楊玉蘭，陳 立，姜麗莉，鄧 燕

(南昌大學第二附屬醫(yī)院兒童眼科，南昌 330006)

RetCam3小兒廣角眼底照相系統(tǒng)對早產(chǎn)兒進行眼底篩查的護理

楊玉蘭，陳 立，姜麗莉，鄧 燕

(南昌大學第二附屬醫(yī)院兒童眼科，南昌 330006)

目的探討早產(chǎn)兒使用RetCam 3小兒廣角眼底照相系統(tǒng)進行眼底篩查的護理配合。方法應用RetCam 3小兒廣角眼底照相系統(tǒng)為137例早產(chǎn)兒進行眼底篩查，按護理方法的不同將其分為觀察組(n=69)和對照組(n=68)。對照組予常規(guī)護理干預，觀察組在對照組基礎上于檢查前對早產(chǎn)兒進行2 min頭面部撫觸按摩。觀察并記錄2組患兒篩查前、中、后的反應，統(tǒng)計篩查時間、眼部損傷以及篩查后不良情緒的發(fā)生情況。結果篩查前主要為擴瞳藥的反應；篩查中主要為患兒抵抗、劇烈哭鬧、呼吸暫停等情緒反應；篩查后主要表現(xiàn)為眼瞼、結膜、角膜的損傷。觀察組篩查時間、不良情緒以及眼部損傷發(fā)生率明顯少于對照組(P<0.05)。結論應用RetCam 3小兒廣角眼底照相系統(tǒng)進行眼底篩查，積極的護理配合加適當?shù)膿嵊|按摩可減少患兒檢查中的抵抗、哭鬧等不良情緒，減少篩查時間，降低檢查后眼部損傷,也可使醫(yī)護患關系更為和諧。

早產(chǎn)兒； RetCam 3小兒廣角眼底照相系統(tǒng)； 眼底篩查； 撫觸

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)是兒童致盲的重要原因，占兒童致盲的6%～18%[1]。RetCam 3小兒廣角眼底照相系統(tǒng)可客觀記錄早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變，在臨床應用廣泛,但在篩查過程中需要接觸角膜，早產(chǎn)兒無法主動配合，并可能會導致眼瞼紅腫、結膜下出血，嚴重者可致心搏驟停、呼吸中斷等，家屬難以理解及接受。因此，在篩查前詳盡的健康教育、環(huán)境準備、患兒準備，篩查中護理人員的配合，篩查后的積極干預，并對患兒進行必要的撫觸操作，可使篩查進行得更為順利?；诖?，本文對行RetCam 3眼底照相篩查的137例早產(chǎn)兒進行積極的護理干預，將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1病例資料

收集南昌大學第二附屬醫(yī)院兒童眼科門診行RetCam 3眼底照相篩查的早產(chǎn)兒137例，接診時間2014年4月至2016年4月。按護理方法的不同將其分為觀察組(n=69)和對照組(n=68)。觀察組，男35例，女34例，出生胎齡平均32 周+1 d(26 周+5 d～37 周)，篩查時矯正胎齡平均36 周+3 d(31 周～43 周)，出生體質(zhì)量平均1.65 kg(0.88～2.50 kg)，篩查時體質(zhì)量平均2.45 kg(1.40～3.50 kg)。對照組，男36例，女32例，出生胎齡平均32 周+1 d(27 周+2 d～37 周)，篩查時矯正胎齡平均36 周+5 d(32 周～42 周+5 d)，出生體質(zhì)量平均1.77 kg(0.90～2.50 kg)，篩查時體質(zhì)量平均2.48 kg(1.69～3.52 kg)。2組患兒性別、胎齡、體質(zhì)量等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2篩查流程

散瞳后行表面麻醉，置開瞼器，角膜面涂抗生素眼用凝膠，將已消毒的探頭垂直置于眼上方，輕輕接觸角膜表面，按照后極部視盤、黃斑、顳側、上方、鼻側和下方的順序依次拍攝視網(wǎng)膜照片，重點篩查顳側視網(wǎng)膜，電腦保存后打印照片，交患者家屬保存。篩查順序先右眼后左眼。

1.3護理方法

對照組患兒篩查前、篩查中、篩查后采用常規(guī)護理配合。觀察組患兒的常規(guī)護理同上，另外增加由經(jīng)過專門訓練的護理人員，在檢查前對早產(chǎn)兒進行2 min頭面部撫觸按摩。

