余燚薇 趙瑞華 張潤順 史云 王小云 劉雁峰 王必勤 梁瑞寧 李偉莉 宋殿榮

·數(shù)據(jù)挖掘·

子宮內膜異位癥中醫(yī)證候要素分布特點多元分析

余燚薇 趙瑞華 張潤順 史云 王小云 劉雁峰 王必勤 梁瑞寧 李偉莉 宋殿榮

目的探索子宮內膜異位癥的中醫(yī)證候要素分布規(guī)律。方法在多中心、橫斷面臨床流行病學的基礎上采集450例子宮內膜異位癥患者臨床資料，建立數(shù)據(jù)庫，采用聚類分析和因子分析方法探討其證候要素組成及分布規(guī)律。結果經(jīng)指標聚類分析方法，將82個癥狀條目聚為28類，經(jīng)因子分析，得到24個公因子，初步提取出病位證素4個：胞宮、肝、腎、脾；病性證素10個：氣滯、瘀血、寒、熱、濕、痰、氣虛、血虛、陽虛、陰虛。經(jīng)動態(tài)樣品聚類分析發(fā)現(xiàn)聚為6類時最符合臨床，結合專業(yè)知識進行分析，第1～6類分別命名為寒凝血瘀證、濕熱瘀阻證、氣滯血瘀證、氣虛血瘀證、腎虛血瘀證、痰瘀互結證，其中氣滯血瘀證所占比例最大(36.2%)。結論子宮內膜異位癥的病位在胞宮，與肝、腎、脾相關，病性虛實夾雜，主要證素為氣滯、瘀血、寒、熱、濕、痰、氣虛、血虛、陽虛、陰虛，中醫(yī)證型以氣滯血瘀證為主。

子宮內膜異位癥； 證候要素； 橫斷面研究； 氣滯血瘀證

子宮內膜異位癥(endometriosis，EM)是婦科常見病、疑難病，“血瘀”為本病公認的中醫(yī)基本病機[1]，但EM的辨證分型尚缺乏統(tǒng)一標準，導致療效差異較大，制約了中醫(yī)藥在EM治療中的應用。疾病的大部分信息可以通過證候要素反映出來，臨床辨證時從辨識證候要素入手，便于醫(yī)生在臨床實際運用中執(zhí)簡馭繁，將其靈活地組合成符合病人實際情況的證候診斷[2]。本研究在多中心臨床流行病學橫斷面調查基礎上，借助多元統(tǒng)計分析手段，降低證候維度，探索EM中醫(yī)證候要素分布規(guī)律。

1 對象和方法

1.1對象

2012年12月～2014年3月中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、安徽省中醫(yī)院、江西省中醫(yī)院收治的476例EM患者，排除調查表填寫錯漏、缺損26例，納入統(tǒng)計分析450例。年齡17～54歲，平均年齡(32.49±6.01)歲。西醫(yī)診斷卵巢型374例，腹膜型38例，深部浸潤型33例，腹壁型5例。

1.2診斷標準

西醫(yī)診斷標準根據(jù)相關文獻[3-4]制定。中醫(yī)診斷標準參照相關文獻[5-6]擬定。

1.3納入標準

符合EM診斷標準；同意參與研究；16～55歲；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論，家屬自愿簽署知情同意書。

1.4排除標準

嚴重精神病患者；有心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾??；妊娠期、哺乳期婦女。

1.5調查表的設計與修訂

參考《中醫(yī)婦科常見病診療指南》《中醫(yī)婦科學》中EM、經(jīng)行腹痛章節(jié)及相關文獻中涉及EM的主要癥狀、常見伴隨癥狀、舌象、脈象等信息進行歸納、整理，制定了具體條目，并參考《中醫(yī)臨床診療術語·證候部分》對癥狀條目進行中醫(yī)術語規(guī)范。調查表內容包括：一般人口學資料、婦科基本情況、臨床癥狀、體征、舌象、脈象。對20例子宮內膜異位癥患者進行了小樣本的預調查，根據(jù)結果進行專家咨詢，調整調查表的部分內容。盡量使調查表在實際調查中具有較強的可操作性和便利性。

