■ 孫喜琢 宮芳芳

深圳市羅湖區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革實(shí)踐與研究

■ 孫喜琢①宮芳芳①

醫(yī)保支付改革 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度 醫(yī)療服務(wù)體系

隨著醫(yī)改的不斷深入，各地區(qū)紛紛開展了公立醫(yī)院綜合改革，但是醫(yī)療供給側(cè)的結(jié)構(gòu)性錯(cuò)位、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“缺醫(yī)、少藥、缺檢查”、大醫(yī)院“虹吸效應(yīng)”以及分級(jí)診療制度落地難等問題依然尚未得到解決。2015年，深圳市羅湖區(qū)從組建醫(yī)院集團(tuán)、進(jìn)行醫(yī)保支付方式改革、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、做實(shí)做強(qiáng)社康中心等方面推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革，力求破解醫(yī)改難題。

深圳市羅湖區(qū)自2015年開始以公立醫(yī)院綜合改革為切入點(diǎn)，全面推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革，經(jīng)過2年實(shí)踐，取得了階段性成效。

1 改革歷程

2015年，羅湖區(qū)將公立醫(yī)院改革列入?yún)^(qū)委、區(qū)政府的工作報(bào)告，明確提出要“爭當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展排頭兵，推進(jìn)區(qū)人民醫(yī)院法人治理試點(diǎn)改革，探索公立醫(yī)院集團(tuán)化，整合醫(yī)療資源，規(guī)劃建設(shè)消毒供應(yīng)中心、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心、醫(yī)學(xué)影像中心等”。同年，羅湖區(qū)委全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)《關(guān)于羅湖區(qū)2015年五項(xiàng)重點(diǎn)改革專項(xiàng)小組設(shè)置方案的通知》，明確由區(qū)委書記擔(dān)任公立醫(yī)院改革專項(xiàng)小組組長，確保政府成為改革強(qiáng)大的后盾[1]。為保障改革方案的科學(xué)性和可行性，同年4月，區(qū)政府組織了首輪公立醫(yī)院改革論證會(huì)，邀請(qǐng)國內(nèi)同行業(yè)的專家和院長共同對(duì)改革方案進(jìn)行論證，之后區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局又組織了10余次論證，不斷完善改革方案。同年6月，區(qū)政府正式印發(fā)了《深圳市羅湖區(qū)公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》，確定了改革目標(biāo)是讓居民少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病，全面推進(jìn)羅湖區(qū)公立醫(yī)院改革。2015年8月20日，羅湖醫(yī)院集團(tuán)正式成立，羅湖醫(yī)院集團(tuán)第一屆理事會(huì)和監(jiān)事會(huì)同時(shí)成立，由區(qū)長擔(dān)任理事長。自此，羅湖區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革穩(wěn)步推進(jìn)。

2 改革主要舉措

2.1 醫(yī)保支付方式突破性改革，打造醫(yī)療、醫(yī)保、居民“利益共同體”

2016年，深圳市以羅湖區(qū)為試點(diǎn)，進(jìn)行“總額管理、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”的醫(yī)保支付方式改革。力圖通過醫(yī)保的聯(lián)動(dòng)改革，為醫(yī)療改革提供一個(gè)正確的導(dǎo)向：醫(yī)院集團(tuán)主動(dòng)做好預(yù)防保健和分級(jí)診療工作，降低簽約參保人發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，讓其少得病、少得大病，醫(yī)院集團(tuán)才可能獲得結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)[2]；同時(shí)，醫(yī)院集團(tuán)要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療技術(shù)能力和優(yōu)質(zhì)服務(wù)水平，吸引更多的簽約參保人留在集團(tuán)醫(yī)院診療，降低外出就診帶來的醫(yī)療服務(wù)成本增加，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹬С鼋Y(jié)余最大化。最終形成醫(yī)療、醫(yī)保、居民目標(biāo)一致的“利益共同體”。

2.2 建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，構(gòu)建政府、醫(yī)院、社會(huì)、患者責(zé)權(quán)利清晰的“責(zé)任共同體”

2.2.1 縱向整合醫(yī)療資源，建立醫(yī)院集團(tuán)。將區(qū)屬5所公立醫(yī)院和23所社康中心整合成一個(gè)法人單位，成立羅湖醫(yī)院集團(tuán)。改革后，按照“人員編制一體化、運(yùn)行管理一體化、醫(yī)療服務(wù)一體化”的原則，全面整合區(qū)屬醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源，以加強(qiáng)基層基礎(chǔ)能力建設(shè)、推進(jìn)分級(jí)診療、打造健康羅湖為目標(biāo)，錯(cuò)位配置集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能，為轄區(qū)居民提供院前預(yù)防（主要由社康中心負(fù)責(zé)）、院中診療（主要由醫(yī)院負(fù)責(zé)）、院后康復(fù)（主要由社康中心負(fù)責(zé)）的全程醫(yī)療健康服務(wù)。

