■ 宮芳芳 孫喜琢 曹偉靈 鄭桂梅 張友恒

信息化助力社區(qū)藥學(xué)服務(wù)新模式

■ 宮芳芳①孫喜琢①曹偉靈①鄭桂梅①?gòu)堄押恽?/p>

藥學(xué)服務(wù) 社區(qū)藥學(xué)服務(wù) 網(wǎng)絡(luò)藥師 社區(qū)臨床藥師 合理用藥

社區(qū)藥學(xué)服務(wù)在國(guó)外受到高度重視，但在國(guó)內(nèi)尚處于發(fā)展初期，存在諸多問(wèn)題。介紹了深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)在社區(qū)藥學(xué)服務(wù)方面的實(shí)踐，分享了以信息化手段提升社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的思路，包括建立社區(qū)智慧藥房，將藥師從處方調(diào)劑工作中解放出來(lái)；設(shè)置網(wǎng)絡(luò)藥師，提高基層藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量；設(shè)置社區(qū)臨床藥師，到居民身邊提供藥學(xué)服務(wù)；建立老年合理用藥大學(xué)，提高老人合理用藥水平等。

社區(qū)藥學(xué)服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，是指藥師以居民健康為中心，以社區(qū)為載體，運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，主動(dòng)向社會(huì)公眾提供與藥物使用相關(guān)的各類服務(wù)，以提高藥物治療的安全性、有效性與經(jīng)濟(jì)性，改善和提高社區(qū)居民的生活質(zhì)量[1]。隨著人口老齡化程度加深，慢性非傳染性疾病患者增加，居民對(duì)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的需求量顯著增加，加之社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系不斷完善，社區(qū)居民自我藥療的比例增高，藥品的選擇范圍增大，使得藥物不良反應(yīng)和藥物相互作用危害的機(jī)會(huì)增多，社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的重要性日益提高[2]。

1 我國(guó)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)發(fā)展概況

我國(guó)社區(qū)藥師服務(wù)尚處于初始階段，存在諸多問(wèn)題需要解決：一是藥師總量不足。截至2015年，我國(guó)藥師共423294人，按2015年總?cè)丝?3.75億人計(jì)算，每3248人才能擁有1名藥師，但是早在2010年美國(guó)已達(dá)到1500∶1，日本為820∶1；藥師隊(duì)伍的整體素質(zhì)不高，從藥師學(xué)歷構(gòu)成來(lái)看，本科及以上學(xué)歷藥師僅占24.3%（圖1），從藥師職稱結(jié)構(gòu)來(lái)看，中級(jí)及以上職稱藥師僅占24%（圖2）。二是缺乏提供社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的專業(yè)人才。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)藥師主要在醫(yī)院提供服務(wù)，工作職責(zé)主要是調(diào)劑處方、保障醫(yī)院臨床藥品供應(yīng)和質(zhì)量，幾乎沒(méi)有專職的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)人員，社區(qū)藥學(xué)服務(wù)工作多由護(hù)理人員兼職。三是服務(wù)內(nèi)容不匹配。在現(xiàn)有工作職責(zé)和工作模式下，我國(guó)藥師具備的知識(shí)結(jié)構(gòu)和服務(wù)形式往往不能勝任以藥物咨詢、用藥指導(dǎo)、藥學(xué)科普等為主要服務(wù)內(nèi)容的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)。四是缺乏社區(qū)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范和衡量標(biāo)準(zhǔn)。服務(wù)的項(xiàng)目和內(nèi)容不系統(tǒng)、缺乏規(guī)劃，社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量很難保障。

圖1 2015年我國(guó)藥師學(xué)歷構(gòu)成

圖2 2015年我國(guó)藥師職稱構(gòu)成

2 深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐

2015年，羅湖區(qū)大膽改革，整合轄區(qū)所有區(qū)屬醫(yī)療資源成立羅湖醫(yī)院集團(tuán)，提出了讓居民少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病的改革目標(biāo)，并明確改革的重點(diǎn)是做實(shí)做強(qiáng)社康中心，堅(jiān)持防治結(jié)合，真正提升居民健康水平。與羅湖醫(yī)改方向相一致，醫(yī)院集團(tuán)在藥學(xué)服務(wù)方面積極推進(jìn)改革，將工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移至以社康中心為載體的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)，建立以人民健康為核心的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)新模式，即以提升居民健康水平為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，以網(wǎng)絡(luò)藥師和社區(qū)臨床藥師為服務(wù)主體，充分發(fā)揮信息化手段的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)線上與線下相結(jié)合的方式，為居民提供及時(shí)、專業(yè)、優(yōu)質(zhì)、連續(xù)的藥學(xué)服務(wù)，并將其納入初級(jí)衛(wèi)生保健的重要內(nèi)容。

