覃 川，張 寒，樊 奇，熊德海

（重慶三峽中心醫(yī)院普外科，重慶 404000）

手輔助腔鏡與全腔鏡技術(shù)在低位直腸癌根治術(shù)中的聯(lián)合應(yīng)用

覃 川，張 寒，樊 奇，熊德海

（重慶三峽中心醫(yī)院普外科，重慶 404000）

目的探討手輔助腔鏡與全腔鏡技術(shù)在低位直腸癌根治術(shù)中的聯(lián)合應(yīng)用的可行性及臨床療效。方法選取我院2016年4月～2016年9月收治的低位直腸癌（距肛緣＜4 cm，均行Miles術(shù)式）患者18例采用手輔助腔鏡與全腔鏡技術(shù)聯(lián)合切除（甲組），患者18例采用單純手輔助腔鏡手術(shù)切除術(shù)（乙組）。結(jié)果所有患者手術(shù)均成功，無中轉(zhuǎn)開腹。甲組手術(shù)時(shí)間113.0±10.0 min，乙組150.0±7.0 min；患者術(shù)中出血量/術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間，住院費(fèi)用等其他指標(biāo)均無明顯差異。結(jié)論手輔助腔鏡與全腔鏡技術(shù)聯(lián)合行低位直腸癌根治術(shù)可行性好，提高手的觸感，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)后療效與單純手助腔鏡相比無顯著差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

低位直腸癌；手輔助腹腔鏡；手輔助腔鏡聯(lián)合全腔鏡技術(shù)

隨著腹腔鏡技術(shù)和相關(guān)設(shè)備的發(fā)展，手助腹腔鏡（9HALS）已成為一種普遍開展的外科技術(shù)，應(yīng)用于直腸癌的手術(shù)治療，并獲得同傳統(tǒng)直腸癌手術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?。但是在低位直腸癌手術(shù)過程當(dāng)中，由于盆腔內(nèi)空間狹窄，應(yīng)用手輔助分離骶前間隙對(duì)于低位直腸部分的解剖，應(yīng)用手作為輔助，會(huì)使視野暴露不充分，操作空間較狹窄，手術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)；然而在全腹腔鏡下行骶前間隙直腸分離，視野廣，操作空間較大，手術(shù)難度相對(duì)較小，手術(shù)時(shí)間相對(duì)縮短。故我院應(yīng)用HALS技術(shù)和新一代手助器“藍(lán)碟”進(jìn)行手輔助腔鏡與全腔鏡技術(shù)聯(lián)合低位直腸癌切除術(shù)18例與全手輔助腹腔鏡手術(shù)18例對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年4月～2016年9月收治的低位直腸癌36例，（距肛緣＜4 cm，均行Miles術(shù)式）患者18例采用手輔助腔鏡與全腔鏡技術(shù)聯(lián)合切除（甲組），患者18例采用單純手輔助腔鏡手術(shù)切除術(shù)（乙組）。其中男20例、女16例；年齡54～72歲.平均55歲；所有患者術(shù)前均無腹部手術(shù)史入院后均經(jīng)纖維結(jié)腸鏡、病理活檢、肛指檢查確診為低位直腸腺癌。腹部CT及胸部X線撮片均未發(fā)現(xiàn)臟器轉(zhuǎn)移，術(shù)后Dukes分期：B期22例.C期14例?；颊?6例術(shù)前檢查均無心腦血管等相關(guān)疾病，隨機(jī)分配到甲、乙兩組，兩組病人在性別、年齡、身高、體重及Dukes分期無顯著性差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 一般資料比較（ ±s）

表1 一般資料比較（ ±s）

男/女11/79/90.5年齡/Y58.7±8.760.7±9.10.75身高/CM162.3±9.6160.4±6.70.47體重/Kg46.5±6.047.8±7.40.34 Dukes分期A 0 0 B 11 11 C 7 7

