■ 宮芳芳 孫喜琢 劉 侃

羅湖醫(yī)保支付方式改革階段性成效

■ 宮芳芳①孫喜琢①劉 侃①

醫(yī)保支付方式 羅湖醫(yī)改 醫(yī)療改革 總額預(yù)付

目的：統(tǒng)計分析羅湖醫(yī)改支付方式改革試點(diǎn)1年來的相關(guān)數(shù)據(jù)，討論運(yùn)行成效。方法：從醫(yī)療保險基金支出、簽約參保人就診去向及就診量、排名前20疾病譜等多方面收集數(shù)據(jù)，進(jìn)行系統(tǒng)整理和統(tǒng)計分析。結(jié)果：改革后，預(yù)防保健和分級診療工作取得顯著成效。結(jié)論：醫(yī)保支付方式改革實(shí)現(xiàn)了居民（患者）、醫(yī)院（醫(yī)生）、社保、政府的利益一致。從長遠(yuǎn)來看，有利于和諧醫(yī)患關(guān)系，放緩衛(wèi)生總費(fèi)用增速，降低財政、醫(yī)?；饓毫Γ菓?yīng)該繼續(xù)堅持和努力的方向。

目前，我國現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式主要包括按項目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等。在現(xiàn)階段，這些支付方式都具備在特定作用范圍和相對條件下的優(yōu)勢：按人頭付費(fèi)方式比較適用于基層服務(wù)和慢性病管理服務(wù)的支付；按單病種付費(fèi)方式比較適用于部分住院疾病治療的支付[1]；即便是經(jīng)常被人詬病的按項目付費(fèi)方式，在現(xiàn)有的條件下比較適合于復(fù)雜病歷和門診藥品的支付。新醫(yī)改后，國內(nèi)進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，在總結(jié)地方經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，2011年和2012年，人社部相繼印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》和《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制的意見》，明確提出要在總額控制基礎(chǔ)上探索醫(yī)保支付方式改革。目前，全國85%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了付費(fèi)總額控制，并且將其納入到基本醫(yī)療保險的定點(diǎn)協(xié)議里進(jìn)行管理[2]。

2016年，深圳市以羅湖區(qū)為試點(diǎn)進(jìn)行“總額管理、結(jié)余獎勵”的醫(yī)保支付方式改革，至今已試點(diǎn)1年。本研究通過對試點(diǎn)期間相關(guān)數(shù)據(jù)收集、整理和統(tǒng)計，分析羅湖醫(yī)保支付方式改革的成效和意義，供決策者和同行業(yè)借鑒和參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

2016年，與羅湖醫(yī)院集團(tuán)簽約的居民共46萬人，其中參保人員約33.10萬人，符合試點(diǎn)方案要求（在羅湖區(qū)居住或工作、連續(xù)參保滿2年及以上的本市社會醫(yī)療保險參保人）的約22萬人。本研究以此22萬人為研究對象。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集和分析。從不同角度和層面收集、分析數(shù)據(jù)，從市級和區(qū)級醫(yī)保部門獲取醫(yī)療保險相關(guān)數(shù)據(jù)，從疾控中心獲取轄區(qū)預(yù)防保健成效的相關(guān)數(shù)據(jù)，從醫(yī)院集團(tuán)按病種提取相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2.2 總額計算方法。2016年醫(yī)療費(fèi)用總額額度=簽約參保人群2015年度基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付總額×（1+2016年度全市醫(yī)保基金支出增長率）[3]。

2 結(jié)果

2.1 簽約參保人選擇在集團(tuán)內(nèi)住院的比例提高

與2015年相比，2016年羅湖區(qū)簽約參保人住院總?cè)舜卧黾?4.00%，集團(tuán)內(nèi)住院人次增加29.39%，占比增加2.61%，集團(tuán)外住院人次增加10.65%，占比減少2.26%。居民選擇在集團(tuán)內(nèi)住院的比例提高（表1）。

表1 2015年與2016年羅湖區(qū)簽約參保人群集團(tuán)內(nèi)外住院人次比較

2.2 簽約參保人員在集團(tuán)社康中心的就診比例提高，推動分級診療成效初現(xiàn)

簽約參保人在集團(tuán)內(nèi)門診就診量的分布情況：2015年簽約參保人在社康中心的診療量占比為51.47%，在醫(yī)院的診療量占比為48.53%；2016簽約參保人在社康中心的診療量占比上升至60.30%，較2015年提高8.83%，在醫(yī)院的診療量占比下降為39.70%，較2015年下降8.96%。可以看出，在簽約參保人選擇在集團(tuán)內(nèi)就診比例增加的同時，更多患者分流至社康中心，選擇在集團(tuán)內(nèi)社康中心就診的患者比例增加。