2.2.2 優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，成立12個(gè)中心。合并集團(tuán)內(nèi)部運(yùn)營支持體系的“同類項(xiàng)”，成立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、放射影像、消毒供應(yīng)、信息、健康管理和物流配送6個(gè)資源共享中心。這些資源中心除為集團(tuán)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)外，還面向社會(huì)提供第三方服務(wù)。對(duì)各公立醫(yī)院行政后勤“合并同類項(xiàng)”，成立人力資源、財(cái)務(wù)、質(zhì)控、社康管理、科教管理和綜合管理6個(gè)管理中心，降低了醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)營成本。

2.2.3 建立法人治理結(jié)構(gòu)，落實(shí)醫(yī)院集團(tuán)自主權(quán)。醫(yī)院集團(tuán)實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，區(qū)政府履行出資人職責(zé)，委托理事會(huì)履行決策權(quán)和管理權(quán)，監(jiān)事會(huì)負(fù)責(zé)監(jiān)督，區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局專注行業(yè)監(jiān)管[3]。理順醫(yī)院和政府的關(guān)系，推進(jìn)醫(yī)院管理模式和運(yùn)行方式轉(zhuǎn)變。政府重在加強(qiáng)宏觀管理，以及加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為、醫(yī)療費(fèi)用等方面的監(jiān)管。

2.2.4 落實(shí)政府主體責(zé)任，凸顯辦醫(yī)公益性。一是落實(shí)政府領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。成立以區(qū)委書記任組長的公立醫(yī)院綜合改革專項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌推進(jìn)全區(qū)醫(yī)改工作，同時(shí)由區(qū)長兼任醫(yī)院集團(tuán)理事長，構(gòu)建高效的政府辦醫(yī)決策機(jī)制。二是落實(shí)政府保障責(zé)任。改革政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助方式，實(shí)行“以事定費(fèi)、專項(xiàng)補(bǔ)助、購買服務(wù)”，加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入和對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的政策傾斜力度（社康中心每診療人次政府補(bǔ)貼37.02元，三級(jí)醫(yī)院每診療人次政府補(bǔ)貼30.85元），落實(shí)政府保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任。三是落實(shí)政府監(jiān)督責(zé)任。設(shè)立監(jiān)事會(huì)，由人大代表、政協(xié)委員、法律人士組成，對(duì)集團(tuán)日常運(yùn)營進(jìn)行外部監(jiān)督。同時(shí)，區(qū)政府派駐財(cái)務(wù)總監(jiān)負(fù)責(zé)集團(tuán)財(cái)務(wù)運(yùn)行的審計(jì)。

2.3 下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源，做實(shí)做強(qiáng)社康中心，建設(shè)“健康共同體”

羅湖區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革的目標(biāo)是讓居民“少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病”，組建醫(yī)院集團(tuán)的初衷不是打造“航空母艦”，而是集全集團(tuán)之力做實(shí)做強(qiáng)社康中心。醫(yī)院集團(tuán)成立后，以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在的“缺醫(yī)、少藥、缺檢查”問題為突破口，從制度設(shè)計(jì)、政策支持和人財(cái)物投入等方面加大對(duì)社康中心的支持，切實(shí)提升社康中心的服務(wù)能力。與此同時(shí)，集團(tuán)設(shè)立社康管理中心，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌集團(tuán)內(nèi)社康中心的資源配置和業(yè)務(wù)管理，協(xié)調(diào)基層醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)外的雙向轉(zhuǎn)診工作，以及推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，不斷完善醫(yī)院-社區(qū)上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制，打造“健康共同體”。

3 羅湖區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革階段性成效

1年多來，羅湖區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革的實(shí)踐取得了“三提升、二下降”的階段性成效。

3.1 “三提升”

3.1.1 居民滿意度顯著提升。區(qū)人民醫(yī)院成功入選中國縣（區(qū)）級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)與評(píng)估體系試點(diǎn)之一（全國共4所）。醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平穩(wěn)步提升，在2016年度深圳市醫(yī)療質(zhì)量整體評(píng)估中，區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院、區(qū)婦保院均取得A級(jí)表彰；在2016年深圳市醫(yī)療行業(yè)服務(wù)公眾滿意度調(diào)查評(píng)選中，區(qū)人民醫(yī)院在區(qū)屬三級(jí)綜合醫(yī)院中排名第2，區(qū)中醫(yī)院在區(qū)屬綜合二級(jí)醫(yī)院中排名第1；連續(xù)2年社康中心服務(wù)居民滿意度全市第1。

