曾燕輝

(撫州市第六醫(yī)院影像科，江西 撫州 344000)

磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)乳腺良惡性疾病的診斷價(jià)值(附29例分析)

曾燕輝

(撫州市第六醫(yī)院影像科，江西 撫州 344000)

目的：探討磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)乳腺良惡性疾病的診斷價(jià)值及臨床意義。方法：選取2012年8月至2016年4月因乳腺疾病于醫(yī)院就診的病人29例，采用我院Siemens Magnetom Avanto 1.5T超導(dǎo)型核磁共振儀器，行常規(guī)及增強(qiáng)掃描，并對(duì)增強(qiáng)病灶行形態(tài)學(xué)檢查及血流動(dòng)力學(xué)分析，比較磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)在良惡性病變中的鑒別診斷價(jià)值。結(jié)果：29例患者(38枚)中，局灶性8枚，腫塊性12枚，非腫塊性18枚。乳腺良惡性病灶TIC曲線分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以Ⅱ、Ⅲ型曲線診斷惡性病變的敏感度為88.00%，特異性為61.54%；以Ⅲ曲線診斷惡性病變的敏感性為60.00%，特異性為84.61%。按照TIC的類型將良性病變分組，A組為Ⅰ型，B組為Ⅱ、Ⅲ型。兩組TIC比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-6.44，P<0.001)，良性病變A組與惡性病變組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-6.43，P<0.001)。良惡性病變最大增強(qiáng)率均數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(197.67%±72.54%vs220.46%±76.12%;t=-0.89,P=0.380)。而兩種病變的相對(duì)最大增強(qiáng)率均數(shù)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.12%±0.37%vs2.42%±0.62%;t=-6.92,P<0.001)。良惡性病變患側(cè)乳腺血管計(jì)數(shù)評(píng)分均數(shù)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(1.02±0.53vs2.94±0.68;t=-8.86,P<0.001)。結(jié)論：磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)可充分顯示病灶的形態(tài)學(xué)特征，比較TIC曲線、病灶強(qiáng)化程度及病灶局部血管成像分析，對(duì)區(qū)分乳腺良惡性病變及相應(yīng)的治療方案具有重要意義。

磁共振；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)；乳腺病變

乳腺疾病是女性的一種常見病和多發(fā)病，隨著生活節(jié)奏的加快、生活方式的改變及環(huán)境的變化，我國女性乳腺癌的發(fā)病率有明顯增高的趨勢(shì)。早期診斷、及時(shí)治療是降低乳腺癌患者的死亡率、改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵[1]。隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描已成為乳腺疾病檢查中的一種重要手段。本次研究采用1.5T超導(dǎo)型核磁共振儀器對(duì)乳腺病灶行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，研究其對(duì)乳腺良惡性疾病的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年8月至2016年4月因乳腺疾病于我院就診的病人29例，均為女性。年齡15～65歲，平均年齡45.7歲。主要臨床表現(xiàn)除自覺脹痛、觸及乳房腫塊外，有4例患者乳頭溢膿液，3例患者乳頭溢淡黃色液體。為了減少雌激素對(duì)乳腺的影響，所有患者均在月經(jīng)周期的第二周進(jìn)行磁共振檢查[2，3]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①所有患者均經(jīng)臨床查體、超聲或X線發(fā)現(xiàn)病灶。②所有患者均有詳細(xì)、完整的臨床病歷資料及相應(yīng)檢查結(jié)果。③均取得患者的知情同意，且獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，簽署相關(guān)知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①體內(nèi)置入金屬，無法配合完成影像學(xué)檢查的患者。②精神病史或認(rèn)知障礙的患者。③合并其他部位腫瘤且明確轉(zhuǎn)移的患者。④妊娠期及哺乳期婦女。

