康利民，李江華，鄭 永

（云南省普洱市人民醫(yī)院，云南 普洱 665000；昆明理工大學附屬醫(yī)院，云南 普洱 665000）

系統(tǒng)性腹腔鏡操作訓練在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用

康利民，李江華，鄭 永

（云南省普洱市人民醫(yī)院，云南 普洱 665000；昆明理工大學附屬醫(yī)院，云南 普洱 665000）

目的 探討一種能提高規(guī)范化培訓住院醫(yī)師（簡稱住培醫(yī)師）腹腔鏡微創(chuàng)技術理論水平及能力的教學方法。方法 將參與我科規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師隨機分為腹腔鏡訓練組和傳統(tǒng)教學組，比較兩組腹腔鏡相關理論知識、操作及圍手術處理等考核情況。結果 經(jīng)過系統(tǒng)理論學習、模擬器訓練及實踐操作，腹腔鏡訓練組在腹腔鏡相關理論知識、病理生理知識、診斷水平、手術過程掌握、腹腔鏡操作及學習積極性方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學組。結論 通過腹腔鏡系統(tǒng)理論學習、模擬器訓練及實踐操作進行系統(tǒng)化腹腔鏡培訓能顯著提高住培醫(yī)師腹腔鏡技術臨床教學質量。

腹腔鏡；肝膽外科；操作訓練；規(guī)范化培訓；住培醫(yī)師

目前腹腔鏡微創(chuàng)技術已成為外科手術操作的發(fā)展趨勢及臨床醫(yī)師必須掌握的一門技術[1，2]。以肝膽外科為代表的腹部外科是腹腔鏡手術應用最為廣泛的領域之一，亦是我院規(guī)范化培訓住院醫(yī)師（簡稱住培醫(yī)師）最有機會接觸腹腔鏡操作的科室。2015年，我國全面啟動住院醫(yī)師培訓工作，要求高等院校醫(yī)學類本科及以上學歷學生畢業(yè)后以住培醫(yī)師身份接受3年規(guī)范化、系統(tǒng)化培訓后，才可以進行獨立的診療工作。發(fā)達國家住院醫(yī)師培訓相關經(jīng)驗豐富，而在我國只處于起步階段，相關培訓內容、方法均處于摸索階段[3]。當前國內外醫(yī)學教育只對高年資?？漆t(yī)師腹腔鏡微創(chuàng)技術進行系統(tǒng)的理論和操作培訓，但這一模式已明顯與外科學發(fā)展趨勢不相適應，這就要求教師必須轉變教學觀念，調整教學方法，將腹腔鏡微創(chuàng)技術融入住培醫(yī)師的臨床實踐中。據(jù)此，我們將腹腔鏡操作訓練引入規(guī)范化培訓的臨床教學中，期望提高住培醫(yī)師微創(chuàng)操作技能水平及學習興趣，最終達到提高教學質量的目的。

1 資料與方法

1.1 分組及教學方法

將2015年9月至2016年12月（兩屆）在我院參與規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師31人隨機分為腹腔鏡訓練組（18人）和傳統(tǒng)教學組（13人）。腹腔鏡訓練組訓練方法：（1）理論教學：熟練掌握腹腔鏡系統(tǒng)及氣腹針、抓鉗、電凝鉤、剪刀等的性能、使用方法等；結合手術錄像掌握腹腔鏡闌尾切除、腹腔鏡膽囊切除等常見疾病的腹腔鏡圍手術期處理及具體手術步驟。（2）模擬操作箱訓練：在腹腔鏡模擬操作箱中應用腹腔鏡器械練習各種操作及器械配合，逐步使住培醫(yī)師由三維視角轉換為二維視角。同時通過撿豆子、剝葡萄皮及縫合皮片等操作逐步掌握腹腔鏡下的分離、切開、縫合等操作技巧。（3）手術配合及操作：在模擬操作箱訓練結束后參觀腹腔鏡闌尾、膽囊切除等手術，熟悉全部手術操作過程后，逐步讓住培醫(yī)師擔任手術二助，掌握抓鉗下腸管等器官的分離暴露操作，然后過渡到擔任手術一助，承擔扶鏡配合手術操作，待其二維手術平面及相關器械操作熟練掌握后，嘗試讓其在非關鍵部位操作（如從肝創(chuàng)面剝離膽囊、腹腔內取出闌尾等），進行簡單分離、電凝止血等操作。傳統(tǒng)教學組只進行理論教學和臺下臺上腹腔鏡手術參觀。

1.2 教學效果評估

培訓結束后以筆試形式考查住培醫(yī)師，總分100分，其中腹腔鏡器械及使用方法占50分，相關疾病腹腔鏡圍手術期處理占50分；同時參考殷茜等[4]提出的教學效果評價方法采用問卷調查形式對腹部外科解剖知識、病理生理知識、手術過程掌握等教學效果進行評價。

1.3 統(tǒng)計學處理

調查結果采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計處理，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 考試成績

