彭 薔，吳利東

(1.南昌市第三醫(yī)院急診科，南昌 330009； 2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，南昌 330006)

76例重癥中暑的治療

彭 薔1，吳利東2

(1.南昌市第三醫(yī)院急診科，南昌 330009； 2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，南昌 330006)

目的通過對重癥中暑患者臨床表現(xiàn)及診治方法的分析，總結(jié)對此類患者的搶救體會(huì)。方法回顧性分析南昌市第三醫(yī)院急診科及南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科于2014年7月至2016年9月夏季期間收治的重癥中暑患者76例治療過程。結(jié)果重癥患者中71例治愈、4例明顯好轉(zhuǎn)、1例搶救無效死亡。結(jié)論重癥中暑及時(shí)有效的集束化治療能明顯提高搶救成功率并改善患者預(yù)后。

重癥中暑; 治療; 預(yù)后； 分析

中暑是在高溫、濕度大和無風(fēng)環(huán)境中，表現(xiàn)以體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，汗腺功能衰竭、水電解質(zhì)代謝丟失過多為特征的病征。根據(jù)病情輕重分為先兆中暑、輕度中暑及重度中暑，后者按病因及臨床表現(xiàn)分為熱痙攣、熱衰竭、熱射病，此三種順序可依次進(jìn)展，也可交叉疊加。據(jù)文獻(xiàn)[1]報(bào)道,重度中暑死亡率高達(dá)40%～50%，年老患者甚達(dá)80%。因此，本文對南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院及南昌市第三醫(yī)院2014年7月至2016年9月夏季期間收治的76例重癥中暑患者臨床資料做回顧性分析。

1 臨床資料

1.1一般資料

收集2014年7月至2016年9月夏季期間在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院及南昌市第三醫(yī)院收治的重癥中暑76例。所有患者均按以下2點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)獲得：1)樣本依據(jù)《GBZ41-2002職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選獲得[2]，排除凝血功能異常、活動(dòng)性出血、慢性心肺肝腎疾病、藥物過敏體質(zhì)患者；2)APACEⅡ評分是目前臨床上最為普遍、廣泛應(yīng)用于危重病情評價(jià)的系統(tǒng)，理論最高值為71分，15分以上患者歸屬于重癥[3]?；颊叻謩e按急性生理學(xué)評分(acute physiology score，APS)、年齡評分、慢性健康狀況評分3部分組成[4]，最后得分為三者之和為APACEⅡ評分值，所有測得值均≥15分(平均17.77±2.41)。76例患者中男性49例，女27例，年齡20～92歲，平均(50.84±16.42)歲。中暑前既往史：體健56例、高血壓4例、糖尿病7例、腦梗死6例、心臟疾病3例。

1.2臨床表現(xiàn)

76例患者發(fā)病過程中均出現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力和脫水，其中73例出現(xiàn)高熱(入院時(shí)體溫≥39.2～42 ℃)，入院時(shí)65例患者出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，排除中樞系統(tǒng)感染、膿毒血癥、腦血管意外等。伴隨昏迷37例、休克36例、抽搐28例、心律失常46例、呼吸困難45例、急性肝腎功能不全49例、二便失禁23例。

1.3臨床特征

1)誘發(fā)原因：65歲以上28例，其中多數(shù)身體衰弱或長期臥床，在高溫環(huán)境下獲得大量熱量導(dǎo)致中暑；50歲以下39例，其為在高溫環(huán)境下從事劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)或長時(shí)間悶熱無風(fēng)環(huán)境工作導(dǎo)致產(chǎn)熱量增加而誘發(fā)中暑。2)起病時(shí)間：所有患者均為急性起病，其中起病時(shí)間為1～4 h者38例(50.0%)、4～12 h者30例(39.5%)、12～24 h者6例(7.9%)、24～48 h者2例(2.6%)。3)APACEⅡ評分按上述不同的起病時(shí)間分別得出各自的APACEⅡ評分值，結(jié)果示：1～4 h者(18.15±1.16)分、4～12 h者(18.13±2.06)分、12～24 h者(21.83±1.16)分、24～48 h者(24.50±2.12)分。

