宋小燕+吳云成

近年來(lái)，隨著生活方式改變，中風(fēng)（腦卒中）發(fā)病呈明顯年輕化趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，10%～20%的腦卒中發(fā)生于45歲以下的年輕人。腦卒中分為缺血性腦卒中（腦梗死）和出血性腦卒中（腦出血），臨床以腦梗死更為多見(jiàn)。與老年人相比，年輕人腦卒中的病因和發(fā)病機(jī)制更為復(fù)雜。

病因比老年人更復(fù)雜

1. 早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化

近年來(lái)，早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化引起的年輕人缺血性腦卒中越來(lái)越多。究其原因，可能與血脂代謝異常、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙、酗酒、缺乏運(yùn)動(dòng)、工作壓力大、不健康飲食等動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素在年輕人中越來(lái)越多見(jiàn)有關(guān)。大樣本的研究數(shù)據(jù)顯示，在49歲以下腦梗死患者中，血脂異常者占60%，吸煙者占44%，高血壓占39%。由于許多危險(xiǎn)因素都是可控的，有上述危險(xiǎn)因素者，尤其是有心腦血管疾病家族史者，定期去腦血管病?？崎T(mén)診體檢進(jìn)行篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及早干預(yù)，降低發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)。

2.心源性腦卒中

心臟來(lái)源的栓子可以通過(guò)血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈，造成顱內(nèi)血管栓塞，進(jìn)而引起缺血性腦卒中。心源性腦卒中占年輕人缺血性腦卒中總數(shù)的20%～30%。栓子通常來(lái)自心瓣膜病和心內(nèi)膜病等心臟結(jié)構(gòu)性病變，包括風(fēng)濕性心瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、擴(kuò)張型心肌病、先天性心臟病（卵圓孔未閉等）和心臟腫瘤（心房黏液瘤多見(jiàn)）。值得注意的是，心律失常也可以導(dǎo)致血栓形成，房顫最常見(jiàn)，也可見(jiàn)于病竇綜合征。這部分患者在發(fā)生腦卒中前往往沒(méi)有任何癥狀，而一旦發(fā)病，病情往往比較嚴(yán)重，常遺留嚴(yán)重后遺癥。病因不明的腦梗死患者（也稱隱匿性腦卒中）需要進(jìn)行24小時(shí)甚至更長(zhǎng)時(shí)間的心電監(jiān)測(cè)以尋找原因，尤其是陣發(fā)性房顫患者。

3. 腦小血管病變

常見(jiàn)于相對(duì)年長(zhǎng)的患者，以及高血壓、糖尿病患者。

4. 非動(dòng)脈硬化性因素

年輕人腦卒中的血管病變還涉及免疫、感染、遺傳等諸多方面。在非動(dòng)脈粥樣硬化因素中，動(dòng)脈夾層最為多見(jiàn)。動(dòng)脈夾層的發(fā)生可能是基因與環(huán)境共同作用的結(jié)果，可發(fā)生于顱外或顱內(nèi)動(dòng)脈，可自發(fā)，也可繼發(fā)于外傷，可能是較嚴(yán)重的外傷，也可能是輕微的外力作用，如脊椎推拿、咳嗽或打噴嚏。

Moyamoya病，又稱煙霧病，是一種病因不明的慢性進(jìn)展性、炎癥性顱內(nèi)血管狹窄或閉塞性疾病，部分患者為先天性，但也可能與后天獲得性因素有關(guān)，一部分青年人煙霧病與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)。煙霧病的臨床表現(xiàn)差異很大，兒童和青年患者反復(fù)出現(xiàn)不明原因的短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、腦出血，且無(wú)傳統(tǒng)血管危險(xiǎn)因素證據(jù)時(shí)，應(yīng)排除此病。

纖維肌性發(fā)育不良也是一種累及全身動(dòng)脈的原因不明疾病，根據(jù)累及動(dòng)脈的不同，可表現(xiàn)為非特異性的頭痛、頭暈、頸痛、腦缺血事件、搏動(dòng)性耳鳴等，動(dòng)脈造影可幫助診斷。