1.3.1 篩查前的護理

1)健康宣教。護士針對早產(chǎn)兒生理特性，詳細了解患兒全身情況及家屬的心理特點，向家長詳細講解早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變及眼底篩查的相關知識，針對其存在的疑慮進行解答，取得信任和理解，使家屬充分認識到該篩查的重要性、必要性和可行性，告知該篩查出現(xiàn)的不良反應基本均能自行消失。向家屬詳細解讀RetCam 3小兒廣角眼底照相系統(tǒng)篩查眼底的風險告知書，取得其理解及配合，耐心向家屬解釋散瞳藥、表面麻醉藥、抗生素眼用凝膠對患兒是安全的，由專業(yè)護士點眼，注意點藥后壓迫淚囊區(qū)。告知篩查過程中使用嬰幼兒專用的開瞼器，一人一用，已經(jīng)高壓滅菌消毒。少許患兒會出現(xiàn)結膜下出血，一般能自行吸收。RetCam 3小兒廣角眼底照相系統(tǒng)篩查時間較短，光線照射不會對患兒造成損傷。囑家屬篩查前半小時勿給小孩喂奶。

2) 環(huán)境準備。篩查房間避光，注意室內(nèi)經(jīng)常通風，準備已消毒的開瞼器，消毒好設備鏡頭。

3)患兒準備。 RetCam 3小兒廣角眼底照相系統(tǒng)篩查需要瞳孔充分散大。篩查前點散瞳眼藥水(美多麗滴眼液)，4次，每10 min 1次，滴完藥后注意用棉球壓迫淚囊區(qū)3～5 min，避免藥物經(jīng)淚道流入鼻咽部吸收而引起全身中毒反應。點藥后監(jiān)測心率、呼吸。

1.3.2 篩查中的護理

1) 正確的護頭姿勢。將患兒放在專用篩查床上后，護士雙手固定患兒頭面部，手法為大拇指置于患兒下頜，余四指置于患兒耳前。點表面麻醉藥，上開瞼器，點抗生素眼用凝膠，協(xié)助醫(yī)生篩查，根據(jù)醫(yī)生篩查眼底的部位調(diào)整頭位，并協(xié)助醫(yī)生腳踩快門取像。

2) 在篩查過程中，護士需密切觀察患兒的面色，啼哭聲，有無溢奶，嗆咳等。篩查完畢后，迅速取下開瞼器，結膜囊點入抗生素眼液。

1.3.3 篩查后的護理

1)篩查完畢，觀察患兒生命體征穩(wěn)定后，方可讓其離開，囑家屬30 min內(nèi)勿喂奶。

2)仔細觀察篩查患兒是否有眼瞼腫脹、瞼裂撕開，結膜下出血，角膜劃傷等表現(xiàn)，指導患兒家屬注意觀察患兒回家后有無眼部充血、分泌物增多等癥狀，一旦出現(xiàn)應及時就診。

3)篩查后點抗生素眼用凝膠，每天2次，持續(xù)3 d，教會患兒家屬正確點眼藥手法。

4)向家屬說明定期隨診的重要性，并依據(jù)醫(yī)生檢查結果和要求與家屬預約下次復診時間，培養(yǎng)家屬良好的依從性。

1.4頭面部撫觸按摩

具體操作方法：用拇指由患兒額頭位置向兩側退，力度要輕，手掌從前額發(fā)際線處撫向枕后，并輕輕按摩患兒眼眶部位。進行撫觸過程中，保證室內(nèi)溫度26 ℃左右，護理人員指甲剪短，洗凈手并且雙手溫暖。先行右眼篩查后抱起觀察，休息數(shù)分鐘后再行左眼篩查。并在準備期間向家長介紹健康撫觸的益處和手法。

1.5觀察指標

觀察并記錄2組患兒篩查前、中、后的不良反應情況，統(tǒng)計2組患兒篩查所用時間，藥物反應時間，眼部損傷例數(shù)以及篩查后不良情緒反應。

1.6統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量和計數(shù)資料分別采用t、χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1篩查前的擴瞳藥物反應

2組篩查前的擴瞳藥物反應主要表現(xiàn)為臉紅、燥熱、啼哭，發(fā)熱(<38.5 ℃)擴瞳藥物的反應，在通風、飲水后30 min自行消退，見表1。

2.2篩查中的反應

2組患兒均不能配合篩查，由護理專業(yè)人員固定頭部，完成篩查。篩查中的主要表現(xiàn)在患兒的抵抗、劇烈哭鬧等情緒反應。觀察組6例出現(xiàn)較劇烈哭鬧，5例嘔奶、嗆咳(其中1例哭鬧劇烈后呼吸中斷)；對照組14例出現(xiàn)較劇烈哭鬧，12例嘔奶、嗆咳(6例哭鬧劇烈后呼吸中斷)。均立即停止篩查，將患兒豎立抱起，用手輕拍其背部；呼吸暫停者迅速抱起彈動腳板、拍背、掐人中穴，癥狀均迅速緩解。對照組篩查中情緒反應多于觀察組(P<0.05)，見表1。篩查時呼吸中斷發(fā)生率觀察組低于對照組(1.4%比8.9%,χ2=3.841 2、P<0.05)。

