功率100%（30/30）。治療1個(gè)月后復(fù)查，全部30例患者中5例患者視覺(jué)恢復(fù)，恢復(fù)率16.7%（5/30），7例患者恢復(fù)光感，恢復(fù)率23.3%（7/30）。全部30例患者眼球出血與眼瞼麻痹消失，藥物注射部位局部腫脹消失，皮膚損傷基本愈合，復(fù)查眼底見(jiàn)視網(wǎng)膜血管均能再通及明顯顯影。結(jié)論：經(jīng)眼動(dòng)脈介入血管再通術(shù)治療透明質(zhì)酸鼻額部美容注射所致的失明，是安全、有效、快捷的方法。眼肌及其支配神經(jīng)的缺血損傷在開(kāi)通栓塞血管后可逐步恢復(fù)，但視覺(jué)恢復(fù)是一個(gè)較為緩慢的、需多種方法綜合治療的過(guò)程。

透明質(zhì)酸； 美容注射； 失明； 眼球眼瞼損傷； 介入血管再通術(shù)； 透明質(zhì)酸溶解酶

透明質(zhì)酸是酸性黏多糖，具有高度的組織相容性與較強(qiáng)的吸水能力，因具有不良反應(yīng)小及應(yīng)用方法簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，使透明質(zhì)酸美容注射整形在近幾年來(lái)快速開(kāi)展起來(lái)[1]，成為廣泛開(kāi)展的美容填充技術(shù)，因技術(shù)操作過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單，出現(xiàn)了大量的無(wú)注射經(jīng)驗(yàn)美容師及無(wú)醫(yī)療資質(zhì)的美容工作室進(jìn)行相關(guān)的美容注射，尤其是額部與鼻根部的美容注射日益增多。目前臨床上常見(jiàn)的病例均為注射時(shí)穿刺針誤入額面部動(dòng)脈，透明質(zhì)酸注射時(shí)壓力過(guò)大，致使藥物誤入額面部動(dòng)脈進(jìn)而逆流入眼動(dòng)脈，導(dǎo)致眼動(dòng)脈各分支血管栓塞，出現(xiàn)失明、眼球及眼瞼活動(dòng)受限等嚴(yán)重并發(fā)癥。額及鼻梁部美容注射透明質(zhì)酸導(dǎo)致的眼睛失明患者日漸增多[2-3]，但關(guān)于美容注射導(dǎo)致失明的治療方法的報(bào)道稀少。本研究采用眼動(dòng)脈血管再通術(shù)治療因美容注射導(dǎo)致單眼失明的患者，并對(duì)其有效性和安全性進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

圖1 典型病例1（女性，34歲，第2次行透明質(zhì)酸美容注射鼻部后右眼失明）磁共振表現(xiàn)

收集2015年12月—2016年12月入住我院的因額部和鼻梁部的美容注射導(dǎo)致單眼失明的患者30例，男1例，女29例，年齡18～35歲，中位年齡24.5歲。注射后失明至來(lái)醫(yī)院時(shí)間20～120 h，共30只眼球。注射部位：額部3例，鼻根部27例。30例患者均在視力消失后行注射部位局部玻璃酸溶解酶注射，25例于外院行眼球后玻璃酸溶解酶注射。30例均為單眼盲，均于透明質(zhì)酸注射后出現(xiàn)，注射側(cè)單眼失明及眼球、眼瞼活動(dòng)障礙。眼科檢查：有輕微光感3例，無(wú)光感27例。眼底均有不同程度的血管閉塞。眼瞼活動(dòng)障礙30例。眼球及眼眶內(nèi)充血28例。影像學(xué)檢查包括頭部及眼球CT、MRI，觀察眼球及球后透明質(zhì)酸存留情況及排除腦栓塞和出血情況，MRI檢查發(fā)現(xiàn)20例患者患側(cè)視束有異常信號(hào)出現(xiàn)（圖1）。排除有以下介入眼動(dòng)脈再通術(shù)禁忌證者：（1）嚴(yán)重凝血功能障礙，凝血酶原活動(dòng)度小于40%、血小板低于 30×109/L。（2）意識(shí)狀態(tài)差，昏迷及肢體活動(dòng)喪失的患者。（3）嚴(yán)重出血患者。（4）造影劑過(guò)敏的患者。