腹腔鏡訓練組住培醫(yī)師考試總成績?yōu)椋?3.6±5.7）分，傳統(tǒng)教學組為（76.3±3.6）分，差異有顯著性（P＜0.01）。腹腔鏡器械及使用方法知識部分腹腔鏡訓練組的成績?yōu)椋?5.9±2.1）分，傳統(tǒng)教學組的成績?yōu)椋?8.8±2.5）分，差異無顯著性（P＜0.01）。相關疾病腹腔鏡圍手術期處理部分腹腔鏡訓練組的成績?yōu)椋?6.7±2.3）分，明顯高于傳統(tǒng)教學組的（39.3±2.4）分（P＜0.05）。

2.2 問卷調查結果

腹腔鏡訓練組住培醫(yī)師在腹部外科解剖知識、病理生理知識、疾病診斷水平、手術過程掌握、腹腔鏡操作技術、學習積極性等方面有所提高，且優(yōu)于傳統(tǒng)教學組，差異有顯著性（P＜0.05，P＜0.01），見表 1。

3 討論

表1 問卷調查結果（n）

1987年，法國的Philip Mouret在腹腔鏡下完成了全世界首例膽囊切除手術[5]，將腹腔鏡微創(chuàng)技術引入腹部外科的診斷、治療中，推動了腹腔鏡微創(chuàng)外科技術的發(fā)展。經(jīng)過三十余年的發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)手術已能替代普外科的絕大部分常規(guī)手術，并具有創(chuàng)傷小、對患者生理影響小、恢復快等優(yōu)點。住培醫(yī)師在腹腔鏡技術的早期學習階段，學習曲線各項指標均處于較低水平，存在手術時間長，手術并發(fā)癥多，中轉開腹率高情況。一般經(jīng)過20例手術訓練后學習曲線的各項指標進入平穩(wěn)期，此時術者手術水平得到提高，也比較穩(wěn)定。腹腔鏡外科實踐中學習曲線的存在也已達成廣泛的共識[6]。住培醫(yī)師只有通過多次訓練才能比較順利地完成其第一例腹腔鏡手術。我院住培醫(yī)師在我科只有兩個月的輪轉時間，基本不可能達到獨立完成腹腔鏡手術的要求，即使有教師指導和幫助，住培醫(yī)師也無法勝任腹腔鏡闌尾切除工作。本研究的目的不在于讓住培醫(yī)師完全掌握腹腔鏡下的手術操作，而是提高住培醫(yī)師對腹腔鏡相關理論知識及技術的學習興趣，激發(fā)住培醫(yī)師主動學習的積極性。

以往住培醫(yī)師在臨床輪轉中，基本上沒有接觸腹腔鏡操作的機會，一般是在臺下觀摩手術以獲得一些感性認識。偶爾擔任手術二助，把持抓鉗，也是在帶教教師定位后做牽引，缺少鍛煉機會。剛接觸腹腔鏡技術的住培醫(yī)師存在定位不準，力度把握不好，眼（觀察）、手（操作）、腳（電凝）不能合一，容易誤傷等不足。所以，帶教教師也不敢過于放手，這就造成住培醫(yī)師輪轉結束后微創(chuàng)知識、技術操作能力不強。

通過實施我們設計的系統(tǒng)腹腔鏡操作培訓方案，住培醫(yī)師在腹部外科解剖知識、病理生理知識、診斷水平、手術過程掌握、腹腔鏡操作技術、學習主動性等方面有明顯提高，且優(yōu)于傳統(tǒng)教學組。而且我們觀察到，接受過系統(tǒng)腹腔鏡操作訓練的住培醫(yī)師在其他科室輪轉時對膽道鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、胃鏡、腸鏡等腔鏡的運用以及相關適應證、禁忌證等的掌握程度有明顯提高，有助于增強住培醫(yī)師將來對這些腔鏡設備使用的信心。

[1]李潔瓊，韓少山，宋濤，等．腹腔鏡模擬操作系統(tǒng)在普通外科臨床實踐教學中的應用[J]．中國醫(yī)學教育技術，2015，29（4）：446-448．

[2]王存川．關于腹腔鏡外科手術教學方法的探討[J]．中國內鏡雜志，2003，9（6）：93-94．

[3]王晶，曾志嶸，占春旺．我國住院醫(yī)師培訓制度的歷史演變與現(xiàn)狀分析[J]．醫(yī)學與哲學：人文社會醫(yī)學版，2016，37（2A）：59-61．

[4]殷茜，張貴海，張廷友．案例教學方法應用于臨床腫瘤學教學中的效果評價[J]．黑龍江醫(yī)藥，2016，29（5）：856-858．

[5]Mouret P．How Ideveloped laparoscopic cholecystectomy[J]．JnnAe-adM-ed Singapore，1996，25（5）：744-747．

[6]陳南征，高琪，吳云華，等．淺談在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系下外科醫(yī)生如何縮短學習曲線[J]．西北醫(yī)學教育，2016，24（3）：483-486．

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1671-1246（2017）19-0145-02