1.4 檢查方法

1)常規(guī)平掃 采用我院Siemens Magnetom Avanto 1.5T超導(dǎo)型核磁共振儀器，應(yīng)用乳腺專用表面線圈，患者取俯臥位，身體及雙肩自然放平，使雙側(cè)乳房懸垂于線圈洞穴內(nèi)。使用加壓器，使胸壁、乳腺緊貼線圈，掃描中患者保持身體不動(dòng)，減少病人的呼吸及胸廓運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的偽影。所有患者均行雙乳平掃加動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。常規(guī)平掃包括軸位及矢狀位、橫軸位SE序列T1WI、T2WI、T2WI脂肪抑制及DWI系列掃描。具體序列和參數(shù)如下：①軸位SE T1WI。TR 697ms，TE 13ms，層厚為4mm，翻轉(zhuǎn)角為70°，層距為2.0mm，視野為300mm，矩陣為256×256，激勵(lì)次數(shù)為1；②軸位脂肪抑制TSE T2WI。TR 5990ms，TE 98ms，層厚為5mm，翻轉(zhuǎn)角為150°，其余同①；③矢狀位T1WI。TR 648ms，TE 13ms，層厚為4mm，翻轉(zhuǎn)角為120°，視野為230mm，層距為1.5mm，矩陣為 256×256，激勵(lì)次數(shù)為1；④矢狀位FS T2WI。TR 6000ms，TE 98ms，層厚為5mm，翻轉(zhuǎn)角為150°，其余同③。

2)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描 了解患者有無藥物過敏史，并準(zhǔn)備相關(guān)搶救藥物及儀器，并先掃蒙片，再行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。采用高壓注射采患者橈靜脈處團(tuán)注對(duì)比劑釓雙胺注射液(GD-DTPA)0.2mmol/kg，注射速率3mL/s，約5s內(nèi)完成注射，之后繼續(xù)注射15ml的生理鹽水，分5期動(dòng)態(tài)掃描加延時(shí)期2期，每期60s，總動(dòng)態(tài)掃描約8min。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列和參數(shù)如下：使用脂肪抑制 T1WI 3D-FLASH序列，TR 4.46ms，TE 1.62ms，層厚為1.5mm，翻轉(zhuǎn)角為10°，無間隔，矩陣為448×448，激勵(lì)次數(shù)為1。

1.5 影像學(xué)評(píng)價(jià)

由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生對(duì)MRI圖像進(jìn)行研究分析，本研究采用病灶形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、病灶強(qiáng)化程度分析、時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線類型聯(lián)合診斷。

1)磁共振增強(qiáng)掃描 根據(jù)美國放射學(xué)會(huì)(ACR)出版的乳腺磁共振成像影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS-MRI)，將強(qiáng)化灶分為3種類型：局灶性(單發(fā)或多發(fā)，體積<5mm的小斑點(diǎn)狀強(qiáng)化灶)，腫塊性(具有立體結(jié)構(gòu)的占位性病變，體積>5mm)和非腫塊性(除上述病變的其他異常類型強(qiáng)化灶)。

2)良惡性病灶的形態(tài)學(xué)分類 形態(tài)學(xué)分類內(nèi)容包括：病灶形狀、邊緣及分界、強(qiáng)化均勻度。符合良性病灶的征象：(類)圓形，邊緣光整或伴有低信號(hào)分隔，與周圍組織分界清楚，強(qiáng)化均勻；惡性病灶征象：病灶形態(tài)呈不規(guī)則形，邊緣呈分葉或毛刺狀，與周邊正常腺體分界模糊，腫塊內(nèi)部強(qiáng)化不均勻及環(huán)形強(qiáng)化。

