■ 常鴻翔 程 薇

公立醫(yī)院“三重一大”制度中大額資金執(zhí)行標準制定研究

■ 常鴻翔①程 薇①

“三重一大”制度 公立醫(yī)院 綜合評價

目的：通過對某地區(qū)21所三級公立醫(yī)院貫徹落實“三重一大”制度中關于大額資金使用集體決策制度的實施情況進行匯總和定量評價，探討“三重一大”制度制定標準與醫(yī)院資產(chǎn)規(guī)模間存在的關系，為推進公立醫(yī)院“三重一大”制度建設、找出薄弱環(huán)節(jié)、提高管理水平提供依據(jù)。方法：選取具有代表性的指標共8項，用SPSS軟件進行主成分分析和聚類分析。結(jié)果：公立醫(yī)院“三重一大”制度建設中大額資金執(zhí)行標準制定情況與醫(yī)院資產(chǎn)規(guī)模無直接關系。結(jié)論：公立醫(yī)院大額資金審批程序規(guī)范性不足，財務管理內(nèi)部控制體系不健全，需要全面加強公立醫(yī)院財務管理內(nèi)部控制制度建設，以推進“三重一大”制度的貫徹執(zhí)行。

“三重一大”制度是醫(yī)院職工參與民主決策、民主管理、民主監(jiān)督的有效途徑，推進落實醫(yī)院內(nèi)部“三重一大”制度建設，有利于保證醫(yī)院決策的民主化、科學化，提高醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益[1]。對于公立醫(yī)院來說，各級領導班子集體討論決定“三重一大”事項，不僅是實現(xiàn)科學決策的重要前提，更是加強民主集中制的重要方法和重要內(nèi)容。十七屆中央紀委二次全會提出進一步加強對公立醫(yī)院及其領導人員的管理和監(jiān)督，對于新形勢下公立醫(yī)院規(guī)范領導干部的執(zhí)行力，實現(xiàn)決策的科學化、民主化，有著重要的現(xiàn)實意義和指導作用[2]。本研究主要針對“三重一大”制度中的大額資金使用情況集體決策制度，在整理歸納某地區(qū)21所三級公立醫(yī)院中該制度現(xiàn)有執(zhí)行標準及審批流程的基礎上，對醫(yī)院進行適當分類，以尋找不同資產(chǎn)規(guī)模級別的醫(yī)院落實大額資金使用集體決策制度的共性與聯(lián)系。結(jié)合醫(yī)院實際情況評價各醫(yī)院在相關制度的落實和執(zhí)行過程中存在的問題和不足，并最終形成政策性建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于2016年某市醫(yī)院管理局對公立醫(yī)院“三重一大”制度中大額資金使用情況研究相關項目，數(shù)據(jù)主要包括21所三級公立醫(yī)院2015年度財務決算報表、院內(nèi)“三重一大”制度文件及大額資金審批流程。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻研究。通過對國內(nèi)相關文獻、政策文件以及書籍的研究，總結(jié)當前“三重一大”制度在我國醫(yī)療衛(wèi)生領域的實施現(xiàn)狀及研究進展，為本研究的分析提供理論支持。

1.2.2 主成分分析。通過對某市樣本公立醫(yī)院的財務相關指標進行篩選并構建指標體系，應用主成分分析方法對醫(yī)院的資產(chǎn)規(guī)模進行綜合評價分析，為研究醫(yī)院大額資金使用制度與資產(chǎn)規(guī)模的關系提供基礎。

1.2.3 聚類分析。本研究采用聚類分析方法對某地區(qū)樣本公立醫(yī)院8項財務相關指標進行聚類分析，對公立醫(yī)院資產(chǎn)規(guī)模進行綜合評價，從而進一步驗證主成分分析方法的合理性。

2 結(jié)果

2.1 指標體系

根據(jù)有關文獻并結(jié)合某地區(qū)公立醫(yī)院工作的特點和實際情況，選取了能代表公立醫(yī)院工作效益、醫(yī)療工作量、基本情況的3方面共8項指標，即醫(yī)療收入（X1）、醫(yī)療業(yè)務成本（X2）、診療人次（X3）、實際占用總床日數(shù)（X4）、資產(chǎn)合計（X5）、凈資產(chǎn)合計（X6）、年末在職職工數(shù)（X7）、編制床位（X8），詳見表1。本研究中的綜合評價指標相對側(cè)重財務狀況，以醫(yī)院工作的終末結(jié)果及質(zhì)量作為綜合評價的主要指標，有效減少了基礎條件因素和過程因素對醫(yī)院綜合評價結(jié)果的影響。