二、方法

所有患者在聯(lián)合治療前均行常規(guī)查體、化驗(yàn)（血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血四項(xiàng)、術(shù)前八項(xiàng)檢查）。介入治療方法：所有介入操作均由具有10年以上介入治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成，所有介入治療均應(yīng)用同一臺(tái)血管造影機(jī)（飛利浦FD20），在數(shù)字減影血管造影（DSA）下完成。局麻下采用改良Seldinger穿刺法，穿刺患者股動(dòng)脈，因操作方便，多選擇右側(cè)股動(dòng)脈穿刺。穿刺股動(dòng)脈，穿刺點(diǎn)置入5F血管鞘，送入4F多功能導(dǎo)管或小單彎導(dǎo)管（美國(guó)Codis公司），跟進(jìn)0.35超滑導(dǎo)絲（日本泰爾茂公司）至患側(cè)頸動(dòng)脈，沿導(dǎo)絲送入導(dǎo)管至頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈分叉前，注入肝素鹽水10 ml，連接高壓注射器進(jìn)行常規(guī)DSA造影。將超微導(dǎo)管（Stride 2.6 Fr，Asahi Intecc公司；天鵝頸微導(dǎo)管，麥瑞通公司；Carnelian 1.8超微導(dǎo)管，Tokai Medical Products，INC. 公司；Streaming 0.14、0.18微導(dǎo)絲，Asahi Intecc公司）超選擇性插管至患側(cè)眼動(dòng)脈，再次進(jìn)行血管造影，10例患者應(yīng)用旋轉(zhuǎn)DSA造影。造影證實(shí)眼動(dòng)脈栓塞的情況后，應(yīng)用微導(dǎo)絲對(duì)栓塞血管進(jìn)行機(jī)械開(kāi)通，經(jīng)微導(dǎo)絲通探后，緩慢灌注藥物：透明質(zhì)酸溶解酶1500單位，稀釋至1 ml生理鹽水后經(jīng)微型導(dǎo)管直接行靶血管灌注治療。罌粟堿1 ml稀釋至2 ml生理鹽水后灌注治療。灌注后1 min，再次行血管造影，可見(jiàn)眼動(dòng)脈血流明顯加快，視網(wǎng)膜中動(dòng)脈及各級(jí)微小血管顯影增多。術(shù)畢，負(fù)壓抽吸狀態(tài)下退出微導(dǎo)管，同樣負(fù)壓狀態(tài)下退出造影導(dǎo)管，防止微小血栓形成。本組30例患者中28例行1次眼動(dòng)脈介入再通術(shù)，2例患者行2次眼動(dòng)脈介入再通術(shù)。

三、術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后進(jìn)行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺部位局部加壓包扎，患者平臥24 h后解除加壓包扎，持續(xù)心電血氧監(jiān)護(hù)12 h，同時(shí)進(jìn)行抗感染治療。術(shù)后給予口服阿司匹林100 mg/d，波立維75 mg/d進(jìn)行抗血小板聚集治療1個(gè)月。術(shù)后1周內(nèi)常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、出凝血時(shí)間和肝腎功能。并于介入治療后給予擴(kuò)血管治療、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療及物理治療，同時(shí)對(duì)鼻額部皮膚創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)治療。

四、治療效果評(píng)估

血管再通術(shù)治療透明質(zhì)酸眼動(dòng)脈栓塞失明的效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：（1）完全緩解（complete response，CR）：眼球活動(dòng)恢復(fù)正常、視力恢復(fù)至正常、眼瞼活動(dòng)恢復(fù)正常；（2）部分緩解（partial response，PR）：眼球活動(dòng)恢復(fù)正常、視力恢復(fù)至可模糊視物光感存在、眼瞼活動(dòng)恢復(fù)正常；（3）疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）：眼球活動(dòng)異常、無(wú)視力恢復(fù)、眼瞼活動(dòng)無(wú)恢復(fù)。介入治療后即刻評(píng)估眼球與眼瞼活動(dòng)度恢復(fù)情況與視覺(jué)恢復(fù)情況，術(shù)后24 h檢查眼底，觀察視網(wǎng)膜血管情況，術(shù)后24 h、48 h、72 h和3個(gè)月持續(xù)觀察眼球與眼瞼活動(dòng)度恢復(fù)情況與視覺(jué)恢復(fù)情況。隨訪采用電話、門診及微信群隨訪的方式，于術(shù)后1、2、3、6個(gè)月進(jìn)行定期連續(xù)隨訪，記錄術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后所有的與眼動(dòng)脈血管及眼部神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，包括腦神經(jīng)的異常情況。