3)腫塊的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù) 采用Siemens自帶分析軟件進(jìn)行圖像處理，包括圖像減影，選取感興趣區(qū)(region of interest, ROI)及繪制動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(time-signal intensity curve, TIC)。采用增強(qiáng)掃描后強(qiáng)化最明顯的一組圖像與增強(qiáng)前所采集的圖像進(jìn)行減影，并盡量避開血管、壞死及囊性病變區(qū)，取最高強(qiáng)化區(qū)為ROI，ROI的大小與病灶大小相關(guān)。TIC分兩個(gè)階段，第一階段為初期時(shí)像，即注藥2min內(nèi)或動(dòng)態(tài)曲線開始變化時(shí)的信號(hào)強(qiáng)度變化；第二階段為延遲時(shí)像，即注藥2min后或動(dòng)態(tài)曲線開始變化后的信號(hào)強(qiáng)度，其變化決定曲線形態(tài)。利用Functool軟件對(duì)異常強(qiáng)化灶進(jìn)行分析，繪制TIC。TIC分為3型[4]，Ⅰ型為漸增型：表現(xiàn)為病變逐漸持續(xù)強(qiáng)化，信號(hào)強(qiáng)度的緩慢持續(xù)增加，超過10%；II型為平臺(tái)型：病變信號(hào)強(qiáng)度早期明顯強(qiáng)化，在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)達(dá)到最高峰后，維持平臺(tái)水平，信號(hào)強(qiáng)度升高或降低±10%；Ⅲ型為流出型：病變信號(hào)強(qiáng)度早期達(dá)到最高峰后又迅速下降，信號(hào)強(qiáng)度降低超過10%。惡性腫塊MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：TIC呈Ⅲ型；或Ⅱ型加上強(qiáng)化的腫塊境界不清或形狀不規(guī)則有毛刺，除此之外為良性腫塊。

4)病灶強(qiáng)化程度分析 根據(jù)Baudu等[5]標(biāo)準(zhǔn)，按照以下公式分別計(jì)算病灶的早期增強(qiáng)率、最大增強(qiáng)率和相對(duì)最大增強(qiáng)率，并統(tǒng)計(jì)分析其在良惡性兩組病變中有無差異性。早期增強(qiáng)率=[(病灶增強(qiáng)后1min的信號(hào)強(qiáng)度-增強(qiáng)前的信號(hào)強(qiáng)度)/增強(qiáng)前的信號(hào)強(qiáng)度]×100%；最大增強(qiáng)率=[(病灶增強(qiáng)后的最大信號(hào)強(qiáng)度-增強(qiáng)前的信號(hào)強(qiáng)度)/增強(qiáng)前的信號(hào)強(qiáng)度]×100%；相對(duì)最大增強(qiáng)率=[(病灶增強(qiáng)后1min的信號(hào)強(qiáng)度-增強(qiáng)前的信號(hào)強(qiáng)度)/(增強(qiáng)前的信號(hào)強(qiáng)度×達(dá)到高峰時(shí)間)]×100%。

5)患側(cè)乳腺血管成像分析 參考張玉梅等[6]的研究方法，選取增強(qiáng)后1min或2min的原始容積數(shù)據(jù)進(jìn)行雙側(cè)乳腺軸位及冠狀位最大強(qiáng)度投影(maximun intensity projections,MIP)，計(jì)算患側(cè)乳腺血管數(shù)。計(jì)數(shù)血管的納入標(biāo)準(zhǔn)為：在患側(cè)乳腺軸位或冠狀位血管長度≥3cm并且最大斷面直徑≥2mm。評(píng)分包括：①0分，無可計(jì)數(shù)血管。②1分，計(jì)數(shù)血管=1支。③2分，2支≤計(jì)數(shù)血管≤4支。④3分，計(jì)數(shù)血管≥5支。計(jì)算評(píng)分的均數(shù)，分析比較有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。若良惡性病變發(fā)生在同側(cè)，則將評(píng)分歸入惡性組。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 良惡性病變的形態(tài)特點(diǎn)及分布

29例乳腺患者(38枚)均經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)，其中惡性病變21例(25枚)，包括浸潤性導(dǎo)管癌15枚，浸潤性小葉癌5枚，髓樣癌3枚，導(dǎo)管內(nèi)癌2枚。良性病變8例(13枚)，包括乳腺纖維腺病3枚，纖維腺瘤3枚，導(dǎo)管擴(kuò)張伴化膿性包塊2枚，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2枚，漿細(xì)胞性乳腺炎2枚，乳腺增生1枚。3例患者存在多發(fā)病變，2例為雙側(cè)乳腺內(nèi)良、惡性病變，1例為同側(cè)乳腺內(nèi)2枚良性病變。38枚異常強(qiáng)化病灶中，局灶性8枚，腫塊性12枚，非腫塊性18枚。良惡性病變的分布情況詳見表1。