2.3篩查后的反應及單眼篩查時間

篩查后的眼部損傷、單眼篩查時間比較觀察組少于對照組(P<0.05)，見表1。篩查后，2組患兒均出現(xiàn)雙眼瞼充血腫脹，有壓印，30 min內(nèi)均能自行消退；觀察組1例、對照組3例出現(xiàn)右眼外眥角少許撕裂，少許滲血，對患兒家屬進行解釋，予紅霉素眼膏涂于患處，次日愈合；觀察組1例、對照組3例出現(xiàn)單眼球結膜下出血，1周自愈。均未見角膜擦傷。

表1 2組篩查過程中的反應及單眼篩查時間

3 討論

我國每年約有150萬例早產(chǎn)兒出生，其中出生體質(zhì)量<1500 g的早產(chǎn)兒有7萬例，每年有近3000～4000例患兒發(fā)生視網(wǎng)膜瘢痕、視力障礙，1000例以上患兒失明。因此最大程度地減少ROP發(fā)生尤為重要。胎齡越小，出生體質(zhì)量越低，ROP發(fā)生率越高，程度越重[2]。早產(chǎn)、吸氧是引起早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的重要危險因素[3-4]，視網(wǎng)膜發(fā)育不成熟，視網(wǎng)膜缺氧、繼發(fā)性缺血，血管生長因子的釋放，視網(wǎng)膜新生血管的生成，新生血管形成并伴有纖維化，以致增殖性視網(wǎng)膜病變、牽引性視網(wǎng)膜脫離、晚期可并發(fā)斜視、弱視、并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜變性等[5]可導致包括終生失明在內(nèi)的多種嚴重并發(fā)癥。而早就診、早發(fā)現(xiàn)、早診斷是ROP防治的重要手段。

傳統(tǒng)的小兒眼底檢查是使用雙目間接檢眼鏡，易造成小兒眼部損傷及血氧飽和度、呼吸和心跳的影響。RetCam 3小兒廣角眼底照相系統(tǒng)具有廣角、清晰、可保留數(shù)據(jù)等優(yōu)點，僅需幾分鐘就可獲得完整的視網(wǎng)膜信息，減少了開瞼器對新生兒脈搏和血氧飽和度的影響；鏡頭較小，能較好地置于新生兒眼瞼中，并且不會對眼壓造成影響[6-7]；可客觀記錄視網(wǎng)膜的問題，減少了醫(yī)患糾紛。

撫觸是經(jīng)過科學的指導,在嬰兒出生后的最佳時機,通過對嬰兒皮膚進行有序、有手法技巧的撫摸,讓大量溫和良好的刺激通過皮膚感受器傳到嬰兒中樞神經(jīng)系統(tǒng),產(chǎn)生生理效應的操作方法,是一種對嬰兒健康最有益、自然的醫(yī)療技術[8]。撫觸能平定嬰兒的暴躁情緒,減少哭鬧,增加睡眠[9]。撫觸作為臨床護理干預措施，可以增強嬰幼兒的舒適度，減少哭鬧，提高治療效果。

本研究在篩查前，對患兒家屬進行耐心細致的宣教工作，滴完散瞳藥按壓淚囊的棉球要按壓準確、力度適中、時間充分。同時，點藥期間做到在通風處完成，患兒不空腹，提前30 min喝奶，點藥后觀察半小時，多喂水，拍哄入睡。反復交代家屬予患兒禁食禁飲半小時。篩查過程中，觀察組同時完成雙眼篩查，對照組先行右眼篩查后抱起觀察，休息數(shù)分鐘后再行左眼篩查。行鞏膜壓迫檢查者，無論體質(zhì)量多少，均右眼篩查后休息10 min再行左眼篩查，盡量避免因長時間哭泣導致呼吸中斷。對有產(chǎn)后窒息史、哭泣時呼吸暫停史的患兒，篩查時由固定頭部的護理人員或家長嚴密注意小兒的哭聲和唇色，如發(fā)生呼吸中斷，則迅速抱起，彈動腳板、拍背、掐人中穴，一般都能迅速恢復。固定小兒時，應順應小兒的頭部運動，適當用力，防止損傷頸部組織，家長手肘壓住患兒膝關節(jié)，減少膝蓋損傷。

放置開瞼器時要輕拿輕放，早產(chǎn)兒體質(zhì)量低，生活力弱，不易出現(xiàn)結膜出血，但由于瞼裂小，易出現(xiàn)瞼裂撕裂，因此，不能強行置入開瞼器，以免造成瞼裂撕裂。在放置前用無菌棉簽在開瞼器涂上潤滑的眼膏，減小對眼瞼的刺激。教會患兒家屬正確點眼藥水及涂眼膏的方法。篩查后遵醫(yī)囑點抗生素眼用凝膠3 d，每天2次，預防感染。