結(jié) 果

本組30例均成功置管于眼動(dòng)脈，完成灌注藥物及導(dǎo)絲器械再通，技術(shù)成功率100%（30/30）。治療1個(gè)月后復(fù)查，全部30例患者中5例患者視覺(jué)恢復(fù)，恢復(fù)率：16.7%（5/30），7 例患者恢復(fù)光感，恢復(fù)率：23.3%（7/30）。

藥物注射部位局部腫脹消失，皮膚損傷基本愈合。全部30例患者眼球出血與眼瞼麻痹消失，見(jiàn)表1。復(fù)查眼底見(jiàn)視網(wǎng)膜血管均能再通及明顯顯影，見(jiàn)表2，典型病例見(jiàn)圖2～4。

討 論

眼動(dòng)脈的區(qū)域解剖顯示，眼球和眼眶內(nèi)結(jié)構(gòu)的血液供應(yīng)主要來(lái)自眼動(dòng)脈。當(dāng)頸動(dòng)脈穿出海綿竇后，在前床突內(nèi)側(cè)發(fā)出眼動(dòng)脈，眼動(dòng)脈在視神經(jīng)下方經(jīng)視神經(jīng)管入眶，先居視神經(jīng)外側(cè)，再經(jīng)視神經(jīng)上方與上直肌之間至眶內(nèi)側(cè)，向前行于上斜肌和上直肌之間，終支出眶，終于額動(dòng)脈。在行程中發(fā)出分支供應(yīng)眼球、眼球外肌、淚腺和眼瞼。結(jié)合透明質(zhì)酸注射導(dǎo)致失明病史情況分析，在注射過(guò)程中及注射后幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)穿刺部位疼痛，隨之出現(xiàn)視物模糊及失明，說(shuō)明透明質(zhì)酸是通過(guò)較短的血管途徑逆流進(jìn)入到眼動(dòng)脈，并隨血流沉積至視網(wǎng)膜動(dòng)脈及眼動(dòng)脈的細(xì)小分支。頸內(nèi)動(dòng)脈造影可見(jiàn)，大腦中動(dòng)脈血流速度較快，眼動(dòng)脈在頸內(nèi)動(dòng)脈分支處彎曲，眼動(dòng)脈栓塞物來(lái)自于頸動(dòng)脈的可能性較小，結(jié)合患者病情描述及面部皮膚受損區(qū)域，從注射疼痛到出現(xiàn)注射側(cè)眼失明，僅幾秒鐘時(shí)間，說(shuō)明透明質(zhì)酸主要是通過(guò)注射區(qū)的內(nèi)眥動(dòng)脈、眶上動(dòng)脈或滑車動(dòng)脈分布于額部及鼻部的分支，注射針刺入這幾支小動(dòng)脈，在較高的注射壓力下，透明質(zhì)酸逆流入眼動(dòng)脈，由于注射量較小，透明質(zhì)酸刺激血管引起較劇烈的疼痛，使注射終止，并且眼動(dòng)脈起始部彎曲，頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈壓力較高，不易使栓塞物返流入大腦中動(dòng)脈而引起腦栓塞。當(dāng)注射停止后，外源性壓力消除，在動(dòng)脈的壓力及血液的推動(dòng)下，眼動(dòng)脈內(nèi)的透明質(zhì)酸會(huì)進(jìn)一步的播散至視網(wǎng)膜動(dòng)脈及周圍細(xì)小分支，造成進(jìn)一步損傷[4-5]。有文獻(xiàn)報(bào)道，透明質(zhì)酸額面部注射后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為0.06%[6]。透明質(zhì)酸注射導(dǎo)致失明，因起病急、預(yù)后差，短時(shí)間內(nèi)致盲是透明質(zhì)酸注射美容的嚴(yán)重并發(fā)癥。由于患者基本是急診入院治療，尚缺少隨機(jī)對(duì)照臨床證據(jù)的支持，鑒于血管內(nèi)介入溶栓在腦血管栓塞治療中的經(jīng)驗(yàn)，國(guó)內(nèi)外并無(wú)相關(guān)的治療報(bào)道，在急性眼動(dòng)脈血管閉塞的搶救性治療過(guò)程中，由于多數(shù)文獻(xiàn)指出視網(wǎng)膜對(duì)缺血的耐受時(shí)間僅為4 h左右，有實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究證實(shí)，視網(wǎng)膜能夠耐受缺血100 min左右，完全缺血30 min視網(wǎng)膜既可以壞死，所以開(kāi)通阻塞的眼動(dòng)脈，時(shí)間就是希望，必須緊急處理[7-8]。但是絕大部分患者眼動(dòng)脈閉塞均超過(guò)24 h以上，相關(guān)的介入治療研究較少，目前對(duì)其尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)與治療經(jīng)驗(yàn)。