表1 公立醫(yī)院資產(chǎn)規(guī)模綜合評價指標體系

2.2 主成分分析法

2.2.1 統(tǒng)計檢驗。首先，利用SPSS19.0對21所樣本醫(yī)院的指標數(shù)據(jù)進行標準化處理和KMO功能檢驗。對樣本數(shù)據(jù)進行檢驗，其KMO值為0.765，說明數(shù)據(jù)比較適合做主成分分析。球形檢驗用于檢驗相關矩陣是否為單位矩陣，如果檢驗不拒絕原假設的話（P＞0.05），用主成分分析應慎重；該樣本數(shù)據(jù)的球形檢驗P值為0.001，表面相關系數(shù)矩陣不是單位矩陣，原有變量之間存在相關性，適合進行主成分分析。

表2 評價指標主成分特征值及貢獻率

2.2.2 主成分分析。從表2可以看出，模型所選取的2個主成分能夠代表原來8個評價指標80%以上的信息量，達到了降維的目的，故本研究中選擇2個特征根進行解釋。

2.2.3 建立模型。為了對所選取的2個主成分進行解釋并建立模型，本研究通過主成分分析法進行因子旋轉(zhuǎn)，得到因子載荷矩陣（表3）。

表3 指標主成分因子載荷矩陣

根據(jù)表3數(shù)據(jù)，得出公立醫(yī)院資產(chǎn)規(guī)模綜合評價主成分因子模型：

F1=0.944ZX1+0.942ZX2+0.867ZX3+0.868ZX4+0.911ZX5+0.677ZX6+0.974ZX7+0.806ZX8；

F2=-0.043ZX1-0.079ZX2-1.121ZX3-0.347ZX4+0.384ZX5+0.663ZX6-0.085ZX7-0.502ZX8

在以上模型中，F(xiàn)1、F2為提取到的主成分因子，ZXi為標準化后數(shù)值。結(jié)合模型和表3的因子載荷可以看出，第一主成分F1主要由年末在職職工數(shù)、醫(yī)療收入和醫(yī)療業(yè)務成本等指標來解釋，代表公立醫(yī)院的工作效益；第二主成分F2主要由資產(chǎn)總計和凈資產(chǎn)總計2項指標解釋，代表了公立醫(yī)院的資產(chǎn)規(guī)模大小。將各主成分得分與各自的貢獻率相乘即可得到公立醫(yī)院資產(chǎn)規(guī)模情況綜合評價模型：F=F1×77.126%+F2×12.378%。

2.2.4 模型應用。按綜合主成分分值進行排序，即可對各醫(yī)院進行綜合評價比較（表4）。

表4 主成分、綜合主成分評價值及排序

2.3 聚類分析法

利用SPSS19.0對21所公立醫(yī)院的8項二級指標進行聚類分析，對主成分分析結(jié)果進行驗證。根據(jù)系統(tǒng)聚類分析結(jié)果顯示，共將21所公立醫(yī)院分為2類，其中第1類共7所醫(yī)院，分別為醫(yī)院E、G、H、K、A、C、D，其余醫(yī)院為第2類。

從2種統(tǒng)計學方法的計算結(jié)果可以看出，聚類分析結(jié)果中第1類的7所醫(yī)院與主成分分析結(jié)果中綜合評價得分排名前8位的醫(yī)院相一致，且與醫(yī)院實際規(guī)模情況大致相符，從而驗證說明本研究所構建的模型具有較好的擬合性和可靠性。為便于對各公立醫(yī)院的大額資金執(zhí)行標準及審批程序進行分類匯總，綜合應用2種分析方法的結(jié)果對公立醫(yī)院進行規(guī)模劃分，劃分的結(jié)果大致可以分為ABC三類，其中綜合評價得分大于50為A類，20～50為B類，小于20為C類。具體分類結(jié)果見表5。

