鄭林輝，陳海鳴

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診外科,南昌 330006)

26例胰腺損傷的診治體會(huì)

鄭林輝，陳海鳴

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診外科,南昌 330006)

目的分析胰腺外傷的診斷要點(diǎn)，合理選擇治療方式，提高胰腺外傷的治愈率。方法回顧性分析2009年1月至2016年12月26例胰腺外傷患者的臨床資料。14例癥狀較輕者行保守治療；12例有手術(shù)指征者行手術(shù)治療。結(jié)果26例患者，治愈25例，轉(zhuǎn)院1例。4例出現(xiàn)并發(fā)癥：胰腺假性囊腫1例，行胰腺假性囊腫空腸側(cè)側(cè)吻合內(nèi)引流術(shù)治愈；胰周積液1例，經(jīng)B超下定位穿刺引流術(shù)好轉(zhuǎn)；胰瘺2例，經(jīng)腹腔穿刺置管引流術(shù)后好轉(zhuǎn)。結(jié)論對(duì)胰腺外傷患者，根據(jù)胰腺的損傷部位和程度，合理選擇個(gè)體化的手術(shù)方式和時(shí)機(jī)，可提高搶救成功率，減少并發(fā)癥。

胰腺； 腹部損傷； 診斷； 治療

胰腺在腹部臟器外傷中發(fā)病率相對(duì)較低，占所有腹部外傷的2%～4%；交通事故和其他意外傷害使得胰腺外傷的發(fā)病率相應(yīng)增高[1-2]。由于胰腺外傷位于腹膜后且常常合并其他器官損傷，早期可無突出臨床表現(xiàn)，或被合并臟器損傷所掩蓋，造成臨床診斷困難，如未及時(shí)處理，易引起嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。本文對(duì)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2009年1月至2016年12月收治的26例胰腺外傷的診療情況進(jìn)行回顧性分析，探討胰腺外傷的早期診斷、選擇合理治療手段和手術(shù)方式，以提高對(duì)該病的診療水平。

1 資料與方法

1.1一般資料

26例胰腺外傷患者，男20例，女6例,年齡11～53歲，平均31歲;均為閉合性損傷，致傷原因：交通事故13例，墜落傷4例，腹部擊打傷4例，擠壓傷5例；15例合并其他臟器損傷(合并肺挫傷及肋骨骨折7例，顱腦外傷4例、腎挫傷4例)，四肢及骨盆骨折3例，脾破裂6例，肝臟損傷3例，十二指腸損傷1例，結(jié)腸漿肌層損傷1例。

1.2胰腺損傷分級(jí)和部位

根據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)的胰腺損傷分級(jí)(AAST)標(biāo)準(zhǔn)[3]，26例胰腺損傷情況見表1。

表1 26例胰腺損傷情況

1.3治療方法

1)保守治療：本組14例癥狀較輕,無腹膜炎及休克體征，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)主胰管損傷者，禁食水持續(xù)胃腸減壓、監(jiān)測(cè)腹部體征、抗感染、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素等保守治療，同時(shí)密切觀察，并連續(xù)B超或CT檢查。

2)手術(shù)治療：本組12例有手術(shù)指征，有合并傷的首先處理合并傷，然后探查胰腺，行胰腺修補(bǔ)+胰周引流2例；保留脾臟胰體尾切除術(shù)+清創(chuàng)引流術(shù)1例；近端胰腺斷面褥氏縫合+遠(yuǎn)端胰胃吻合術(shù)2例；近端胰腺斷面褥氏縫合+胰腺遠(yuǎn)端胰腸Roux-en-Y吻合術(shù)4例；合并十二指腸損傷行遠(yuǎn)端胃部分切除+畢Ⅱ式吻合+輸入輸出袢側(cè)側(cè)吻合+十二指腸修補(bǔ)加殘端造瘺+膽總管T管引流術(shù)1例；合并脾破裂行胰體尾切除術(shù)+脾臟切除3例；合并肝破裂行修補(bǔ)術(shù)2例；合并結(jié)腸漿肌層損傷行修補(bǔ)術(shù)1例。術(shù)后所有患者在保證通暢引流、常規(guī)應(yīng)用抗生素，并抗休克、止血、及充分營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)，常規(guī)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素，抑制胰腺分泌并預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，術(shù)后l、3、7 d測(cè)定腹腔引流液淀粉酶濃度。