1.6統(tǒng)計學處理

采用EpiData 3.1軟件雙機獨立錄入并校對，隨機抽取10%人工核對。應用SPSS 17.0軟件進行分析。指標聚類方法中，類間距離采用組間距離定義，變量間距離定義使用pearson相關系數(shù)；動態(tài)樣品聚類方法之中，number of cluster值分別設為2～7，對結果逐一進行單因素方差分析判斷聚類效果；因子分析方法中，旋轉方法采用方差最大正交旋轉，適用性檢驗采用KMO統(tǒng)計量和Bartlett球形檢驗。

1.7證候要素的提取

證候要素分類參考朱文鋒建立的證素辨證體系[7-8]，規(guī)范的共性證素中包含病位證素19項，病性證素31項。指標聚類樹狀圖由統(tǒng)計者整理成癥狀群，因子分析公因子載荷由統(tǒng)計者整理成表格，癥狀群及各公因子可能涉及的證候要素由2名以上課題組中醫(yī)婦科副主任醫(yī)師以上級別成員討論判讀；動態(tài)樣品聚類結果由課題組確定最后得出的第N類為較佳的統(tǒng)計學結果且符合臨床實際情況，2名以上課題組中醫(yī)婦科副主任醫(yī)師以上級別成員討論后判別此N類分屬的中醫(yī)證型。

2 結果

2.1一般情況

有效調查表450份，有效應答率94.53%。450例患者中，腦力勞動者63.4%，大學本科以上學歷者75.6%，有流產(chǎn)史者48.2%，有EM家族史者11.1%，以痛經(jīng)為主訴者50%，合并子宮腺肌癥、子宮肌瘤、乳腺增生相關疾病者55.6%。

2.2癥狀頻率

常見癥狀中出現(xiàn)頻率在50%以上的為經(jīng)血挾塊(88.9%)、神疲乏力(86.2%)、腰酸腰脹(76.7%)、形寒肢冷(75.1%)、經(jīng)前乳房脹痛(74.4%)、煩躁易怒(66.7%)、得熱痛減(65.3%)、塊下痛減(56%)、平素或經(jīng)期小腹疼痛(55.6%)、面色晦暗(55.1%)、經(jīng)行不暢(50.4%)。舌象出現(xiàn)頻率在50%以上的為苔白(86.4%)、舌紅(65.8%)、舌黯(61.3%)、薄苔(58.9%)。脈象出現(xiàn)頻率在50%以上的為弦脈(57.3%)、滑脈(50.2%)。

2.3聚類分析

2.3.1 指標聚類 刪去為便于調查而設置的基本選項，如小便正常；刪去出現(xiàn)頻率小于2%的癥狀條目，整理后最終剩余82個癥狀條目，全部癥狀可聚為28類，對結果分析見表1，舌象、脈象分別單獨聚類，結果分析見表2、表3。

2.3.2 動態(tài)樣品聚類 課題組將number of cluster值分別設為2～7，嘗試將EM證候聚為二類至七類，結果發(fā)現(xiàn)聚為五、六類時基本能反映中醫(yī)證候特征，但對聚類結果進行單因素方差分析表明，聚六類時類別間距離差異的P值均<0.05，反映聚類效果較好。根據(jù)聚類分析結果判定的各證候類型的癥狀及舌象、脈象，經(jīng)專家討論，參考《中醫(yī)臨床診療術語·證候部分》中的定義，得出第一類的證候為寒凝血瘀證，第二類為濕熱瘀阻證，第三類為氣滯血瘀證，第四類為氣虛血瘀證，第五類為腎虛血瘀證，第六類為痰瘀互結證。氣滯血瘀證所占比例最大，為36.2%。具體見表4。