2.3 社康中心提供的醫(yī)療服務(wù)量顯著增加

社康中心服務(wù)量方面，2015年，羅湖區(qū)48所社康中心診療量226.5萬人次，其中集團(tuán)院辦院管23所社康中心診療量79.5萬人次。2016年，羅湖區(qū)48所社康中心診療量295.8萬人次，較2015年同比增長30.6%（深圳市社康中心同比增長3.4%），其中集團(tuán)院辦院管23所社康中心診療量154.7萬人次，較2015年同比增長94.6%。可以看出，社康中心服務(wù)量顯著提高，尤其是集團(tuán)院辦院管的社康中心。

2.4 預(yù)防保健工作初見成效

2016年，集團(tuán)為轄區(qū)居民免費(fèi)接種流感疫苗12036人次、肺炎疫苗11243人次。經(jīng)簽約參保人排名前20住院病種分析統(tǒng)計（表2），呼吸道感染住院人次由2015年的734人次降至620人次(減少114人次)，其中肺部感染住院從2015年第5位下降為2016年的第13位，住院病例從372例降至284例（減少88例）；支氣管肺炎從2015年第6位下降為2016年第11位，住院病例從原來362例下降為336例（減少26例）。這些數(shù)據(jù)說明流感、肺炎疫苗等預(yù)防措施收到良好效果。除此之外，羅湖醫(yī)院集團(tuán)堅持“醫(yī)衛(wèi)結(jié)合、責(zé)任共擔(dān)、資源共用、利益共享”的預(yù)防為主、防治結(jié)合的模式，在13項公共衛(wèi)生服務(wù)包的基礎(chǔ)上，提供免費(fèi)天灸、健康教育、健康促進(jìn)、健康體檢、24小時家庭醫(yī)生熱線等服務(wù)，居民健康意識不斷提高。2016年，集團(tuán)社康中心傳染病報告較同期上升41.9%，關(guān)口前移效果明顯。

表2 2015年與2016年簽約參保人排名前20住院病種變化

2.5 疾病早診斷早治療，階段性釋放醫(yī)療需求

2.5.1 醫(yī)保費(fèi)用支出增加。醫(yī)保支出方面，經(jīng)過1年運(yùn)行，醫(yī)?；鹬С霾]有減少。2016年，簽約參保人住

院醫(yī)保統(tǒng)籌基金總支出3.25億元，較2015年的2.60億元同比增長25%。

2.5.2 白內(nèi)障手術(shù)治療數(shù)量增加。2016年，社康中心通過義診、健康體檢、講座、宣傳欄、上門宣教、遵醫(yī)教育等多種形式，深入社區(qū)及工廠區(qū)開展健教活動，共開展各類健康活動356場次、更換宣傳欄268期、開展健康講座307場，逐步提高社區(qū)居民的健康預(yù)防保健知識水平。從簽約參保人排名前20住院病種分析統(tǒng)計中觀察到，老年白內(nèi)障手術(shù)住院從2015年第12位上升到2016年的第3位，病例數(shù)量從原來313例增加到492例（增加179例），說明社康中心針對老年人體檢、健康宣教到位。老年人及早發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障疾病，并愿意及早接受白內(nèi)障手術(shù)治療、提高生活質(zhì)量，從而釋放了醫(yī)療需求。

2.5.3 惡性腫瘤早期發(fā)現(xiàn)例數(shù)增加。醫(yī)療需求的釋放同樣在惡性腫瘤患者群體上得到體現(xiàn)。2016年，醫(yī)院集團(tuán)開展了全區(qū)乳腺癌、宮頸癌、肺癌、肝癌、胃腸癌等病種的篩查工作，其中乳腺癌篩查13450人、宮頸癌篩查13050人、胃腸癌篩查12333人等。集團(tuán)所屬區(qū)人民醫(yī)院胃鏡室工作量顯著增加：2016年，完成胃鏡10893例，較2015年的9033例同比增長20.59%；完成腸鏡6804例，較2015年的4950例同比增長37.45%。隨著居民健康教育深入推進(jìn)與篩查手段的普及，惡性腫瘤患者住院人次與醫(yī)療費(fèi)用在2016年均出現(xiàn)較大幅度上升，簽約參保人中新發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者889例，較2015年（631例）增加了258例。與此同時，簽約參保人的惡性腫瘤醫(yī)療費(fèi)用支出大幅增加，2016年簽約參保人惡性腫瘤住院醫(yī)療費(fèi)用總支出2588.71萬元，較2015年的1661.12萬元同比增長55.84%。但是，短期內(nèi)此類需求釋放完后，將逐漸下降并保持在相對低的水平。這對提高癌癥患者5年生存率具有重要意義，醫(yī)院集團(tuán)也將密切跟蹤相關(guān)關(guān)鍵指標(biāo)，以評價惡性腫瘤的治療效果。