2 結(jié)果

26例患者，治愈25例，轉(zhuǎn)院1例(術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)十二指腸瘺，高熱，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療)。14例非手術(shù)治療者中并發(fā)胰腺假性囊腫1例，于3個(gè)月后行胰腺假性囊腫空腸側(cè)側(cè)吻合內(nèi)引流術(shù)治愈；并發(fā)胰瘺1例，行腹腔穿刺置管引流術(shù)后好轉(zhuǎn)，出院繼續(xù)觀察，待引流量少時(shí)給予拔管。12例手術(shù)治療者中1例行保留脾臟胰體尾切除術(shù)+清創(chuàng)引流術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)胰周積液，經(jīng)B超下定位穿刺引流術(shù)及非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)；1例行胰腺行修補(bǔ)+胰周引流，術(shù)后出現(xiàn)胰瘺，腹腔穿刺置管引流術(shù)后好轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1胰腺損傷的診斷

胰腺是腹膜后器官，周圍被肝、胃、十二指腸、脾臟、結(jié)腸等器官所掩蓋，位置深而隱蔽，常常合并其他臟器損傷，引起的癥狀和體征也往往與腹腔內(nèi)其他實(shí)性器官或空腔器官的損傷表現(xiàn)類似，可以不出現(xiàn)典型腹膜刺激癥狀[4]。因此，早期診斷胰腺損傷較為困難，易造成誤診或漏診。筆者結(jié)合臨床表現(xiàn)、損傷部位、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、影像學(xué)檢查來進(jìn)行診斷。當(dāng)患者上中腹部遭受強(qiáng)烈的撞擊傷、擠壓傷、刀刺傷，外傷后出現(xiàn)上中腹部持續(xù)性疼痛，尤其是伴有后背痛，應(yīng)該引起注意。就胰腺外傷的癥狀和體征分析來看，本組26例患者均有上腹部疼痛癥狀，其中12例表現(xiàn)為較典型的腰背部疼痛。

實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目中，血清、尿及腹腔穿刺液淀粉酶升高，但早期由于胰腺分泌功能暫時(shí)受到抑制，血清淀粉酶可暫不升高，可間隔8～12 h再次測(cè)定血尿淀粉酶。本組13例患者術(shù)前血淀粉酶、尿淀粉酶、腹腔穿刺液淀粉酶升高，且均于術(shù)后逐漸恢復(fù)正常。這提示術(shù)前測(cè)定淀粉酶多于診斷和治療仍有一定的意義。

B超檢測(cè)易受胃腸道氣體影響，診斷率不高，而CT則能顯示胰腺輪廓、損傷部位及胰腺水腫，了解胰腺回聲改變及胰周積液情況，胰腺斷裂處呈低密度線形缺損，同時(shí)CT可顯示腹部其他臟器損傷，是一種及時(shí)、可靠的檢查方法。但早期損傷時(shí)CT平掃胰腺也可以表現(xiàn)為正常形態(tài)和質(zhì)地，導(dǎo)致延誤病情[5]，因而對(duì)于上腹部損傷患者懷疑胰腺損傷者需行CT增強(qiáng)掃描。本組患者術(shù)前均行CT增強(qiáng)掃描，在早期及時(shí)明確了胰腺的損傷部位及程度。但是，對(duì)無法耐受B超或CT檢查等影像學(xué)的嚴(yán)重患者，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估傷情，先處理可能會(huì)危及生命的器官損傷，待病情穩(wěn)定后再行全面檢查。

