陳 濤，張 雷，王 琨，仝現(xiàn)州

(鄭州人民醫(yī)院小兒外科，鄭州 450003)

腹腔鏡輔助下一期肛門(mén)成形術(shù)治療中、高位先天性肛門(mén)閉鎖的療效

陳 濤，張 雷，王 琨，仝現(xiàn)州

(鄭州人民醫(yī)院小兒外科，鄭州 450003)

目的探討腹腔鏡輔助下一期肛門(mén)成形術(shù)治療中、高位先天性肛門(mén)閉鎖的療效。方法將40例中、高位生天性肛門(mén)閉鎖患兒按手術(shù)方式不同分為2組：進(jìn)行后矢狀入路肛門(mén)成形術(shù)(posterior sagittal anorectoplasty，PSARP)20例(對(duì)照組)；觀察組20例行腹腔鏡輔助下一期肛門(mén)成形術(shù)。分別從出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、肛門(mén)功能等方面將2組臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行比較、分析。結(jié)果各項(xiàng)指標(biāo)中，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論與傳統(tǒng)PSARP術(shù)治療中、高位先天性肛門(mén)閉鎖相比，腹腔鏡輔助下一期肛門(mén)成形術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，費(fèi)用低，術(shù)后并發(fā)癥少，肛門(mén)功能恢復(fù)良好。

腹腔鏡； 先天性肛門(mén)閉鎖； 一期肛門(mén)成形術(shù)； 肛門(mén)功能

先天性肛門(mén)閉鎖發(fā)病率約為1/1500～1/5000[1]，在小兒先天性消化道畸形疾病中高居首位。目前，中、高位先天性肛門(mén)閉鎖的手術(shù)多采用后矢狀入路肛門(mén)直腸成形術(shù)(posterior sagittal anorectoplasty，PSARP)，但此種術(shù)式術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，費(fèi)用昂貴。腹腔鏡輔助下肛門(mén)成形技術(shù)大大減少了傳統(tǒng)手術(shù)所造成的括約肌復(fù)合體的損傷，而且在處理瘺管方面更加方便，已逐漸得到臨床上的認(rèn)可。鄭州人民醫(yī)院自2012年起逐漸開(kāi)展腹腔鏡輔助下一期肛門(mén)成形術(shù)，并對(duì)術(shù)后肛門(mén)功能的恢復(fù)進(jìn)行隨訪、評(píng)估，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選擇2010年2月至2015年8月本院收治的中、高位先天性肛門(mén)閉鎖患兒40例，按手術(shù)方式不同分為2組：對(duì)照組20例，男13例，女7例，年齡1.0～15.0 d，平均(8.4±1.7)d，中位13例，高位7例，伴直腸尿道瘺4例。觀察組20例，男14例，女6例，年齡1.0～16.0d，平均(7.7±1.6)d，中位11例，高位9例，伴直腸尿道瘺5例。

1.2手術(shù)方法

對(duì)照組：給予PSARP術(shù)治療截石位，取后正中矢狀切口，尋找到肛穴。逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，游離出直腸盲端，測(cè)量其距皮膚的距離。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)合并瘺管形成，則直視下修補(bǔ)；直腸前壁損傷或腸管過(guò)粗，則裁剪修補(bǔ)。若經(jīng)游離后，直腸仍不能拖至肛穴時(shí)，可將直腸周?chē)v纖維束、包膜按水平方向多處切開(kāi)；在保證直腸無(wú)張力的情況下，將其突出肛穴約2 cm以上為宜。將直腸與所切開(kāi)的肌肉，準(zhǔn)確對(duì)位并縫合。

觀察組：給予腹腔鏡輔助下一期肛門(mén)成形術(shù)治療，頭低足高仰臥位，取臍下方一弧形切口，置入5 mm的Trocar一個(gè)，建立CO2氣腹，壓力0.6～1.06 kPa。再于兩側(cè)腹分別置入一個(gè)5 mm的Trocar。探查腹腔，了解腸管情況，確認(rèn)腸管無(wú)其他合并病變。先切開(kāi)直腸、乙狀結(jié)腸系膜側(cè)腹膜，游離出直腸上動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈，靠近系膜根部結(jié)扎并離斷，保留3級(jí)血管弓完整。提起直腸，緊貼直腸壁向遠(yuǎn)端分離，到直腸逐漸變細(xì)成錐形時(shí)，停止分離。若發(fā)現(xiàn)瘺管，則進(jìn)行縫扎、離斷處理。游離出直腸盲端并拉入腹腔。在腔鏡直視下，分離并顯露盆底肌肉。于肛門(mén)外括約肌的中心處，縱行切開(kāi)皮膚1.5 cm。通過(guò)電刺激，辨認(rèn)肌肉收縮的中心。用氣腹針自肌肉收縮中心向盆底穿刺，由肌肉中心穿出。退出針芯，置入10 mmTrocar，形成盆底隧道，導(dǎo)入抓鉗，從隧道中將直腸盲端連同外鞘拖出。用4—0可吸收微翹線間斷縫合直腸，固定于會(huì)陰皮膚上。明確無(wú)活動(dòng)性出血，腸管蠕動(dòng)良好，直腸與會(huì)陰皮膚縫合無(wú)張力后，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后2周開(kāi)始擴(kuò)肛，持續(xù)半年。

1.3隨訪及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1)術(shù)后肛門(mén)功能Kelly氏評(píng)分法[2]：對(duì)肛門(mén)排便控制力、肌肉緊張度及污糞程度三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分級(jí)評(píng)判。