2.1 建立社區(qū)智慧藥房，將藥師從處方調(diào)劑工作中解放出來(lái)

2016年4月27日，社區(qū)智慧藥房在羅湖醫(yī)院集團(tuán)東門(mén)社康中心正式上線。社區(qū)智慧藥房硬件主體是智能藥品調(diào)配系統(tǒng)，集成了智能快速發(fā)藥機(jī)、智能冰箱、智能藥品存取柜以及智能藥架，改變了傳統(tǒng)的純?nèi)斯づ渌幇l(fā)藥服務(wù)模式，由智能發(fā)藥設(shè)備配合人工完成處方調(diào)配，實(shí)現(xiàn)了藥房工作智能化，工作效率和服務(wù)質(zhì)量大幅提升，縮短了患者取藥排隊(duì)等候的時(shí)間，患者滿意度提高。建立社區(qū)智慧藥房前，東門(mén)社康中心藥房共5名工作人員，日均調(diào)劑處方量300余張；改革后，藥房人員4名，日均處方量800余張，患者取藥等候時(shí)間由原來(lái)的10～15分鐘，減少至現(xiàn)在的1～5分鐘。通過(guò)建立社區(qū)智慧藥房，藥師從機(jī)械的藥品調(diào)配工作中解放出來(lái)，將工作重點(diǎn)真正轉(zhuǎn)移到患者用藥指導(dǎo)，同時(shí)，有效縮短患者取藥等候時(shí)間，切實(shí)提升患者的就醫(yī)感受。社區(qū)智慧藥房軟件主體是供應(yīng)鏈系統(tǒng)，包括采購(gòu)單生成、庫(kù)存管理、票據(jù)管理，做到采購(gòu)、入庫(kù)、盤(pán)點(diǎn)、退換等一站式數(shù)字化管理，實(shí)現(xiàn)社區(qū)藥房精準(zhǔn)庫(kù)存管理，降低藥品損耗、采購(gòu)的資金成本和管理的人力成本，并通過(guò)全程數(shù)據(jù)留痕，實(shí)現(xiàn)多維度核算。同時(shí)，供應(yīng)鏈系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了社康中心藥房與供應(yīng)商藥品信息互聯(lián)，藥品快速出入庫(kù)，滯銷、近效期藥品及時(shí)退換，實(shí)現(xiàn)高效庫(kù)存管理，確保藥品質(zhì)量。除此之外，藥品從上架到配發(fā)，均實(shí)行條碼管理，保證了調(diào)劑及配發(fā)藥品的準(zhǔn)確性，減少了調(diào)劑差錯(cuò)。目前醫(yī)院集團(tuán)已有4所社康中心建設(shè)了社區(qū)智慧藥房。

2.2 設(shè)置網(wǎng)絡(luò)藥師，助力基層藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量提升

2015年，首次提出“網(wǎng)絡(luò)藥師”概念，即具有藥師以上職稱，參與藥學(xué)工作2年以上，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)取得網(wǎng)絡(luò)藥師資格，運(yùn)用信息化手段，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)的方式為居民提供藥學(xué)服務(wù)的藥師[3]。以網(wǎng)絡(luò)藥師概念為指導(dǎo)，羅湖醫(yī)院集團(tuán)與企業(yè)合作共同研發(fā)了移動(dòng)審方App。移動(dòng)審方App是一款專為藥師研發(fā)的線上處方事前審核App，可安裝在移動(dòng)手機(jī)和電腦上，藥師根據(jù)用藥安全等級(jí)將系統(tǒng)設(shè)置為3個(gè)級(jí)別，綠燈表示通過(guò)、黃燈表示警示、紅燈表示禁忌，藥師對(duì)系統(tǒng)自動(dòng)篩選出的黃燈和紅燈處方進(jìn)行審核和干預(yù)，保證患者的用藥安全。在智慧藥房將藥師解放的前提下，移動(dòng)審方App的研發(fā)使網(wǎng)絡(luò)藥師的概念真正落地，藥師通過(guò)App對(duì)集團(tuán)所有社康中心的處方進(jìn)行處方事前、在線審核。1名藥師可負(fù)責(zé)3～4所社康中心的審方，有效解決了社康中心缺少專業(yè)藥師的問(wèn)題，提升了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥安全水平。