手術(shù)探查評(píng)價(jià)胰腺損傷也必不可少[6]。當(dāng)腹腔內(nèi)有血性液或棕色液體未發(fā)現(xiàn)出血來源；網(wǎng)膜或腸系膜有脂肪壞死皂化斑；橫結(jié)腸挫傷、橫結(jié)腸系膜根部或小腸系膜根部有血腫；腹膜后十二指腸旁血腫、水腫或局部膽汁黃染及積氣等，應(yīng)考慮存在胰腺損傷的可能[7]。一旦確認(rèn)可根據(jù)AAST分級(jí)來決定手術(shù)方式，而胰腺損傷分級(jí)需要了解主胰管的損傷程度，但胰腺損傷后，由于胰腺被膜下的血腫，難以判斷主胰管的損傷情況時(shí)，可將美藍(lán)注入損傷遠(yuǎn)側(cè)端胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，觀察創(chuàng)面有無藍(lán)色液體流出。本組26例患者中有1例患者在術(shù)中注入美藍(lán)及時(shí)、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)了存在的主胰管損傷。另外，也有報(bào)道[8-9]指出，術(shù)中超聲或急診內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查，也有助于判斷主胰管的損傷情況。一旦主胰管有可疑損傷時(shí)，應(yīng)徹底檢查胰頭、體、頸各部位。

總之，胰腺創(chuàng)傷也可僅僅呈現(xiàn)出很小臨床特征，所以應(yīng)結(jié)合影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查，并仔細(xì)進(jìn)行腹部探查，保持高度的警覺性，有助于提高胰腺損傷的診斷率。

3.2胰腺損傷的合理外科治療方法

胰腺損傷的外科治療取決于胰腺實(shí)質(zhì)損傷的程度、部位以及胰管的完整性，同時(shí)還要考慮病情是否穩(wěn)定以及鄰近臟器的損傷程度，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合理的手術(shù)方式。對(duì)于Ⅰ和Ⅱ級(jí)胰腺損傷，根據(jù)病情可選擇保守或手術(shù)治療。通常癥狀較輕、無腹膜炎及休克體征，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)主胰管損傷者，可選擇非手術(shù)治療，即予禁食、胃腸減壓、抗感染、抑制胰酶等，本組14例非手術(shù)治療者均治愈。