1.4輔助檢查

患者自入院起，行血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治?、心電圖等監(jiān)測。45例白細(xì)胞明顯高于正常(>10×109L)；39例血電解質(zhì)紊亂，以低鉀低鈉低氯為主；49例肝腎功能異常；19例心肌酶譜顯著增高；46例快速性心律失常(6例室上性心動(dòng)過速、40例竇性心動(dòng)過速)，41例血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒。

2 集束化治療

2.1降溫治療

2 h內(nèi)迅速將中心體溫將至38.5 ℃以下[5]，具體措施快速使用冰袋、冰帽、冰毯及亞低溫治療儀等給予全身降溫；冰鹽水灌腸；75%酒精擦浴同時(shí)電風(fēng)扇吹；4 ℃林格液或生理鹽水緩慢靜脈滴入；必要時(shí)持續(xù)泵入冬眠合劑(氯丙嗪、異丙嗪各50 mg)，防止在降溫過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)[6]；少數(shù)患者行持續(xù)床旁血濾降溫。

2.2糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡

給予10%葡萄糖液快速滴入，及林格液或者5%葡萄糖氯化鈉注射液，最初幾小時(shí)可達(dá)1000～1500 mL·h-1，每天可達(dá)10 000～15 000 mL(依據(jù)患者病情調(diào)整總量)，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血乳酸、電解質(zhì)，給予相應(yīng)處理措施。糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡可促進(jìn)體溫下降及預(yù)防腦功能障礙。

2.3抗凝

提倡早期抗凝，在監(jiān)測凝血功能的前提下，早期使用低分子肝素鈉(1～2 mg·h-1)持續(xù)泵入。如若凝血功能異常予以補(bǔ)充凝血因子、血制品，防止發(fā)展為彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)[7]。

2.4抗感染

早期選用足量、廣譜、腎毒性小的抗生素抗感染，必要時(shí)聯(lián)合烏司他丁靜脈滴注清除炎癥介質(zhì)，改善微循環(huán)與內(nèi)皮細(xì)胞通透性[8]。大量研究表明，控制感染是搶救重癥中暑的重要措施之一[9]。

2.5其他

2.5.1 維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定

對于呼吸功能不全者給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，保持呼吸道通暢。

2.5.2 防治腦水腫

給予20%甘露醇125 mL，2～3次·d-1，同時(shí)加用腎上腺皮質(zhì)激素。

2.5.3 保護(hù)其他臟器

腎功能不全行持續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)及護(hù)肝藥物降酶治療。

3 結(jié)果

入院的76例重癥中暑患者經(jīng)過上述綜合治療，其中70例在2 h內(nèi)體溫低于38.5 ℃(肛溫)，同時(shí)71例經(jīng)治療后神志48 h轉(zhuǎn)清最終治愈出院，未遺留有后遺癥；4例在3～7 d神志轉(zhuǎn)清，但遺留輕微后遺癥，無肢體功能障礙，其遠(yuǎn)期預(yù)后仍需隨診；1例24 h體溫持續(xù)在40 ℃以上，并合并多器官功能衰竭，家屬放棄治療自動(dòng)出院死亡，見表1。本研究分析中發(fā)現(xiàn)起病時(shí)間的長短與患者病情危重程度、預(yù)后有一定相關(guān)性。年齡越大、起病時(shí)間越長的患者，依據(jù)其臨床表現(xiàn)及檢查指標(biāo)入院APACEⅡ評分值越高，病情更危重，預(yù)后差，見表2。

表1 76例重癥中暑患者的診治結(jié)果

表2 76例重癥中暑患者不同起病時(shí)間的例數(shù)與APACHEⅡ評分統(tǒng)計(jì)

4 討論

夏季是中暑的高發(fā)季節(jié)，因地理位置及全球變暖、庫容萎縮等原因加重我市夏季溫度較其他城市升高2～3 ℃,加劇中暑的概率。重度中暑發(fā)病急驟，臨床過程兇險(xiǎn)，主要以高熱、無汗、意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)[9]。若進(jìn)一步累及多臟器包括心、肝、腎、脾、腸、血管、凝血系統(tǒng)和骨骼肌等出現(xiàn)系統(tǒng)功能障礙[10]進(jìn)而并發(fā)多臟器功能衰竭(MODS)，病死率及病殘率風(fēng)險(xiǎn)極高。