2.3 設(shè)置社區(qū)臨床藥師，到居民身邊提供藥學(xué)服務(wù)

2.3.1 設(shè)置社區(qū)臨床藥師，參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)。2016年4月，在“網(wǎng)絡(luò)藥師”的基礎(chǔ)上，提出“社區(qū)臨床藥師”的概念，即立足于社區(qū)，以居民健康管理為核心，運(yùn)用信息化手段，對(duì)社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行用藥指導(dǎo)、干預(yù)；對(duì)社區(qū)居民用藥進(jìn)行面對(duì)面指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)從醫(yī)院病區(qū)（門(mén)診）到社區(qū)（居家）用藥的全程化管理。社區(qū)臨床藥師既承擔(dān)居民合理用藥“守門(mén)人”的職責(zé)，又為分級(jí)診療藥品使用環(huán)節(jié)的無(wú)縫銜接提供保障。社區(qū)臨床藥師的工作職責(zé):提供線上與線下相結(jié)合的處方審核服務(wù)；規(guī)范用藥交待，提高患者用藥的依從性，提高藥物治療水平，促進(jìn)合理用藥；根據(jù)流行病學(xué)規(guī)律，做好區(qū)域、季節(jié)性疾病預(yù)防的藥學(xué)服務(wù)；提供健康關(guān)懷等。社區(qū)臨床藥師是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的成員，從藥學(xué)服務(wù)方面積極參與家庭醫(yī)生服務(wù)，真正走到患者身邊，面對(duì)面為患者提供藥學(xué)首診記錄、家庭備用藥品管理、藥物重整、用藥教育、藥品不良反應(yīng)（事件）監(jiān)測(cè)等方面的藥學(xué)服務(wù)，真正提升居民的健康水平，努力實(shí)現(xiàn)讓居民少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病的目標(biāo)。

2.3.2 開(kāi)設(shè)藥師門(mén)診，就近提供專業(yè)藥學(xué)服務(wù)。為了滿足居民對(duì)藥學(xué)知識(shí)的需求、就近解決居民在用藥過(guò)程中遇到的問(wèn)題，2017年5月，社區(qū)臨床藥師在醫(yī)院集團(tuán)翠嶺社康中心開(kāi)設(shè)“藥師門(mén)診”，專門(mén)從藥物使用方法指導(dǎo)、特殊給藥裝置使用指導(dǎo)、慢性病患者用藥指導(dǎo)、藥物重整及健康科普教育方面為患者提供合理用藥知識(shí)，減少用藥差錯(cuò)和藥物不良事件發(fā)生。

2.3.3 社區(qū)臨床藥師進(jìn)駐醫(yī)養(yǎng)融合老年病院。不合理用藥對(duì)老年人的安全和健康構(gòu)成了很大的威脅，并造成有限資源的浪費(fèi)。隨著人口老齡化程度加劇，老年人用藥問(wèn)題更加突出，以老年人為主要對(duì)象的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)應(yīng)該得到足夠重視[4]。2016年3月，社區(qū)臨床藥師進(jìn)駐區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合老年病醫(yī)院，為在院623名老人提供藥學(xué)服務(wù)，并根據(jù)老人的健康狀況設(shè)計(jì)出3種藥學(xué)服務(wù)模式：一是“共同監(jiān)護(hù)”，對(duì)于重病臥床、患病復(fù)雜且生活不能自理的患者，由社區(qū)臨床藥師與家庭醫(yī)生、護(hù)士組成醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，共同參與患者治療與監(jiān)護(hù)，提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)；二是“間接指導(dǎo)”，針對(duì)有認(rèn)知障礙、需看護(hù)或需協(xié)助服藥的患者，社區(qū)臨床藥師通過(guò)與看護(hù)人員溝通，告知患者服藥的注意事項(xiàng)、日常生活方式管理等知識(shí)，具體措施由看護(hù)人員執(zhí)行；三是“直接交流”，針對(duì)生活能夠完全自理的患者，社區(qū)臨床藥師通過(guò)與患者直接“一對(duì)一”交流或舉辦“一對(duì)多”宣教講座的形式提供藥學(xué)服務(wù)，面對(duì)面為老人制定合理的用藥方案，詳細(xì)說(shuō)明用藥劑量、時(shí)間及注意事項(xiàng)。截至目前，社區(qū)臨床藥師已為近200名老人建立了藥歷，實(shí)現(xiàn)了連續(xù)性用藥服務(wù)。