表5 樣本醫(yī)院規(guī)模綜合評價分類

3 結(jié)果評價

結(jié)合樣本醫(yī)院規(guī)模綜合評價分類，對21所公立醫(yī)院現(xiàn)行“三重一大”制度相關實施辦法中大額資金使用情況進行了歸納整理：對A類的8所醫(yī)院分析發(fā)現(xiàn)，其中5所醫(yī)院的院內(nèi)大額資金執(zhí)行標準均為統(tǒng)一金額，執(zhí)行范圍3萬～30萬元不等；有2所醫(yī)院針對不同具體事項分別制定了不同的執(zhí)行標準；醫(yī)院F未對大額資金項目的具體執(zhí)行標準進行說明。對B類的6所醫(yī)院分析發(fā)現(xiàn)，其中4所醫(yī)院的院內(nèi)大額資金執(zhí)行標準均為統(tǒng)一金額，執(zhí)行范圍1萬～20萬元不等；醫(yī)院T針對不同具體事項制定了不同的執(zhí)行標準；醫(yī)院J未對大額資金項目的具體執(zhí)行標準進行說明。對C類的7所醫(yī)院分析發(fā)現(xiàn)，其中4所醫(yī)院的院內(nèi)大額資金執(zhí)行標準均為統(tǒng)一金額，執(zhí)行范圍1萬～5萬元不等；其余3所醫(yī)院針對不同具體事項制定了不同的執(zhí)行標準。

通過整理發(fā)現(xiàn)，對院內(nèi)大額資金執(zhí)行標準進行了詳細說明的15所醫(yī)院分別從大型工程建設、設備和器械購置、科研和學科建設項目等多個方面對大額資金使用的具體項目及執(zhí)行標準進行了詳細說明?，F(xiàn)就制度中所涉及的大額資金使用具體項目總結(jié)如下：（1）年度購置計劃內(nèi)（外），大額固定資產(chǎn)、大型儀器和設備的購置；（2）年度計劃內(nèi)，大額修繕、基本建設工程；（3）大型醫(yī)療儀器設備購置、維修等項目；（4）對年度預算有重大影響的預算調(diào)整業(yè)務；（5）其他對醫(yī)院年度業(yè)務有重大影響的項目開支；（6）工會活動經(jīng)費的使用；（7）年度醫(yī)療、教學、科研、行政經(jīng)費預算和決算；（8）上級劃撥醫(yī)院專項資金的安排、使用及執(zhí)行報告；（9）個人使用、報銷、醫(yī)療需支出的大額公款；（10）國家規(guī)定的控購商品的購置；（11）估價較為大額的廢舊物資處理。

其余6所醫(yī)院院內(nèi)大額資金執(zhí)行標準描述多為“X萬元以上的資金款項的支出”或“大額資金使用申報”，未對具體事項做詳細解釋說明或未提及大額資金具體執(zhí)行標準。

4 討論與建議

4.1 部分公立醫(yī)院缺乏“三重一大”制度，不利于規(guī)范管理決策流程

目前尚有部分公立醫(yī)院缺乏“三重一大”的決策制度，尚未針對醫(yī)院的具體情況制定切實可行的制度文件，不利于醫(yī)院黨委決策程序的規(guī)范管理。實踐證明，決策程序越規(guī)范，決策責任越明確，重大問題決策制度就落實得越好[3]。為了規(guī)范管理，提高黨委決策的科學性，各公立醫(yī)院應該根據(jù)其具體情況，建立健全各醫(yī)院的“三重一大”決策制度，針對制度相關內(nèi)容制定出具體可行的決策方法與程序。

4.2 公立醫(yī)院現(xiàn)有大額資金執(zhí)行標準制定情況與醫(yī)院資產(chǎn)規(guī)模無直接關系

資產(chǎn)規(guī)模評分排名較高的醫(yī)院與排名相對靠后的醫(yī)院在大額資金執(zhí)行標準制定上差距不大，而同類醫(yī)院中，大額資金的執(zhí)行標準各異，存在較大差距，說明各醫(yī)院現(xiàn)有大額資金執(zhí)行標準與醫(yī)院的資產(chǎn)、收入等規(guī)模關系不大。因此相關行政部門應建立大額資金分級分類執(zhí)行標準，各醫(yī)院依據(jù)規(guī)模，結(jié)合預算管理、內(nèi)部控制等制度研究制定符合自身情況的院內(nèi)大額資金執(zhí)行標準及具體事項。