表1 30例患者介入治療前后眼部癥狀恢復(fù)情況 （例）

表2 30例患者介入治療前后即刻眼動(dòng)脈分支顯影情況 （例）

圖2 典型病例2（女性，27歲，透明質(zhì)酸美容注射后左眼失明）介入術(shù)中導(dǎo)絲機(jī)械再通及藥物灌注前后的眼動(dòng)脈造影表現(xiàn)

圖3 典型病例3（女性，25歲，透明質(zhì)酸美容注射后右眼失明）介入術(shù)中導(dǎo)絲機(jī)械再通及藥物灌注前后的眼動(dòng)脈造影表現(xiàn)

圖4 典型病例4（女性，34歲，透明質(zhì)酸美容注射后右眼失明，右眼活動(dòng)異常）介入治療前后的眼球活動(dòng)度恢復(fù)

眼動(dòng)脈側(cè)支代償形成不充分，并且是終末支血管，患者的血管損傷情況輕重不等，并且存在有遠(yuǎn)端腦血管栓塞的可能。因此，對(duì)患者頭部及眼部進(jìn)行高分辨磁共振檢查有助于病情的判斷。觀察眼球、球后情況以及腦組織有無(wú)栓塞病灶?；颊哳^部磁共振掃描檢查證實(shí)，腦血管栓塞的發(fā)生率較低，眼動(dòng)脈栓塞程度高，能清晰顯示球后、視神經(jīng)及腦組織內(nèi)的異常信號(hào)[8-9]。對(duì)于起病急劇，眼動(dòng)脈側(cè)支代償不足的情況，單純藥物治療、球后注射溶酶及溶栓藥物往往效果欠佳[10-14]。介入再通治療的主要關(guān)鍵點(diǎn)是如何成功開(kāi)通閉塞的血管段，眼動(dòng)脈介入的要點(diǎn)是導(dǎo)絲推送過(guò)程中必須全程透視觀察，輕柔推送導(dǎo)絲，并保證導(dǎo)絲走向正確，往往能順利通過(guò)閉塞段，如果推送過(guò)程中如有阻力，應(yīng)立即停止推送，行造影觀察，調(diào)整導(dǎo)絲位置，嚴(yán)禁暴力推送微導(dǎo)絲及過(guò)度加壓造影。造影時(shí)微導(dǎo)管頭端不宜插入過(guò)深，快速大量的造影劑注入可能導(dǎo)致栓塞物逆流，使分支血管閉塞，導(dǎo)致嚴(yán)重的次級(jí)梗塞，造影劑濃度與造影劑的用量要嚴(yán)格控制，避免造影劑、滲透壓等因素對(duì)視網(wǎng)膜產(chǎn)生損傷[7,15-17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，改善患者的眼動(dòng)脈栓塞情況，開(kāi)通閉塞眼動(dòng)脈，患者動(dòng)眼功能及眼瞼的活動(dòng)功能往往在術(shù)后數(shù)小時(shí)及數(shù)天內(nèi)明顯改善，并逐漸恢復(fù)。視網(wǎng)膜動(dòng)脈細(xì)小，視網(wǎng)膜對(duì)缺血敏感，長(zhǎng)時(shí)間缺血造成視網(wǎng)膜細(xì)胞壞死，視覺(jué)及光感較難恢復(fù)。透明質(zhì)酸對(duì)眼動(dòng)脈及視網(wǎng)膜損傷的機(jī)制還有待深入研究。本研究為治療透明質(zhì)酸注射導(dǎo)致的失明探索一條可能的有效途徑。實(shí)踐證明超選擇性插管至眼動(dòng)脈內(nèi)，緩慢注入透明質(zhì)酸溶解酶，可以使注射后24h以上的透明質(zhì)酸溶解，同時(shí)應(yīng)用罌粟堿擴(kuò)張血管，緩解血管痙攣，對(duì)眼動(dòng)脈再通是安全有效的。