筆者對于重癥中暑患者采取院前、急診科、ICU 3個(gè)部門聯(lián)合協(xié)同治療，使患者能獲得快速有效的治療，并早日康復(fù)，減少并發(fā)癥及后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)。有相關(guān)研究報(bào)道[11-12]，高熱可直接損害患者各組織器官細(xì)胞膜及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)，間接廣泛引起各器官不同程度功能障礙。細(xì)則如下：1)高熱的時(shí)間越長、體溫越高、組織損傷越嚴(yán)重、APACEⅡ評分值越高，病情越危重，預(yù)后越差[13]。顯然直接關(guān)系到重癥中暑者病情發(fā)展及預(yù)后的首要措施是快速降溫，但在降溫治療過程中易出現(xiàn)抽搐、寒戰(zhàn)表現(xiàn)，應(yīng)給予冬眠合劑治療，監(jiān)測體溫變化，防止體溫過低。2)高熱環(huán)境、體內(nèi)大量缺水和電解質(zhì)、甚至誘發(fā)多部位出血等原因?qū)е滦菘?，故重癥中暑另一個(gè)重要治療環(huán)節(jié)是液體復(fù)蘇。3)高熱導(dǎo)致細(xì)胞損傷直接啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑及啟動(dòng)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征，釋放大量炎癥因子，從而激活外源性凝血途徑，引發(fā)DIC，是重癥中暑死亡原因之一。4)從中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能來看，通常會(huì)造成腦缺血缺氧，誘發(fā)腦水腫，神經(jīng)元變性壞死或意識(shí)障礙，故重癥中暑預(yù)后的關(guān)鍵是腦保護(hù)，則積極恢復(fù)腦血管內(nèi)容量、保證腦灌注、降低腦組織的耗氧量并充分供養(yǎng)及靜脈點(diǎn)滴腦保護(hù)藥物，減少對腦神經(jīng)元及腦組織損害，防止腦水腫[14]。5)后期熱力可造成肌酐、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶等指標(biāo)明顯增高，甚至肝衰、急性腎功能不全，則補(bǔ)液并及時(shí)糾正肝腎心功能不全，必要時(shí)行CRRT治療。重癥中暑后期死亡因素多數(shù)為MODS，加強(qiáng)臨床病情監(jiān)測及并發(fā)癥預(yù)防是提高患者存活率的重要措施。

通過對76例重癥中暑患者診斷、治療綜合分析來看，夏季應(yīng)提早有效預(yù)防中暑，需做到早發(fā)現(xiàn)、早脫離高溫環(huán)境、早就診三個(gè)原則，可有效提高搶救成功率。入院后加強(qiáng)集束化治療同時(shí)保護(hù)患者各臟器功能的治療原則值得肯定，它可更廣泛地考慮患者個(gè)性化，采用更全面的治療措施，并且使得后遺癥的發(fā)生率及病死率較低，促進(jìn)患者更好康復(fù)。

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(責(zé)任編輯：劉大仁)

ClinicalTreatmentofSevereHeatstrokeaRetrospectiveAnalysisof76Cases

PENGQiang1，WULi-dong2

(1.DepartmentofEmergency,theThirdHospitalofNanchang,Nanchang330009,China; 2.DepartmentofEmergency,theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China)

ObjectiveTo summarize the experience with rescue therapy of severe heatstroke through analyzing the clinical manifestations,diagnosis and treatment.MethodsA retrospective analysis was conducted on 76 patients with severe heatstroke who were admitted to the Second Affiliated Hospital of Nanchang University and Third Hospital of Nanchang from July 2014 to September 2016.ResultsAmong the 76 patients,71 were cured,4 were improved and 1 died after cooling,fluid supplement,anti-infection,organ protection and other active treatments.ConclusionSevere heatstroke is a critical emergent disease.The timely and effective treatment can increase the success rate of rescue and improve the prognosis of patients,including the rapid cooling,early anticoagulation,correction of water electrolyte and acid-base balance disorders,prevention of major organ failure,and treatment of complications.

severe heatstroke; treatment; prognosis; analysis

R594.1+2

A

1009-8194(2017)08-0012-03

2017-02-08

彭薔(1987—)，女，本科，住院醫(yī)師，主要從事急救醫(yī)學(xué)的臨床研究。

吳利東，主任醫(yī)師，副教授，E-mail：dongguawu89@163.com。

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.08.005