4.3 公立醫(yī)院大額資金審批程序缺乏規(guī)范性，財務管理內(nèi)部控制體系不健全

各醫(yī)院審批流程各有特色，程序健全程度也存在差異，在一定程度上反映出部分醫(yī)院財務管理的內(nèi)部控制制度不夠完善、缺乏針對性和目的性、檢查無法突出重點等[4]，不利于醫(yī)院經(jīng)濟運行管理的規(guī)范化。應進一步完善公立醫(yī)院院內(nèi)大額資金審批程序的管控工作，加強對公立醫(yī)院大額資金集體審批流程的規(guī)范化管理，讓監(jiān)督約束機制貫穿于決策管理的每個環(huán)節(jié)，以保證“三重一大”向制度化、程序化、規(guī)范化發(fā)展[5]。

4.4 公立醫(yī)院大額資金執(zhí)行標準及具體事項不夠全面細致

有部分醫(yī)院現(xiàn)有“三重一大”制度實施辦法中關于大額資金部分執(zhí)行標準規(guī)定較為籠統(tǒng)，缺乏明確具體的規(guī)定，決策程序不明確，導致參會人員對決策事項把握不準，難以做出正確的判斷或者不能充分表達自己的意見和建議[6]。規(guī)范的制度是基礎，細則的建立是制度得以實施的指南，所以相關細則的制定應及時跟進，通過規(guī)范制度來降低可能面臨的風險，使醫(yī)院經(jīng)濟運營達到良好效果[7]。

[1] 張小玲.完善院務公開 促進醫(yī)院和諧發(fā)展[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2009,29(9):705-707.

[2] 夏熙秀.國有企業(yè)落實“三重一大”制度的再思考[J].江漢石油職工大學學報,2013,26(1):101-103,107.

[3] 丁業(yè)現(xiàn).丁業(yè)現(xiàn)同志在區(qū)直國有企業(yè)貫徹落實“三重一大”決策制度座談會上的講話[J].西藏政報,2010(14):12-15.

[4] 孫華,楊莉,張進,等.醫(yī)院科室落實“三重一大”評價體系研究[J].中國醫(yī)院管理,2015,35(12):27-29.

[5] 林崇健,何思中,丁書琴,等.醫(yī)院決策層面強化內(nèi)控的必要性與可行性分析[J].中國醫(yī)院管理,2012,32(8):58-60.

[6] 靳莉娜.公立醫(yī)院貫徹落實“三重一大”制度的難點及建議[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,33(12):1365-1367.

[7] 戴智敏.借鑒企業(yè)內(nèi)控基本規(guī)范 完善醫(yī)院內(nèi)部控制[J].中國醫(yī)院管理,2011,31(10):33-34.

Research on the 'Three Importance and One Greatness' decision making system construction and evaluation criteria

/ CHANG Hongxiang, CHENG Wei

'three importance and one greatness' decision making system, public hospital, comprehensive evaluation

Objectives: To analyze and assess the implementation status of 'three importance and one greatness' decision making system, to explore the relationship between the criteria of 'three importance and one greatness' decision making system and hospital asset scale, to give some evidence on fi nding out weakness and improving management of 'three importance and one greatness' decision making system by analyzing large amount of fund use in 21 tertiary hospitals in a district. Methods: A total of 8 indicators were selected to give a principal component analysis and cluster analysis by SPSS.Results: There is no direct relationship between the implementation of large funds in public hospitals and the size of the assets of the hospital. Conclusions: Large public hospital funding approval procedures lack of normative. The internal control system of financial management is not perfect. it needs to strengthen the public hospital financial management and internal control system construction to promote 'three importance and one greatness' decision making system implementation.

Chinese Hospitals .-2017,21(11):33-35

Author's address：School of Management, Beijing University of Chinese Medicine, No.11, North 3rd Ring Road,Chaoyang District, Beijing, 100029, PRC

①北京中醫(yī)藥大學管理學院，100029 北京市朝陽區(qū)北三環(huán)東路11號

程 薇：北京中醫(yī)藥大學管理學院院長、教授

E-mail：cwei214@vip.sina.com

2017-06-16](責任編輯 鮑文琦)