2)排便控制力：排便隨意、控制力好為2分；排便控制力尚可、基本隨意為1分；排便不易控制為0分。

3)肌肉緊張度：肌肉張力高、收縮有力為2分；肌肉張力尚可、收縮感一般為1分；肌肉張力低、無(wú)明顯收縮為0分。

4)污糞程度：無(wú)污糞為2分；偶而污糞為1分；經(jīng)常污糞為0分。

5)綜合評(píng)分：6～5分為優(yōu)；4～3分為良；2～0分者為差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組的各項(xiàng)指標(biāo)：出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、肛門(mén)功能，均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組各項(xiàng)指標(biāo)的比較

3 討論

中、高位先天性肛門(mén)閉鎖，由于病理改變繁多、常合并泌尿系等畸形，且對(duì)機(jī)體危害大，處理起來(lái)比較棘手。目前，手術(shù)是其唯一的治療方法，采用何種手術(shù)方式及術(shù)后如何更大程度地恢復(fù)肛門(mén)功能已成為臨床探討的重要方面[3]。肛門(mén)閉鎖患兒術(shù)后排便功能恢復(fù)如何，主要受以下3個(gè)因素的影響[4]：1)直腸盲端是否位于盆底肌及肛門(mén)括約肌的中心；2)肛門(mén)外括約肌、盆底肌的發(fā)育是否健全；3)肌肉在手術(shù)中的損傷程度。由于肌肉的發(fā)育是否健全是人為不可改變的，取決于患兒先天發(fā)育狀況。因此，手術(shù)的成功與否，主要在于如何將直腸盲端準(zhǔn)確定位于肌肉中心及最小程度的降低肌肉損傷程度。目前，后縱入路肛門(mén)成形術(shù)雖大大提高了手術(shù)效果，但肌肉損傷程度大，術(shù)后有約高達(dá)20%～50%發(fā)生污糞和大便失禁等并發(fā)癥[5]。而通過(guò)腹腔鏡輔助下行一期肛門(mén)成形術(shù)，大大降低了盆底肌及肛門(mén)括約肌的損傷，使直腸盲端能更精確地位于肌肉收縮的中心，而且減少了大便失禁等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

在出血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥及術(shù)后肛門(mén)功能等方面，本觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，且P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與腹腔鏡下操作更能清晰辨認(rèn)橫紋肌復(fù)合體中心、對(duì)盆底肌及肛門(mén)外括約肌損傷小等因素密切相關(guān)。當(dāng)然腹腔鏡也存在缺點(diǎn)，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，若游離直腸范圍較為廣泛就不利于瘺的處理，這樣就會(huì)加長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)難度，因此在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)需要具有豐富經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)的醫(yī)生，在一定程度上可以對(duì)可能出現(xiàn)的手術(shù)操作問(wèn)題進(jìn)行解決[6]。龍雪峰的研究結(jié)果與本研究的結(jié)論具有一致性，在臨床上具有一定的參考價(jià)值[7]。

綜上所述，與傳統(tǒng)的PSARP術(shù)治療中、高位先天性肛門(mén)閉鎖相比，腹腔鏡輔助下一期肛門(mén)成形術(shù)費(fèi)用低，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，肛門(mén)功能恢復(fù)良好。

[1] 蔡威，孫寧，魏光輝.小兒外科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2014:324-333.

[2] 龍雪峰，李強(qiáng)輝，黃少華，等.腹腔鏡輔助肛門(mén)成形術(shù)治療中高位先天性肛門(mén)閉鎖的臨床價(jià)值[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，36(6):112-116.

[3] KOERNER A.Complex congenital heart defect,heterotaxy,imperforate anus,and other congenital anomalies in a 27-week infant:a case study[J].Neonatal Netw，2014，33(4):199-203.

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[5] Bischoff A,Levitt M A,Peňa A.Laparoscopy and its use in the repair of anorectal malformations[J].J Pediatr Surg,2011,46(8):1609-1617.

[6] 湯紹濤，曹?chē)?guó)慶，童強(qiáng)松，等.腹腔鏡下高位肛門(mén)閉鎖肛門(mén)成形術(shù)及中期臨床評(píng)估[J].中華小兒外科雜志，2011，32(7)：509-514.

[7] 龍雪峰.腹腔鏡輔助治療中、高位肛門(mén)閉鎖并直腸尿道瘺的診治體會(huì)[J].大家健康,2015,9(20):19-20.

(責(zé)任編輯：劉大仁)

AnalFunctionafterLaparoscopic-AssistedAnorectoplastyforMiddleandHighCongenitalAnalAtresia

CHENTao,ZHANGLei,WANGKun,TONGXian-zhou

(DepartmentofPediatricSurgery,ZhengzhouPeople’sHospital,Zhengzhou450003,China)

ObjectiveTo explore the surgical procedures of middle and high congenital anal atresia,and to assess the function of artificial anus.MethodsTwenty children who underwent posterior sagittal anorectoplasty(PSARP) from February 2010 to February 2013 were selected as the control group,and 20 children who underwent laparoscopic-assisted anorectoplasty for middle and high congenital anal atresia from August 2012 to August 2015 as the observation group.The bleeding volume,operative time,postoperative complications and anal function were compared between the two groups.ResultsCompared with control group,all the indicators were significantly improved in observation group(P<0.05).ConclusionCompared with PSARP,laparoscopic-assisted anoreetoplasty can reduce the trauma,costs and complications and promote the recovery of anal function in patients with middle and high congenital anal atresia.

laparoscope; congenital anal atresia; anorectoplasty; anal function

R726.2

A

1009-8194(2017)08-0068-03

2017-01-20

陳濤(1974—)，男，本科，副主任醫(yī)師，主要從事小兒外科、普通外科的臨床研究。

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.08.028