本研究存在的不足：（1）透明質(zhì)酸注射導(dǎo)致的失明是近期出現(xiàn)的微整形美容嚴(yán)重并發(fā)癥，目前無(wú)成型有效的治療方法，本研究為探索性治療。（2）本研究樣本量較少，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響；（3）隨訪時(shí)間短、遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步評(píng)估，需要進(jìn)一步收集病例，進(jìn)行對(duì)照研究，探索有效的聯(lián)合治療方式并對(duì)遠(yuǎn)期效果進(jìn)行評(píng)估。

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Clinical research on ophthalmic artery recanalization in treatment of monocular blind caused by facial and forehead injection of hyaluronic acid

Shen Haiyang1， Lai Linying2， Song Hao3， Liu Tao1， Li Qian1，Yu Youtao1.1Department of Interventional Radiology，2Department of Burn and Plastic Surgery,the First Affiliated Hospital of General Hospital of PLA （304 Hospital）， Beijing 100048， China；3Department of International Radiology， Changzhou Fourth People’s Hospital 213001， China

Objective：To evaluate the safety and efficacy of ophthalmic artery recanalization in treatment of monocular blind caused by facial and forehead injection of hyaluronic acid.Methods：Thirty monocular blind patients who had hyaluronic acid injections before had interventional recanalization from December 2015 to December 2016.It took 20～120 h from injection to hospital.The ophthalmic artery recanalization was performed by interventional recanalization,and the drugs and physical therapy were also used.The technical success rate,complications related to technique,recanalization of blood vessels,visual recovery,and recovery of ocular and eyelid movements were evaluated.Results：The success rate of ophthalmic artery interventional recanalization was 100% （30/30）.1 month after operation， 5 of 30 patients obtained visual recovery,with recovery rate of 16.7%（5/30）， 7 of 30 patients obtained light perception， with recovery rate of 23.3% （7/30）.In all 30 patients， eyeball hemorrhage and eyelid paralysis disppeared， swelling loci of medicine injection dissipated， and skin was healed basically，fundus fluorenscein angiograhy showed retinal revascularization and obvious development．Conclusions：It is a safe，effective and efficient therapy of ophthalmic artery recanalization in the treatment of monocular blind caused by facial and forehead injection of hyaluronic acid．Ischemic damage of the eye muscle and its dominant nerve were gradually restored after recanalization．Because of the sensitivity of retina for ischemia injury， visual recovery can be more difficult．Visual recovery treatment is a slow and comprehensive treatment process in a variety of ways．

Yu Youtao，Email：yuyoutao@126.com

Hyaluronic acid； Cosmetic injections； Blindness； Eye eyelid injury； Interventional recanalization； Hyaluronic acid dissolving enzyme

10.3877/cm a.j.i ssn.2095-5782.2017.04.012

100048解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院介入科1；100048解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院燒傷整形科2；213001常州市第四人民醫(yī)院介入科3

于友濤，Email：yuyoutao@126.com

2017-07-15）

（本文編輯：閆娟）

沈海洋，賴琳英，宋浩，等.眼動(dòng)脈血管再通術(shù)治療美容注射透明質(zhì)酸致單眼失明的臨床研究[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2017，5（4）：259-264.