2.6 政策對醫(yī)療服務(wù)需求的影響

受二孩政策影響，稽留流產(chǎn)和先兆流產(chǎn)例數(shù)增加：稽留流產(chǎn)住院從2015年第16位上升至2016年的第12位，住院病例從215例增加至295例（增加80例）；先兆流產(chǎn)從2015年20位以后上升至第17位，住院病例從原來144例增加至238例（增加94例）。相對應(yīng)，相關(guān)治療費(fèi)用支出也有增加。說明醫(yī)療需求的變化受多方面因素影響，國家政策變化也是其中之一。

3 討論

首先，在醫(yī)保控費(fèi)方面，2016年試點(diǎn)工作沒有出現(xiàn)醫(yī)保基金支出下降或增速放緩，但這是多因素共同作用的結(jié)果，不能單純以該結(jié)果否定改革成效。正如上述分析，原因包括預(yù)防保健工作到位帶來的階段性醫(yī)療需求釋放、國家政策變化帶來的特定醫(yī)療需求增加以及醫(yī)療服務(wù)價格和物價水平上漲等。而且，本研究認(rèn)為，預(yù)防保健工作到位帶來的醫(yī)療需求釋放是階段性的，這種需求的釋放在3～5年內(nèi)達(dá)到峰值，之后便會不斷降低。其次，我們更應(yīng)該看到，通過醫(yī)保支付方式改革成功地改變了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的辦醫(yī)導(dǎo)向，實(shí)現(xiàn)了居民（患者）、醫(yī)院（醫(yī)生）、社保、政府的利益一致。最后，通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果看到了預(yù)防保健工作的成效，重塑了醫(yī)療機(jī)構(gòu)以預(yù)防為主的工作理念和思路，主動關(guān)注居民健康，注重疾病預(yù)防、干預(yù)。從長遠(yuǎn)來看，這將有利于和諧醫(yī)患關(guān)系，放緩衛(wèi)生總費(fèi)用增速，降低財政、醫(yī)保基金壓力。本研究認(rèn)為，這是應(yīng)該繼續(xù)堅持和努力的方向。

[1] 劉暢.基于病例分型的基層公立醫(yī)院醫(yī)療保險支付方式研究[D].廣州:南方醫(yī)科大學(xué),2015.

[2] 韓璐.85%統(tǒng)籌地區(qū)開展醫(yī)保付費(fèi)總額控制[N].健康報,2016-04-29(1).

[3] 宮芳芳,孫喜琢,林漢群.實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付方式改革,助力醫(yī)療醫(yī)保聯(lián)動發(fā)展[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2016,14(6):8-9.

The phased results on the reform of medical insurance payments reform in Luohu

/GONG Fangfang, SUN Xizhuo, LIU Kan

medical insurance payments, healthcare reform of Luohu, healthcare reform, global budget

Objectives: To analyze data of the healthcare pilot reform in Luohu hospital in the past year and assess its e ff ectiveness. Methods: Data includes medical insurance fund, the distribution of the contracted and the top 20 spectrum of diseases were collected to have a statistic analysis. Results: After the reform, prevention and hierarchical medical system policy have got dramatically e ff ect. Conclusions: The reform of medical insurance payments realized interests aligned with residents (patients),hospital (doctors),social security and the government. In long term, it can help constructing harmonious doctor-patient relationship, decreasing total health expenditure growth, reducing the pressure of fi nancial and medical insurance funds. It is considered to further development.

//Chinese Hospitals. -2017,21(11):10-12

①深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)，518001 深圳市羅湖區(qū)友誼路47號

Author's address：Shenzhen Luohu Hospital Group, No.47, Youyi Road, Luohu District, Shenzhen, 518001, Guangdong Province, PRC

宮芳芳：深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)辦公室主任兼理事會秘書

E-mail：fang670872977@163.com

2017-07-24](責(zé)任編輯 鮑文琦)