3.1.2 綜合服務(wù)能力提升。醫(yī)療技術(shù)水平提升。2016年，羅湖醫(yī)院集團(tuán)門診量、住院量、三四級(jí)手術(shù)開展量、危重患者搶救人次等指標(biāo)較2015年均有顯著增長（表1）。

表1 2015、2016年羅湖醫(yī)院集團(tuán)運(yùn)營指標(biāo)對(duì)比

服務(wù)輻射能力增強(qiáng)。截至2016年底，委托集團(tuán)消毒供應(yīng)中心進(jìn)行消毒滅菌工作的合約單位達(dá)到101家(較2015年同比增長18.8%)，其中，門診69家、診所15家、醫(yī)院17所；全年清洗醫(yī)療器械262萬件。

科研教學(xué)能力顯著增強(qiáng)。在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)大力支持和團(tuán)隊(duì)的共同努力下，2016年醫(yī)院集團(tuán)共取得4項(xiàng)國家自然基金，被評(píng)為深圳市科教管理先進(jìn)單位。在教學(xué)方面，醫(yī)院集團(tuán)創(chuàng)新與專業(yè)院校合作共同辦學(xué)模式，與黑龍江護(hù)理高等專科學(xué)校合作共建“羅湖助產(chǎn)班”，采取雙主體辦學(xué)，以訂單式、1.5+1.5的培養(yǎng)模式，為羅湖、為深圳量身打造理論知識(shí)優(yōu)秀、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的助產(chǎn)士隊(duì)伍；2017年1月結(jié)業(yè)，30名學(xué)員已奔赴深圳市各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)，新一屆學(xué)員也被預(yù)訂一空。除此之外，醫(yī)院集團(tuán)還與高校合作開辦了“羅湖臨床本科班”“羅湖精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)班”和“老年合理用藥大學(xué)”等。

3.1.3 運(yùn)營效率提升，醫(yī)務(wù)人員收入提升。在沒有增加醫(yī)技人員的情況下，醫(yī)院集團(tuán)的放射影像中心和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心工作量分別為1.88萬人次/月和98.66萬人次/月，同比分別增長63.48%、85.79%。與此同時(shí)，羅湖醫(yī)院集團(tuán)員工待遇也明顯改善，較2015年同比增長約20%。

3.2 “兩下降”

3.2.1 醫(yī)院成本下降。一是運(yùn)營成本下降。以醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心為例，中心率先探索醫(yī)用試劑集團(tuán)化采購改革，實(shí)現(xiàn)了檢驗(yàn)試劑集中采購和統(tǒng)一配送，有效降低了采購成本。自2016年10月運(yùn)行以來，每月檢驗(yàn)試劑采購節(jié)約30萬～40萬元，降低試劑成本約30%。二是人力成本下降。集團(tuán)尤其是各中心資源整合后，行政管理人員減少20%。三是硬件成本下降。以羅湖區(qū)中醫(yī)院蓮塘新院為例，由于12個(gè)中心為集團(tuán)內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)，新規(guī)劃建設(shè)的蓮塘新院不必再建設(shè)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、消毒供應(yīng)等科室，由此釋放出醫(yī)療業(yè)務(wù)用房10000m2，有效避免各醫(yī)院重復(fù)建設(shè)，大大降低了成本。

3.2.2 居民就醫(yī)成本下降。改革后，社康中心綜合服務(wù)能力提升，居民在家門口就可以解決常見病、多發(fā)病的治療問題，不必到大醫(yī)院排隊(duì)，降低了居民就醫(yī)的時(shí)間成本。居民在社康中心就醫(yī)可以享受多項(xiàng)優(yōu)惠政策，如一檔參保人開藥7折優(yōu)惠、60歲以上老人免費(fèi)疫苗接種和體檢、安裝防跌倒扶手、簽約居民免費(fèi)三伏貼、家庭病床等服務(wù)，降低了居民就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)成本。

4 羅湖區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革體會(huì)

4.1 檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)只能是人民是否健康

無論是公立醫(yī)院綜合改革，抑或是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革，檢驗(yàn)其方向是否正確的唯一標(biāo)準(zhǔn)只能是人民是否健康。雖然我們現(xiàn)在面臨著經(jīng)濟(jì)增長放緩、醫(yī)?；鹬С鰤毫哟?、慢性病群體增多和老齡化趨勢(shì)嚴(yán)重等問題，但堅(jiān)決不能模糊了追求人民健康的方向。