本研究在檢查前對觀察組早產(chǎn)兒進行2 min頭面部撫觸按摩，使其處于安靜狀態(tài)，結果顯示，觀察組患兒所需篩查時間少于對照組，出現(xiàn)不良情緒以及眼部損傷例數(shù)少于對照組(P<0.05)。2組擴瞳藥物反應的例數(shù)相當(P>0.05)。在篩查過程中，出現(xiàn)了嗆咳、呼吸中斷、球結膜下出血、眼瞼撕裂、水腫及分泌物增多等并發(fā)癥，經(jīng)積極處理，均未出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血、心搏驟停、眼瞼撕裂瘢痕、角膜瘢痕等嚴重并發(fā)癥，這與篩查者的無菌觀念，護士物品的準備，對家長的宣教，器械的消毒，篩查中的密切觀察以及醫(yī)護良好的配合密切相關。

護理人員的專業(yè)知識和專業(yè)技能在臨床工作中有著十分重要的作用。RetCam 3小兒廣角眼底照相系統(tǒng)在篩查前、中、后都有賴于護理的早期干預，良好的護理配合是保證篩查準確、有效進行，和諧醫(yī)護患關系的重要因素。

[1] Brennan R,Gnanaraj L,Cottrell D G.Retinopathy of prematurity in practice Ⅰ:screening for threshold disease[J].Eye(Lond),2003,17(2):183-188.

[2] 黎曉新，陳宜.積極推動早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的防治[J].中華眼底病雜志，2008，24(1)：1-4.

[3] Karna P,Muttineni J,Angell L,et al.Retinopathy of prematurity and risk factors:a prospective cohort study[J].BMC Pediatr,2005,5(1):18.

[4] Michael S,Landy M S,Pelli D G.Pelli noise masking reveals channels for second-order letters[J].Version Res,2012,46(8):1493-1506.

[5] Sobel D B,Philip A G.Prolonged dexamethasone therapy reduces the incidence of cryotherapy for retinopathy of prematurity in infants of less than 1 kilogram birth weight with bronchopulmonary dysplasia[J].Pediatrics,1992,90(4):529-533.

[6] 趙宏，狄浩浩，杜敏，等.RetCam 3數(shù)字化廣域成像系統(tǒng)在嬰幼兒眼病中的應用[J].國際眼科雜志，2016，16(4)：776-778.

[7] Azad R V,Chandra P,Chandra A,et al.Comparative evaluation of RetCam vs.gonioscopy images in congenital glauco-ma[J].Indian J Ophthalmol,2014,62(2):163-166.

[8] 劉新菊，王向靜.撫觸的發(fā)展史與意義[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2003，12(16)：1807-1808.

[9] 任曉靜.新生兒撫觸的體會[J].實用護理雜志，2001，17(4)：56.

(責任編輯：羅芳)

NursingCoordinationforFundusScreeningwithRetCam3Wide-FieldDigitalImagingSysteminPrematureInfants

YANGYu-lan,CHENLi,JIANGLi-li,DENGYan

(DepartmentofPediatricOpthalmology,theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China)

ObjectiveTo explore the nursing coordination for fundus screening with RetCam 3 wide-field digital imaging system in premature infants.MethodsFundus screening was performed with RetCam 3 wide-field digital imaging system in 137 premature infants.These infants were randomly divided into observation group(n=69) and control group(n=68).Both groups

routine nursing intervention.In addition,infants in experimental group were given 2 minutes of head and face touching before screening.The responses of infants were recorded before,during and after screening.In addition,screening time and incidence of eye injuries and adverse emotions were measured in both groups.ResultsThe mydriatic drug response was the main adverse effect before screening.The resistance,intense crying and apnea were the main adverse effect during screening.The eyelid,conjunctiva and cornea were the main adverse effect after screening.Compared with control group,the screening time was shortened and the incidence of eye injuries and adverse emotions were reduced in observation group(P<0.05).ConclusionNursing coordination and proper touching can reduce adverse emotions and eye injuries,shorten screening time,and improve doctor-nurse-patient relationship in fundus screening with RetCam 3 wide-field digital imaging system.

premature infants; RetCam 3 wide-field digital imaging system; fundus screening; touching

R473.72

A

1009-8194(2017)08-0076-04

2017-05-23

江西省衛(wèi)生廳科技計劃(20143085)

楊玉蘭(1977—)，女，學士，副主任護師，主要從事眼科護理學的研究。

鄧燕，副主任醫(yī)師，E-mail：dengyan22@hotmail.com。

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.08.032