1.2 手術(shù)步驟

1.2.1 手輔助切口選擇

所有患者手輔助切口均選擇正中繞臍切口，長(zhǎng)約5.0～7.0 cm。

1.2.2 手術(shù)方法

直腸癌根治手術(shù)遵循TME原則，腹部操作：選擇繞臍偏下腹正中切口為手輔助切口，切口呈外窄內(nèi)寬的倒梯形，長(zhǎng)度約4.5 cm，切口安裝藍(lán)碟（美國強(qiáng)生），建立氣腹，并探查腹腔，了解癌腫是否轉(zhuǎn)移。術(shù)者左手伸入腹腔，于下腹部左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別植入5 mm圓形Trocar，恥骨聯(lián)合上植入12 mm圓形Trocar為觀察孔，建立氣腹，麥?zhǔn)宵c(diǎn)孔為主操作孔，先游離乙狀結(jié)腸與腹壁處系膜，再游離結(jié)腸系膜，橫斷其中的腸系膜下血管，清掃根部及乙狀結(jié)腸旁等淋巴結(jié)，根據(jù)選擇造瘺口的位置，運(yùn)用荷包鉗切斷乙狀結(jié)腸，遠(yuǎn)端行荷包縫合封閉，近端拖出經(jīng)腹膜外行造瘺。在骶前間隙分離直腸時(shí)，甲組我們則改為全腔鏡進(jìn)行解剖（以12 mm Trocar代替藍(lán)蝶中的左手作為觀察孔，將腹腔鏡從藍(lán)蝶進(jìn)入腹腔，進(jìn)行全腔鏡操作），乙組繼續(xù)行手輔助于骶前間隙行直腸游離；若為女性患者，我們用荷包線先行子宮懸吊。整個(gè)手術(shù)中注意保護(hù)盆腔神經(jīng)，先分離其后部及側(cè)部，下達(dá)尾骨尖及兩側(cè)提肛肌平面，再分離直腸前方盡量至前列腺下緣。會(huì)陰部操作：肛門消毒后，做荷包縫合肛門，從會(huì)陰部中點(diǎn)繞過肛門兩側(cè)做梭形切口，逐層分離，切斷肛提肌及切口盆筋膜壁層進(jìn)入直腸后間隙，與腹部手術(shù)會(huì)和，將直腸經(jīng)會(huì)陰部切口拖出，沖洗腹腔后，關(guān)閉會(huì)陰部切口，并于右側(cè)腹腔操作孔安置引流管。

2 結(jié) 果

手術(shù)均成功36例，無一例中轉(zhuǎn)開腹，甲組平均手術(shù)時(shí)間110 min，乙組145 min；甲組平均出血量80 mL，乙組70 mL；甲組腸道功能恢復(fù)時(shí)間32.5 h，乙組34 h。甲組術(shù)后平均住院時(shí)間9.7天，乙組9.4天。兩組患者術(shù)中未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例，無術(shù)中骶前靜脈叢出血，無術(shù)后腹腔內(nèi)出血，無術(shù)后排便排尿功能障礙，無吻合口漏、輸尿管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。見表2。

表2 各組觀察指標(biāo)比較（n）

3 討 論

1990年Fowler及Jacobs用腹腔鏡完成乙狀結(jié)腸切除術(shù)[1]。1992年Kokerling首次成功應(yīng)用腹腔鏡完成直腸癌腹會(huì)陰根治切除術(shù)[2]。國內(nèi)自1993年以來也陸續(xù)開展此類手術(shù)。隨著隨著手術(shù)技巧的提高、腹腔鏡新器械的發(fā)展，尤其是超聲刀的應(yīng)用，腹腔鏡結(jié)直腸切除已逐漸成為繼LC術(shù)后臨床推廣的復(fù)雜手術(shù)之一，適應(yīng)證也逐漸擴(kuò)大。目前腹腔鏡已經(jīng)開始廣泛使用于臨床直腸癌根治術(shù)，由于全腹腔鏡行低位直腸癌手術(shù)對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，故較多醫(yī)院開展手輔助腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，手助腹腔鏡技術(shù)使一些復(fù)雜的腔鏡手術(shù)變得簡(jiǎn)單可行，可以在對(duì)腫瘤不產(chǎn)生影響的情況下，通過手解決導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹的困難，在很大程度上，實(shí)現(xiàn)了低位直腸癌切除手術(shù)的微創(chuàng)化。且通過大量的臨床研究表明：HALS的手術(shù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)或者全腹腔鏡手術(shù)[3-5]。HALS結(jié)直腸癌根治術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于[6]：（1）保留了微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，降低手術(shù)難度。（2）恢復(fù)了手的觸覺功能和眼、手的協(xié)調(diào)性，方便控制術(shù)中出血，準(zhǔn)確進(jìn)行手術(shù)定位；（3）可以安全進(jìn)行鈍性和銳性分離，并根據(jù)血管搏動(dòng)確定血管位置。減少血管損傷：而且還能較徹底地進(jìn)行淋巴結(jié)清掃；（4）“藍(lán)碟”手助器的底座與壁層腹膜緊貼，密閉性能良好，腹腔內(nèi)操作空間大，由于底座能與腫瘤組織有效隔離。防止切口腫瘤種植；（5）術(shù)中進(jìn)行腸切除、吻合時(shí)，可將病變腸管經(jīng)手助器拉出體外，使操作安全、便捷，同時(shí)也減少了腹腔感染及腫瘤種植的機(jī)會(huì)。但是在臨床實(shí)際工作中我們?nèi)匀话l(fā)現(xiàn)手輔助腹腔鏡仍有其自身缺點(diǎn)：（1）手占據(jù)了腹腔內(nèi)一定的空間，時(shí)而會(huì)阻擋光線，使視野變暗；（2）手助器氣密性會(huì)隨著手的移動(dòng)而下降，術(shù)中二氧化碳用量增加（3）手位于手助器中會(huì)隨手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)而易疲勞。