4.2 醫(yī)療保險(xiǎn)必須轉(zhuǎn)向健康保險(xiǎn)

通過醫(yī)療、醫(yī)保聯(lián)動(dòng)，充分發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿的作用，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益導(dǎo)向轉(zhuǎn)變，建立正向激勵(lì)，真正實(shí)現(xiàn)“預(yù)防為主、防治結(jié)合、聯(lián)防聯(lián)控、群防群控”的局面，助力分級(jí)診療水到渠成。

4.3 縱向整合醫(yī)療資源，重點(diǎn)做實(shí)做強(qiáng)社康中心

醫(yī)聯(lián)體模式被認(rèn)為是推動(dòng)建立合理有序分級(jí)診療模式的有效手段之一。但是時(shí)至今日，雖然我國已有60.8%地級(jí)以上城市探索推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作，但對(duì)推進(jìn)分級(jí)診療工作的助益卻鮮少。根據(jù)羅湖醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)，首先醫(yī)聯(lián)體應(yīng)該是縱向整合醫(yī)療資源，并且一定要將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合進(jìn)來；其次，緊密型醫(yī)聯(lián)體更有利于人財(cái)物的自由流動(dòng)，更容易落實(shí)分級(jí)診療工作；最后，醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)營和發(fā)展目標(biāo)必須是保居民健康，而不是追求醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，也就是說，一定要綁定健康，而不是綁定保險(xiǎn)費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)[4]。

4.4 推動(dòng)醫(yī)療供給側(cè)改革，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)供給方向

要以基層為基礎(chǔ)，以預(yù)防為重點(diǎn)，將更多的醫(yī)療衛(wèi)生投入放到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，投到疾病預(yù)防和初級(jí)衛(wèi)生保健[5]。

4.5 醫(yī)生待遇一定要提高

不大幅度提升醫(yī)生薪酬的醫(yī)改肯定走不長，如果醫(yī)生的薪酬在降，必要的費(fèi)用在降，這種改革短時(shí)間內(nèi)也許可以看到效果，但長遠(yuǎn)看是不可持續(xù)的。在不過多增加財(cái)政醫(yī)療投入的情況下，我們應(yīng)該將資源投向醫(yī)生，而非不停擴(kuò)建大醫(yī)院、增加住院床位。

[1] 孫喜琢,宮芳芳.構(gòu)建以居民健康為核心的衛(wèi)生服務(wù)體系[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2016,14(6):2-4.

[2] 宮芳芳,孫喜琢,王承馨.以居民健康管理為核心 實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付方式突破性改革[J].中國醫(yī)院,2016,20(11):59-61.

[3] 宮芳芳,孫喜琢,張?zhí)旆?創(chuàng)新羅湖醫(yī)院集團(tuán)運(yùn)營管理模式[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2016,14(6):5-7.

[4] 孫喜琢.建設(shè)大醫(yī)院不等同于提升國民健康[EB/OL].(2017-03-06)[2017-07-03].http://www.nhfpc.gov.cn/xcs/2017mtbd/201703/0 b8549583fbd4a40b10c69442f35971c.shtml.

[5] 虞國良,姚昉,蔣春新,等.以基層衛(wèi)生工作為重點(diǎn),加快推進(jìn)健康常州建設(shè)[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2016,36(10):1255-1256.

Practice and research on healthcare reform in Luohu

/ SUN Xizhuo, GONG Fangfang

medical insurance payment reform, modern hospital management institution, healthcare system

As the healthcare reform deep-going, all regions carried out public hospital reform. The structural dislocation of medical supply-side reform, lack of qualified healthcare, drug and lab test in primary healthcare institution, siphonic e ff ect in large hospital and unsatis fi ed implementation of hierarchical medical system were the common problems in healthcare reform. In 2015, with a series of countermeasures which can be described as establishing hospital group, carrying out medical insurance payment reform, constructing modern hospital management institution and making community health center stronger and solider were carried to improve healthcare reform and crack these problems.

//Chinese Hospitals. -2017,21(11):1-3

①深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)，518001 深圳市羅湖區(qū)友誼路47號(hào)

Author's address：Shenzhen Luohu Hospital Group, No.47, Youyi Road, Luohu District, Shenzhen, 518001, GuangdongProvince, PRC

孫喜琢：深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)院長、主任醫(yī)師

E-mail：xizhuomd@163.com

2017-07-24](責(zé)任編輯 鮑文琦)