生活實(shí)例

27歲的李小姐懷有6個(gè)月的身孕，每天都有婆婆悉心照顧，是一位幸福的“準(zhǔn)媽媽”。孕24周做糖尿病篩查時(shí)，她被診斷為“妊娠糖尿病”，醫(yī)生建議她控制飲食，并加強(qiáng)鍛煉。但飲食、運(yùn)動(dòng)控制1周后，她的空腹血糖仍然在7.0毫摩/升以上，醫(yī)生建議她使用胰島素治療。李小姐很糾結(jié)，為什么一定要打胰島素，不能吃降糖藥嗎？

孕婦降糖首選胰島素

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科賀星星 周健（副主任醫(yī)師）

妊娠時(shí)患糖尿病有兩種情況，一種是妊娠前就已確診糖尿病或在妊娠期首次被診斷為糖尿病，稱為糖尿病合并妊娠（PGDM）；另一種是妊娠期間發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)糖耐量異常，稱為妊娠期糖尿病（GDM）。隨著二孩政策的放開(kāi)，以及生活方式改變引起的肥胖、超重者比例升高，妊娠合并糖尿病的發(fā)病率逐年上升，且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，越來(lái)越多的孕婦面臨妊娠糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

妊娠期若發(fā)現(xiàn)血糖升高，一般先選擇通過(guò)飲食管理和運(yùn)動(dòng)干預(yù)來(lái)控制血糖。但妊娠前已患有糖尿病者，多數(shù)需要降糖藥物協(xié)助才能使血糖控制在理想范圍。由于孕期血糖控制不佳會(huì)給孕婦和胎兒帶來(lái)不良影響，血糖控制標(biāo)準(zhǔn)比一般糖尿病病人要嚴(yán)格得多，因此，無(wú)論是糖尿病合并妊娠還是妊娠期糖尿病，若通過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)血糖仍不能達(dá)標(biāo)，均需加用降糖藥物，以控制血糖。

妊娠期降糖藥物主要包括口服降糖藥物和胰島素兩種，“準(zhǔn)媽媽”們?cè)撊绾芜x擇呢？

1.口服降糖藥物

研究證實(shí)，口服降糖藥有可能透過(guò)胎盤(pán)，對(duì)胎兒造成不良影響。目前，關(guān)于口服降糖藥在糖尿病孕婦中的應(yīng)用觀點(diǎn)不一致。2015年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟在妊娠期糖尿病診治指南中提到，口服降糖藥物二甲雙胍和格列本脲在控制妊娠期血糖水平中是安全有效的。但是，我國(guó)尚缺乏孕期使用口服降糖藥相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，此兩種藥物暫未納入我國(guó)妊娠期治療糖尿病的適應(yīng)證。我國(guó)《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》提出，對(duì)于拒絕應(yīng)用胰島素或胰島素用量較大的孕婦，在簽署知情同意書(shū)的基礎(chǔ)上，可謹(jǐn)慎使用口服降糖藥。當(dāng)然，在使用口服降糖藥期間，應(yīng)對(duì)胎兒加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

二、胰島素

胰島素為大分子物質(zhì)，不能透過(guò)胎盤(pán)。因此，在經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)后血糖仍控制不達(dá)標(biāo)時(shí)，首選胰島素治療。

常用的胰島素制劑從來(lái)源，胰島素可分為動(dòng)物胰島素、重組人胰島素和人胰島素類似物；從作用持續(xù)時(shí)間，胰島素可分為超短效、短效、中效、長(zhǎng)效及預(yù)混胰島素。注意，不是所有胰島素都能用于孕婦。動(dòng)物胰島素具有免疫源性，容易產(chǎn)生胰島素抗體，因此首選人胰島素，臨床上主要是短效、中效以及由短效和中效胰島素按照一定比例混合而成的預(yù)混胰島素。近年來(lái)，一些胰島素類似物，如門(mén)冬胰島素、地特胰島素等也開(kāi)始被批準(zhǔn)用于“糖媽媽”，使臨床上有更多可供選擇的胰島素治療方案。

胰島素初始劑量及治療方案應(yīng)用胰島素應(yīng)從小劑量開(kāi)始，根據(jù)體重、孕周及血糖水平計(jì)算劑量。一般劑量分配為：早餐前 > 晚餐前 > 中餐前 > 睡前。《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》推薦的最符合生理要求的胰島素治療方案為：基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐前超短效或短效胰島素，即三餐前注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素。妊娠期血糖應(yīng)控制在空腹血糖≤5.3毫摩/升、餐后 2小時(shí)血糖≤6.7毫摩/升。

使用胰島素的注意事項(xiàng)①應(yīng)盡早開(kāi)始使用胰島素治療。經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療1周后血糖仍控制不滿意者，或飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥、增加熱量攝入血糖又超標(biāo)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。②必須密切監(jiān)測(cè)血糖。夜間胰島素作用不足？黎明現(xiàn)象和Somogyi[xx1]（中文？）效應(yīng)均可導(dǎo)致高血糖發(fā)生，故應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素治療方案。③劑量必須個(gè)體化。孕期胰島素治療個(gè)體差異很大，且妊娠過(guò)程中機(jī)體對(duì)胰島素的需求也在不斷變化，應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果不斷調(diào)整胰島素用量。

產(chǎn)褥期胰島素的使用一般分娩后機(jī)體胰島素的需要量大幅減少，大部分妊娠期糖尿病（GDM）孕婦在分娩后不需繼續(xù)使用胰島素治療。糖尿病合并妊娠（PGDM）孕婦，若分娩后血糖仍然較高，則依然需要使用胰島素治療，但此時(shí)應(yīng)減少胰島素劑量，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖。待哺乳期結(jié)束后，根據(jù)血糖具體情況，再?zèng)Q定下一步是否需繼續(xù)使用胰島素治療。

[xx1]一般不翻成中文，直接表示為“Somogyi效應(yīng)”。

如果一定要寫(xiě)成中文，可翻為“索馬吉效應(yīng)”。endprint