在手輔助腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)中，我們發(fā)現(xiàn)在一些狹小的骨盆中應(yīng)用手輔助腹腔鏡方式進(jìn)行骶前間隙游離直腸時(shí)，由于空間的狹小不利于手術(shù)視野暴露及術(shù)者操作，容易損傷周圍組織，使手術(shù)難度增加，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)于患者是極其不利的。故我們?cè)谛绪厩伴g游離直腸時(shí)，運(yùn)用“藍(lán)蝶”將手輔助腹腔鏡轉(zhuǎn)換為全腹腔鏡進(jìn)行骶前間隙的直腸游離，這樣使得在狹小骨盆中進(jìn)行骶前間隙直腸游離操作空間大，視野廣泛，手術(shù)視野暴露良好，利于術(shù)者操作，大大減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，運(yùn)用“藍(lán)蝶”將手輔助腔鏡與全腔鏡技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用行低位直腸癌根治術(shù)，不僅僅達(dá)到了單純手輔助腔鏡的微創(chuàng)、三微空間操作，降低了術(shù)者手術(shù)操作難度等相關(guān)目的，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。故將手輔助腔鏡與全腔鏡技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用行低位直腸癌根治術(shù)具有實(shí)際的可行性。

[1] Jacobs M,Wedeja jc,Goldstein HS,ta1.Minimally invasivecolon resection (Laparoscopic colectomy)[J].Surg I aporoEndosc,1991,1:144-147.

[2] 應(yīng)榮超.結(jié)直腸腹腔鏡外科進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)外科分冊(cè).1994,21(3):14.

[3] 樊曉龍,董勝利,段俊鵬,等.手助腹腔鏡與開腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌療效對(duì)比的Meta分析[J].中華腫瘤外科雜志,2014,6(1):4-8.

[4] 韓方海,趙 志,吳建海,等.手輔助腹腔鏡直腸癌低位(超低位)前切除術(shù)近期療效[J].中華普通外科雜志,2014,29(3):217-218.

[5] 王貴玉.手輔助腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的發(fā)展、優(yōu)勢(shì)與應(yīng)用[J],中華結(jié)直腸電子疾病電子雜志,2015,5(1):26-31.

[6] 許 力,黃曉旭,夏亞斌,等.對(duì)比分析手輔助腹腔鏡與腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的療效及安全性[J].現(xiàn)代消化與介入診療,2015,20(2):123-125.

Combined application of hand assisted endoscopic surgery and total laparoscopic surgery in radical resection of low rectal cancer

QIN Chuan, ZHANG Han, FAN Qi, XIONG De-hai
(The Center Hospital of Chongqing Sanxia, Chongqing 404000, China)

ObjectiveThe clinical observation of the combined application of hand-assisted laparoscopic surgery and laparoscopic surgery technology in the anterior resection.MethodsThis study involved a total of 36 low rectal cancer patients, recruited from 1st Sept. 2016 to 1st Sept. 2016 in our hospital. The patients were averagely grouped according to surgical method into two groups, namely the combined application of lapdisc and full cavity mirror technology group(group I) and pure hand-assisted laparoscopic surgery goup(group II).ResultsAll surgery were successfully done in both groups. Introperative blood loss, postoperative bowel function recovery time, hospital stays and hospitalization cost were similar for two groups. But there was signif i cant difference in mean operating time(113.0±5.0 min vs 150.0±7.0 min).ConclusionBecause of lower operation diff i culty and shorter operating time, the combined application of lapdisc and full cavity mirror technology is feasible to be applied on the anterior resection. But there were no signif i cant difference in therapeutic effect.

Low rectal cancer; Lapdisc,anterior resection; Hand-assisted laparoscopic surgery; Full cavity mirror technology

R735.4

A

ISSN.2095-8242.2017.049.9522.02

本文編輯：趙小龍