2.4因子分析

對全部癥狀數(shù)據(jù)進行因子分析，適用性檢驗KMO統(tǒng)計量為0.544，Bartlett球形檢驗P=0.000<0.05，可以做因子分析，但效果差，且旋轉在設定的最大迭代次數(shù)之后無法收斂，故對除舌、脈外的一般癥狀數(shù)據(jù)進行因子分析，適用性檢驗KMO統(tǒng)計量為0.667，Bartlett球形檢驗P=0.000<0.05，說明可以做因子分析。進行一次預算可看出有24個特征值大于1，對總方差的累積貢獻率達60.944%，見表5。故按提取24個公因子再次進行計算。對舌象、脈象數(shù)據(jù)進行因子分析，雖然Bartlett球形檢驗P均<0.05， 但適用性檢驗KMO統(tǒng)計量分別為0.293、0.189，雖然可以做因子分析，但效果差，故不對舌、脈單獨進行因子分析，以一般癥狀數(shù)據(jù)的因子分析結果進行分析。結合專業(yè)知識，一般癥狀的因子分析結果見表5，有些癥狀可能由于之間關聯(lián)較大而聚在一起，符合子宮內膜異位癥的癥狀特點，但較難確定其證候屬性，如公因子13、24。

表1 全部癥狀聚類結果

表2 舌象聚類結果

表3 脈象聚類結果

表4 動態(tài)樣品聚類結果

綜上，最終提取出病位證素4個：胞宮、肝、腎、脾；病性證素10個：氣滯、瘀血、寒、熱、濕、痰、氣虛、血虛、陽虛、陰虛。

3 討論

3.1EM病變臟腑主要涉及胞宮、肝、腎、脾，證候多變

EM主要臨床表現(xiàn)散見于“痛經(jīng)”“癥瘕”“月經(jīng)不調”“不孕”等病的論述中，其公認的基本病機是“瘀血阻滯胞宮、沖任”。瘀血既是病理產(chǎn)物，亦是致病因素。瘀血的形成與氣血失調、臟腑功能失常等因素密切相關。患者素性抑郁，或郁怒傷肝，木失條達，氣機不暢，血行遲滯；經(jīng)期、產(chǎn)后胞脈空虛，攝生不慎，使寒氣凝滯而致血瘀；先天稟賦不足，腎氣虧損，陽氣不足，失于溫煦，致血行遲滯；素體脾虛或飲食勞倦、憂愁思慮所傷，或大病久病耗氣失血，氣虛無力行血；脾虛失運，水濕內生，濕聚成痰，痰濕與瘀血相搏結；陽盛之軀或肝郁化熱，或外感熱邪，或過食辛辣、過服溫熱藥物而生熱，熱灼營血；均可致瘀血內阻沖任、胞宮，發(fā)為EM。瘀血阻滯胞宮、沖任日久，又能影響臟腑、氣血功能而致氣滯、痰濕內生，呈現(xiàn)瘀血、氣滯、痰濕等膠結，漸成癥瘕的病理改變。

表5 主成分的方差貢獻

表6 一般癥狀因子旋轉分析結果

本研究提取4個病位證素，提示EM病變臟腑主要涉及胞宮、肝、腎、脾。提取10個病性證素，正是EM肝、腎、脾功能失調的表現(xiàn)所在。臨床常見這些證素相互兼夾出現(xiàn)，說明EM證候的多變性。

3.2氣滯血瘀是EM的常見證候

本研究聚類分析得出的六個證型之中，氣滯血瘀證所占比例最大，這也與筆者前期研究中的發(fā)現(xiàn)——EM患者辨證以氣滯血瘀證為主相吻合?，F(xiàn)代婦女面臨著社會、家庭多方面的心理壓力，情志內傷而為肝郁，肝郁則肝失條達，氣機疏泄失常。氣機滯塞不通，則血行受阻，留而為瘀發(fā)為癥瘕。而EM常見的臨床癥狀如痛經(jīng)、性交痛、不孕、易復發(fā)的特點給患者帶來心理負擔，嚴重影響患者生活質量，亦加重肝郁疏泄失常，造成惡性循環(huán)。