2.3.4 設(shè)置社區(qū)藥學(xué)服務(wù)首席藥師，做好慢病患者藥學(xué)服務(wù)。目前，我國(guó)正處于慢病的高負(fù)擔(dān)期，以心腦血管病、癌癥、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等慢性病導(dǎo)致的死亡占我國(guó)居民總死亡的85%，占疾病總負(fù)擔(dān)的70%[5]，但因治療時(shí)間長(zhǎng)且多在家中治療等原因，慢性病患者的用藥依從性逐漸減弱，使再住院率、致殘率、病死率增加。為此，醫(yī)院集團(tuán)設(shè)置了社區(qū)慢病管理首席醫(yī)生崗位，包括社區(qū)高血壓病防治首席醫(yī)師、社區(qū)糖尿病防治首席醫(yī)師、社區(qū)精神病防治首席醫(yī)師和社區(qū)藥學(xué)服務(wù)首席藥師。由首席藥師負(fù)責(zé)指導(dǎo)和培訓(xùn)全區(qū)社康中心藥師和醫(yī)務(wù)人員做好藥學(xué)服務(wù)，尤其是慢病患者的用藥管理，承擔(dān)引領(lǐng)藥學(xué)學(xué)科發(fā)展、人才隊(duì)伍建設(shè)等職責(zé)。

為保障居民，尤其是慢病患者用藥需求，醫(yī)院集團(tuán)充分發(fā)揮集團(tuán)化優(yōu)勢(shì)，為社康中心首診提供藥品支撐，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)內(nèi)上級(jí)醫(yī)院與社康中心用藥目錄的統(tǒng)一化。社康中心藥品目錄增加至1380種（改革前約500種），并且與轄區(qū)三級(jí)醫(yī)院慢性病藥品目錄逐步實(shí)現(xiàn)同品規(guī)、同品牌，滿足基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療用藥需求。為方便慢病患者用藥，深圳市以羅湖區(qū)為試點(diǎn)，開(kāi)展慢性病長(zhǎng)處方試點(diǎn)工作，明確規(guī)定：在“合理、安全、有效”的前提下，對(duì)已經(jīng)簽約家庭醫(yī)生并且納入家庭醫(yī)生慢性病管理的“診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長(zhǎng)期服用治療性藥物”的參保慢性病患者，羅湖醫(yī)院集團(tuán)社康中心可開(kāi)具所有治療性藥物1～3個(gè)月的用量。同時(shí)，醫(yī)院集團(tuán)承諾，針對(duì)集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的藥品急短缺情況，由集團(tuán)在24小時(shí)內(nèi)調(diào)劑送至患者手中。

2.4 建立老年合理用藥大學(xué)，提高老人合理用藥水平

2015年底，深圳市60歲及以上老年人口達(dá)到120萬(wàn)，占總?cè)丝?.6%。2017年6月，由國(guó)家開(kāi)放大學(xué)和北京藥盾公益基金會(huì)共同創(chuàng)辦、羅湖醫(yī)院集團(tuán)聯(lián)合區(qū)干部保健委員會(huì)聯(lián)合承辦的老年合理用藥大學(xué)正式開(kāi)學(xué)，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的資質(zhì)藥師為老年人進(jìn)行免費(fèi)專業(yè)培訓(xùn)，學(xué)員完成5次共計(jì)10個(gè)課時(shí)的專業(yè)培訓(xùn)后，可以獲得由國(guó)家開(kāi)放大學(xué)和北京藥盾公益基金會(huì)聯(lián)合頒發(fā)的結(jié)業(yè)證書(shū)。通過(guò)老年合理用藥大學(xué)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，讓老年人了解和掌握藥物使用的基本概念、基本知識(shí)、基本思路以及老年人群常見(jiàn)病癥狀和疾病藥物治療，提高老年人合理用藥水平。