對(duì)于有手術(shù)指證的患者應(yīng)盡早行胰腺局部清創(chuàng)修補(bǔ)，但不應(yīng)修補(bǔ)胰腺被膜，以免發(fā)生胰腺假性囊腫；另外應(yīng)注意對(duì)胰腺背側(cè)、胰頭部后方等處仔細(xì)探查，同時(shí)術(shù)后需保證引流通暢。本組2例選擇胰腺清創(chuàng)修補(bǔ)+外引流術(shù)，2例選擇近端胰腺斷面褥氏縫合+遠(yuǎn)端胰胃吻合術(shù)，患者術(shù)后均痊愈。對(duì)于Ⅲ及Ⅳ級(jí)胰腺損傷，損傷在腸系膜左側(cè)胰頭部胰管無損傷的患者，主張行遠(yuǎn)端胰體尾切除，近端褥氏縫合，胰頭置管引流術(shù)，脾臟是否保留應(yīng)根據(jù)患者損傷的具體情況而定；本組中有1例行保留脾臟胰體尾切除術(shù)+清創(chuàng)引流術(shù)，有3例因合并脾破裂，故行胰體尾切除術(shù)+清創(chuàng)引流術(shù)+脾臟切除術(shù)，損傷在腸系膜右側(cè)者，行胰體近端修復(fù)，遠(yuǎn)端胰腺行胰-空腸Roux-en-Y或胰胃吻合術(shù)，既可防胰瘺，又可保留足夠胰島，預(yù)防胰腺內(nèi)分泌不足。對(duì)于V級(jí)胰腺損傷者，可采用十二指腸憩室化手術(shù)或胰十二指腸切除術(shù)。十二指腸憩室化手術(shù)適用于較嚴(yán)重的胰、十二指腸聯(lián)合傷，無主胰管損傷者。胰頭十二指腸切除術(shù)適用于胰頭和十二指腸廣泛破壞，合并Vater壺腹部損傷，無法控制的胰頭出血。此類患者往往合并腹部其他臟器損傷，全身情況差，病情危重，此時(shí)若進(jìn)行急診徹底性手術(shù)將對(duì)患者造成二次打擊，進(jìn)一步加重內(nèi)環(huán)境紊亂，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，所以，應(yīng)盡量簡(jiǎn)化手術(shù)方式，采用損傷控制性手術(shù)治療此類損傷，減少手術(shù)損傷[10]。首先控制出血，膽道和胰腺損傷采用外引流，制止腸內(nèi)容物外溢，維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，在病情穩(wěn)定后再進(jìn)行二期確定性手術(shù)對(duì)損傷臟器以確定性修復(fù)。Kouraklis等[11]證實(shí)合理使用損傷控制手術(shù)(DCS)可有效降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的病死率。本組1例胰頭挫裂傷合并十二指腸損傷，需行胰十二指腸切除才能完全處理病灶，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及病死率極高，根據(jù)損傷控制性原則，行遠(yuǎn)端胃部分切除+畢Ⅱ式吻合+輸入輸出袢側(cè)側(cè)吻合+十二指腸殘端造瘺+膽總管T管引流術(shù)，使胃液遠(yuǎn)離十二指腸.以減少胰腺的膽汁分泌，術(shù)后在生命體征平穩(wěn)情況下行胃腸道重建。

胰腺損傷的患者合并傷多，早期診斷較復(fù)雜。臨床上應(yīng)結(jié)合損傷情況、臨床表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查及術(shù)中探查進(jìn)行判斷，要遵循早發(fā)現(xiàn)、早處理、切除病灶、充分引流的原則，早期確診且合理治療有助于減少并發(fā)癥和降低病死率。處理胰腺損傷時(shí)，應(yīng)根據(jù)胰腺損傷的程度及患者的具體病情選擇合理的治療方法，手術(shù)方式可視損傷分級(jí)而定，同時(shí)嚴(yán)格掌握損傷控制性原則，最后，充分有效的腹腔及胰周引流及應(yīng)用生長(zhǎng)抑素等藥物都是減少胰腺損傷手術(shù)后并發(fā)癥的主要措施。

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(責(zé)任編輯：羅芳)

DiagnosisandTreatmentofPancreaticInjuryExperiencewith26Cases

ZHENGLin-hui,CHENHai-ming

(DepartmentofEmergencySurgery,theFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China)

ObjectiveTo analyze the diagnosis of pancreatic trauma and choice of treatment for improving the cure rate of pancreatic trauma.MethodsClinical data of 26 pancreatic trauma patients treated from January 2009 to December 2016(14 patients with mild symptoms underwent conservative treatment and 12 patients with surgical indications underwent surgical treatment) were analyzed retrospectively.ResultsOf the 26 patients,25 were cured,and 1 was transferred to another hospital.One patient had pancreatic pseudocyst,which was cured by cyst-jejunal anastomosis.One patient had peripancreatic effusion,which was improved by ultrasound-guided puncture.Two patients had pancreatic fistula,which was improved by transabdominal catheter drainage.ConclusionThe reasonable choice of individualized surgery and timing can increase the rescue success rate and reduce the complications in patients with pancreatic trauma.

pancreas; abdominal injury; diagnosis; treatment

R657.5

A

1009-8194(2017)08-0042-03

2017-03-03

鄭林輝(1973—)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事多發(fā)傷的治療。

陳海鳴，主任醫(yī)師，E-mail:chmchm2@126.com。

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.08.018