3.3多元統(tǒng)計分析的意義

既往對EM中醫(yī)證候要素或證候類型的研究多集中在總結文獻方面，也有范圍局限在一個地區(qū)、樣本量在100例左右的流行病學調查，內容多是對中醫(yī)證型分布規(guī)律的歸納統(tǒng)計。本研究樣本量大，病例來源于五省市的三甲醫(yī)院，較同類型研究擴大了調查范圍；使用多元統(tǒng)計分析方法系統(tǒng)整理、提取EM中醫(yī)證候要素分布情況，全面且客觀，有利于提高辨證準確性，有效地指導臨床。

本研究是基于橫斷面臨床流行病學調查及多元統(tǒng)計分析對EM中醫(yī)證候分布規(guī)律的初步探討，樣本量相對偏小，病例來源有一定的地域局限性，尚不能全面反應EM的中醫(yī)證候分布情況。今后擬開展進一步研究，以期更真實、全面地反應EM中醫(yī)證候要素分布規(guī)律。

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MultivariateanalysisofTCMsyndromeselementsofendometriosis

YUYiwei,ZHAORuihua,ZHANGRunshun,etal.Departmentofgynecology,Guang’anmenHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100053,China

Correspondingauthor:ZHAORuihua,E-mali:rhzh801@126.com

ObjectiveTo explore the distribution regularity of TCM syndrome elements in endometriosis.MethodsBased on the multicenter and cross-sectional clinical epidemiological investigation, the clinical materials of 450 cases of endometriosis were collected, and the database was establish. Clustering analysis and factor analysis were used to explore composition and distribution law of TCM syndromes elements in endometriosis.ResultsBy means of index clustering analysis method，82 symptoms was clustered into 28 categories, and 24 common factors were obtained by factor analysis, There were 4 syndrome elements of disease locations: uterus, liver, kidney, spleen. The nature syndrome element were:qistagnation, blood stasis, cold pathogen, heat pathogen, dampness pathogen, phlegm,qideficiency, blood deficiency,yangdeficiency,yindeficiency. Cluster analysis of dynamic samples showed that the 6 classes were the most suitable for clinical use, and analyzed with professional knowledge, the category 1～6 was named as syndrome of cold coagulation and blood stasis, syndrome of stagnant dampness-heat, syndrome ofqi-stagnancy and blood stasis, syndrome of blood stasis due toqideficiency, syndrome of blood stasis due toqideficiency, syndrome of kidney deficiency and blood stasis, syndrome of intermin-gled phlegm and blood stasis. Syndrome ofqistagnation and blood stasis was the most common symptoms, the proportion was 36.2%.ConclusionThe disease location of endometriosis is in uterus, and it is related to liver, kidney and spleen. The nature of disease is intermingled deficiency and excess, the main syndrome elements were:qistagnation,blood stasis, cold pathogen, heat pathogen, dampness pathogen, phlegm,qideficiency, blood deficiency,yangdeficiency,yindeficiency.Qistagnation and blood stasis is the most common symptoms.

Endometriosis; Syndrome elements; Cross-sectional study; The syndrome ofqistagnation and blood stasis

R711.71

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.11.012

2016-12-26)

(本文編輯： 禹佳)

國家“十一·五”科技支撐計劃(2006BA104A17)；中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院所級課題(2015s326)

100053 北京，中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院婦科(余燚薇、趙瑞華)，名老中醫(yī)研究室(張潤順)；廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院婦科(史云)；廣東省中醫(yī)院婦科(王小云)；北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院婦科(劉雁峰、王必勤)；江西省中醫(yī)院婦科(梁瑞寧)；安徽省中醫(yī)院婦科(李偉莉)；天津中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院婦科(宋殿榮)

余燚薇(1988- )，女，碩士，住院醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥治療子宮內膜異位癥的臨床研究。E-mail：yiwei.0707@163.com

趙瑞華(1959- )，女，博士，主任醫(yī)師。研究方向：子宮內膜異位癥及術后復發(fā)的臨床和基礎研究。E-mail：rhzh801@126.com