與感染有關(guān)的血管炎，包括大動(dòng)脈炎、變態(tài)反應(yīng)性疾病和特異性感染等；遺傳性疾病，包括伴皮質(zhì)下梗死及腦白質(zhì)病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病、線粒體腦肌病伴乳酸酸中毒和卒中樣發(fā)作等，也是導(dǎo)致年輕人腦卒中的原因。一般地說(shuō)，如果青年腦卒中患者合并眼睛、皮膚、聽(tīng)力等其他系統(tǒng)病變時(shí)，應(yīng)考慮遺傳疾病可能。

還有一部分患者的發(fā)病與血液高凝狀態(tài)有關(guān)。如抗磷脂綜合征以習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少、網(wǎng)狀青斑、反復(fù)靜脈血栓及抗磷脂抗體陽(yáng)性為特征，患者普遍具有首次發(fā)病年齡輕、合并其他危險(xiǎn)因素少、易復(fù)發(fā)和多灶性等特征。此外，各種原因所致的高黏血癥也可導(dǎo)致缺血性卒中的發(fā)生，如紅細(xì)胞增多癥、骨髓增生異常綜合征等。

最后，偏頭痛，尤其是有先兆的偏頭痛與年輕人缺血性卒中有關(guān)。在合并應(yīng)用大劑量血管收縮劑、口服避孕藥和吸煙等情況下，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)大大增加。

多數(shù)就診不及時(shí)

相對(duì)于老年人，年輕人往往對(duì)腦卒中的“預(yù)警癥狀”不重視，沒(méi)有及時(shí)就診，從而失去最佳治療時(shí)機(jī)。腦血管病的最大特點(diǎn)是起病急，發(fā)病時(shí)間可以精確到分鐘。腦血管堵塞以后，缺血區(qū)每分鐘約有190萬(wàn)個(gè)神經(jīng)細(xì)胞死亡。所謂“時(shí)間就是大腦”，越早接受治療，腦細(xì)胞供血越早恢復(fù)，預(yù)后就越好。

目前，缺血性腦卒中的最佳治療方法是溶栓，包括靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓（取栓）。需要強(qiáng)調(diào)的是，這種特異性治療有嚴(yán)格的時(shí)間窗，靜脈溶栓要求在發(fā)病3小時(shí)以內(nèi)，80歲以下患者最遲不能超過(guò)4.5小時(shí)；動(dòng)脈溶栓（取栓）也是越早越好。我國(guó)腦梗死患者溶栓的比例較歐美國(guó)家低很多，除患者就醫(yī)延遲外，還與患者對(duì)溶栓治療認(rèn)識(shí)不足、醫(yī)院就診流程復(fù)雜有關(guān)。

我們可以通過(guò)簡(jiǎn)單的”FAST法”判斷是否存在腦卒中。如果自己或身邊的人出現(xiàn)“言語(yǔ)含糊，嘴巴歪斜，手腳沒(méi)力”，應(yīng)立即撥打120急救電話，并記下確切發(fā)病時(shí)間。請(qǐng)牢記：靜脈溶栓，黃金4.5小時(shí)。

延伸閱讀：“FAST”法判斷腦卒中

F即face（臉），笑一下，看看嘴歪不歪。腦卒中患者臉部會(huì)出現(xiàn)不對(duì)稱，病人也無(wú)法正常露出微笑；

A即arm（胳膊），舉起雙手，看是否有肢體麻木無(wú)力現(xiàn)象；

S即speech（言語(yǔ)），重復(fù)說(shuō)一句話，看是否存在言語(yǔ)表達(dá)困難或者口齒不清；

T即Time（時(shí)間），記下發(fā)病時(shí)間，立即送醫(yī)。

專家簡(jiǎn)介

吳云成

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。擅長(zhǎng)腦血管病、血管性癡呆、血管性抑郁、帕金森病和運(yùn)動(dòng)障礙疾病、阿爾茨海默病及記憶障礙疾病、不安腿綜合征和睡眠障礙的臨床診治。

特需門(mén)診：周一上午、周四上午（北院）

周二上午（南院）endprint