表1 良惡性病變的分布情況 例

2.2 良惡性病變動(dòng)態(tài)增強(qiáng)征象及TIC分布的比較

惡性病變中，形態(tài)不規(guī)則的24枚，邊界模糊的22枚，毛刺征的23枚，強(qiáng)化不均勻的25枚；TIC曲線分布為：Ⅰ型曲線3枚，Ⅱ型曲線7枚，Ⅲ型曲線15枚。良性病變中，形態(tài)為(類)圓形的12枚，邊界清晰的13枚，強(qiáng)化程度均勻的13枚；TIC曲線分布為：Ⅰ型曲線8枚，Ⅱ型曲線3枚，Ⅲ型曲線2枚。乳腺良、惡性病變的TIC曲線分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.135，P=0.004)，詳見表2。以Ⅱ、Ⅲ型曲線診斷惡性病變的敏感度為88.00%(22/25)，特異性為61.54%(8/13)。以Ⅲ曲線診斷惡性病變的敏感性為60.00%(15/25)，特異性為84.61%(11/13)。

表2 良惡性病變TIC分布的比較

2.3 良惡性病灶強(qiáng)化程度的比較

早期增強(qiáng)率：按照TIC的類型將良性病變分成2組，A組為Ⅰ型，B組為Ⅱ、Ⅲ型。兩組均數(shù)分別為(54.62±18.43)%、(192.37±57.28)%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= -6.44，P<0.001)?；颊咧袗盒圆∽兊腡IC均數(shù)為(213.74±68.56)%。良性病變A組與惡性病變組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-6.43，P<0.001)；B組與惡性病變組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-0.65，P=0.521)。最大增強(qiáng)率及相對(duì)最大增強(qiáng)率：良惡性病變最大增強(qiáng)率均數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(197.67±72.54%vs220.46±76.12%;t=-0.89,P=0.380)。而兩種病變的相對(duì)最大增強(qiáng)率均數(shù)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義分別為(1.12%±0.37%vs2.42%±0.62%;t=-6.92,P<0.001)。詳見表3。

表3 良惡性病灶強(qiáng)化程度的比較

注：A，良性病變TIC的Ⅰ型；B，良性病變TIC的Ⅱ、Ⅲ型。

2.4 良惡性病變患側(cè)乳腺血管成像分析

良性病變中，3個(gè)患側(cè)乳腺血管的計(jì)分為0分，5個(gè)1分，3個(gè)2分，2個(gè)3分。惡性病變中4個(gè)1分，10個(gè)2分，11個(gè)3分。良惡性病變患側(cè)乳腺血管計(jì)數(shù)評(píng)分均數(shù)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(1.02±0.53vs2.94±0.68;t=-8.86,P<0.001)。

3 討論

目前，隨著乳腺疾病發(fā)病率的增加，磁共振因其快速、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)愈發(fā)受到重視。磁共振T1WI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列能對(duì)乳腺形態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)做出較為準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，是乳腺磁共振檢查最常用的方法。除乳腺囊性病變外(如乳腺囊腫)，大多數(shù)乳腺疾病在T1WI增強(qiáng)序列上表現(xiàn)為形態(tài)多樣的異常強(qiáng)化灶[7]。根據(jù)美國放射學(xué)會(huì)出版的乳腺磁共振成像影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS-MRI)，乳腺異常強(qiáng)化病灶可分為3大類：局灶性、腫塊和非腫塊樣病變，本次研究中的8枚纖維腺病灶均表現(xiàn)為小斑點(diǎn)狀的局灶性強(qiáng)化。腫塊性強(qiáng)化灶常見于纖維腺瘤，增生樣病變及乳腺浸潤性癌，磁共振影像表現(xiàn)常提示病灶具有立體結(jié)構(gòu)且均勻強(qiáng)化、邊界光滑。非腫塊樣病灶可分為：局限樣、線樣、導(dǎo)管樣、節(jié)段樣、區(qū)域性和彌漫性[8]。本次研究中非腫塊樣病灶共計(jì)18枚，其中浸潤性導(dǎo)管癌除表現(xiàn)為腫塊樣，還可表現(xiàn)為導(dǎo)管樣、節(jié)段樣、區(qū)域樣；導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、導(dǎo)管內(nèi)癌可表現(xiàn)為線樣或?qū)Ч軜?，局限樣和?jié)段樣只見于惡性病變，提示其特異性較好。

磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可通過比較注入對(duì)比劑前后，同一病變部位信號(hào)變化，了解病變的血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)信息[9]。時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(time-signal intensity curve, TIC)可綜合評(píng)價(jià)病變部位血液灌注及流出，是乳腺增強(qiáng)MRI檢查中最常用的參數(shù)之一[10]。TIC各型可作為區(qū)分乳腺良惡性病變的參考之一，Ⅰ型曲線對(duì)診斷良性病變的特異性較高，常見于乳腺纖維腺病，而在乳腺纖維腺瘤及浸潤性癌較為少見；Ⅱ型曲線多見于乳腺纖維腺瘤、乳腺增生等良性病變，也可見于惡性病變(如乳腺葉狀囊肉瘤)，其特異性較差；Ⅲ型多見于乳腺各類惡性腫瘤，在良性病變中較為少見[11]。本研究中，以TIC曲線Ⅱ、Ⅲ型診斷惡性病變的敏感性及特異性較高，分別為88.00%和61.54%。

在乳腺病灶強(qiáng)化程度中，早期增強(qiáng)率主要與病灶部位的血管密集程度、血液灌注情況及微循環(huán)血管滲透性相關(guān)[12]。由于檢查采用的儀器及參數(shù)的不同，國內(nèi)外計(jì)算早期增強(qiáng)率的時(shí)間窗尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[13]。根據(jù)國內(nèi)慣例，本次研究選擇60s時(shí)間窗計(jì)算早期增強(qiáng)率，并按照TIC曲線形態(tài)將良性病變的早期增強(qiáng)率分成A、B兩組，這兩組間的早期增強(qiáng)率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)，A組與惡性病變有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但B組與惡性病變無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.521)，這可能與良性病變的B組血管密集程度較大、血液灌注情況較好及伴有炎性病變有關(guān)。比較良、惡性病變之間的最大增強(qiáng)率，結(jié)果提示無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.380)；比較良、惡性病變之間的相對(duì)最大增強(qiáng)率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在兩者之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)，這與大部分惡性病變達(dá)到最大增強(qiáng)的時(shí)間較短，而良性病變達(dá)峰時(shí)間較長有關(guān)。因此，本次研究認(rèn)為，相對(duì)最大增強(qiáng)率在乳腺良、惡性病變的鑒別診斷中具有重要地位。

增強(qiáng)磁共振掃描可獲得病變部位較為滿意的血管圖像，本研究選用注入對(duì)比劑后1min 或2min的圖像進(jìn)行最大強(qiáng)度投影(maximun intensity projections, MIP)重建，獲得了良好的乳腺血管影像，并對(duì)病變部位的血管計(jì)數(shù)進(jìn)行評(píng)分比較。本研究結(jié)果證實(shí)患側(cè)乳腺血管計(jì)數(shù)評(píng)分在良惡性病變中具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)，這與當(dāng)前的其他研究相似[5]。患側(cè)乳腺血管的顯影及分析不僅對(duì)區(qū)分乳腺的良惡性病變有重要價(jià)值，對(duì)制定相應(yīng)的治療方案也有重要的指導(dǎo)意義。

綜上所述，磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描能夠充分了解乳腺病灶的形態(tài)學(xué)特征。比較TIC曲線、病灶強(qiáng)化程度及病灶局部血管成像分析，對(duì)區(qū)分乳腺良惡性病變及相應(yīng)的治療方案具有重要意義。

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2017-02-23

撫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(項(xiàng)目序號(hào)：45)。

曾燕輝(1974-)，男，主治醫(yī)師，主要從事CT、磁共振影像診斷工作，yanhuipz@163.com。

[引著格式]曾燕輝.磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)乳腺良惡性疾病的診斷價(jià)值(附29例分析)[J].長江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版) ,2017,14(20):33～37.

R814.46；R655.8

A

1673-1409(2017)20-0033-05

[編輯] 何勇