3 討論與建議

全球已有多國(guó)開(kāi)展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)，并且模式漸趨成熟，節(jié)省了大量的醫(yī)療藥品支出，減少了很多藥源性疾病的發(fā)生，產(chǎn)生了巨大的社會(huì)效益[6]。我國(guó)各地區(qū)應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際情況，盡快建立和完善社區(qū)藥學(xué)服務(wù)體系。首先，要充分利用信息化手段，將藥師從機(jī)械的發(fā)藥工作中解放出來(lái)，促使藥師職責(zé)和服務(wù)模式由“以藥品為中心”向“以居民健康為中心”轉(zhuǎn)變，打破時(shí)間和空間的限制，為居民提供全生命周期的藥學(xué)服務(wù)，改善居民的生活質(zhì)量。其次，在我國(guó)大力推進(jìn)分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約制度的背景下，社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的開(kāi)展要主動(dòng)融入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)，社區(qū)臨床藥師要與家庭醫(yī)生一起，在綜合考慮病史、病情、生活環(huán)境、家庭環(huán)境、心理狀況、家庭醫(yī)生建議等多方面因素的基礎(chǔ)上，為居民提供個(gè)性化用藥指導(dǎo)和方案，提高藥物治療的效果。最后，為確保社區(qū)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)加快推進(jìn)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范、流程和考核標(biāo)準(zhǔn)的制定工作，肯定社區(qū)藥學(xué)服務(wù)工作的重要性，明確社區(qū)臨床藥師的職責(zé)，將社區(qū)藥學(xué)服務(wù)引入科學(xué)化、規(guī)范化管理的軌道。

[1] 程志舫.新體制下基層社區(qū)藥學(xué)服務(wù)模式探討[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè),2013,10(3):170-173.

[2] 吳曙霞,鮑仕慧.社區(qū)藥學(xué)管理服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查及需求分析[J].中國(guó)公共衛(wèi)生管理,2015,31(5):652-654.

[3] 孫喜琢,曹偉靈,宮芳芳,等.構(gòu)建全民藥學(xué)服務(wù)新模式[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng),2015(13):74-75.

[4] 林秋曉,夏晨,劉秋瓊,等.廣州市部分社區(qū)老年人用藥現(xiàn)狀與藥學(xué)服務(wù)需求調(diào)查分析[J].中國(guó)藥房,2017,28(12):1591-1594.

[5] 呂凡.藥學(xué)服務(wù)對(duì)社區(qū)慢性病患者的影響[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志,2016,18(2):114-116.

[6] 肖凌,鄧?guó)P君.城鎮(zhèn)居民對(duì)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)需求的調(diào)查與分析[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2016,13(28):187-189.

New mode of community pharmaceutical care promoted by information system

/GONG Fangfang, SUN Xizhuo, CAO Weiling, ZHENG Guimei, ZHANG Youheng

pharmaceutical care, community pharmaceutical care, network pharmacist, community clinical pharmacist,rational drug use

Community pharmaceutical care are highly valued in foreign countries, but is still in the early stages of development in China. It has many problems. The article introduces the practice of community pharmacy care in the Shenzhen Luohu Hospital Group such as establishing community smart pharmacy to release pharmacist from prescription,setting network pharmacists to improve the quality of basic pharmaceutical care, setting up community pharmacists to provide pharmaceutical care, establishing the elderly rational drug use university to improve the elder's rational drug use.

//Cinese Hospitals.-2017,21(11):19-21

Author's address：Shenzhen Luohu Hospital Group, No.47, Youyi Road, Luohu District, Shenzhen, 518001, Guangdong Province, PRC

①深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)，518001 深圳市羅湖區(qū)友誼路47號(hào)

宮芳芳：深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)辦公室主任兼理事會(huì)秘書(shū)

E-mail：fang670872977@163.com

2017-07-24](責(zé)任編輯 鮑文琦)