張凱

(公安縣藕池中心衛(wèi)生院外科，湖北 公安 434305)

局麻下無(wú)張力老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)15例

張凱

(公安縣藕池中心衛(wèi)生院外科，湖北 公安 434305)

目的：觀察局麻下無(wú)張力老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床效果。方法：30例患者分為對(duì)照組及治療組，均采用聚丙烯補(bǔ)片行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，其中對(duì)照組采用連續(xù)硬膜外麻醉，治療組采用利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛強(qiáng)度、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)、醫(yī)療費(fèi)用情況。結(jié)果：兩組患者均順利完成手術(shù)。在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛強(qiáng)度、醫(yī)療費(fèi)用方面比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；在術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)方面比較，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論：局麻下行無(wú)張力老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，方法簡(jiǎn)單，療效好，經(jīng)濟(jì)安全。尤其適合于老年患者同時(shí)合并內(nèi)科基礎(chǔ)病者，值得在基層醫(yī)院開(kāi)展應(yīng)用。

局部浸潤(rùn)麻醉；腹股溝疝；無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)；老年人

腹股溝疝是外科臨床中最常見(jiàn)的疾病之一，老年腹股溝疝的發(fā)病率較高。隨著技術(shù)進(jìn)步，無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)成為腹股溝疝的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。農(nóng)村老年患者多并存基礎(chǔ)病，對(duì)麻醉的耐受力下降及風(fēng)險(xiǎn)增加，麻醉選擇上局麻較為安全[1]。近年來(lái)，我院采用局麻下無(wú)張力老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)15例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2015年6月至2017年3月住院收治腹股溝疝老年患者30例，其中男22例，女8例，年齡60～78歲，平均(64.5士11.5)歲。本組30例均為首次發(fā)??；其中斜疝24例，直疝6例，均為單側(cè)。采用Nyhus分型[2]： ⅢA 8例， ⅢB 22例。入院后在征得患者及家屬同意的情況下分為治療組和對(duì)照組，兩組患者在性別、年齡、病情、病史等一般資料方面比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

治療組采用0.25%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。用10mL針管，抽取麻藥接7號(hào)注射針頭，先在骼骨前上棘內(nèi)側(cè)2cm處，作一皮丘，然后將注射針垂直刺入。當(dāng)針尖觸及骼骨后，將針略拔起，使達(dá)腹內(nèi)外斜肌之間，并針尖略斜向內(nèi)，注入麻藥10mL。這一處為阻滯髂下腹神經(jīng)(來(lái)自第1腰神經(jīng)及部分12肋間神經(jīng)，在骼前上棘前內(nèi)2.5cm處穿出腹內(nèi)肌面，向下行于外環(huán)上方2.5cm處穿出至皮下)和髂腹股溝神經(jīng)。再在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方3cm處(2橫指)，即內(nèi)環(huán)處，作皮丘麻醉，針垂直刺入內(nèi).環(huán)處精索，回抽無(wú)血后注入麻藥5mL，以阻滯生殖股神經(jīng)。最后在恥骨結(jié)節(jié)處，即陰囊根部皮下，注射一圈混合液，約10mL，在切口作一條皮內(nèi)麻醉，即可手術(shù)。對(duì)照組采用常規(guī)連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，T12～L2間隙尾側(cè)置管，維持麻醉平而在T12～L5。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備:治療組手術(shù)前后不用禁食，不用留置尿管。對(duì)照組術(shù)前常規(guī)禁食，上導(dǎo)尿管，手術(shù)6h后可進(jìn)流食。

具體手術(shù)方法:取腹股溝斜切口，自腹股溝韌帶中點(diǎn)上的2cm，與腹股溝韌帶平行至恥骨結(jié)節(jié)，長(zhǎng)約6cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹外斜肌腿膜，將精索、腹內(nèi)斜肌腱膜與腹外斜肌腱膜分開(kāi)，提起已切開(kāi)的腹外斜肌膜，向深面做鈍性分離，向下到腹股溝韌帶和髂恥束，向上顯露出3～4cm腹內(nèi)斜肌及其腱膜。上下游離寬度要能容下6～8cm的補(bǔ)片。精索內(nèi)如有脂肪瘤樣組織，應(yīng)切除。將精索及其上面的提睪肌纖維向上拉起，分離提睪肌，于精索前內(nèi)方找到疝囊，完全游離疝囊至疝囊頸部，顯露疝環(huán)口，將疝內(nèi)容物回納腹腔，常規(guī)于疝囊頸部?jī)?nèi)荷包縫扎內(nèi)環(huán)口。于精索后平整放置修剪成型的聚丙烯網(wǎng)片，精索通過(guò)網(wǎng)片中間預(yù)留大小適合的圓孔，網(wǎng)片縫合固定于腹內(nèi)斜肌下緣、聯(lián)合肌腱、腹股溝韌帶及恥骨梳韌帶，檢查網(wǎng)片平整，精索無(wú)受壓缺血改變，分層縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織、皮膚，術(shù)畢[3]。

術(shù)后處理：患者臥床休息，托起并抬高陰囊，切口用沙袋壓迫24h。禁食6h，觀察生命體征及切口敷料情況。根據(jù)患者的具體情況適當(dāng)補(bǔ)充液體。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛強(qiáng)度(VAS)[4]、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)、醫(yī)療費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

所有患者術(shù)中麻醉效果良好，均順利完成手術(shù)。治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛強(qiáng)度、醫(yī)療費(fèi)用方面比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生補(bǔ)片周圍血清腫1例，給予抽吸，壓迫處理。術(shù)后嚴(yán)重疼痛1例，給予肌肉注射曲馬多處理；治療組發(fā)生陰囊血腫1例，自行吸收，兩周后消失。補(bǔ)片周圍血清腫1例，給予抽吸，壓迫處理。兩組患者隨訪一年未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例。在術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)方面，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療情況比較

3 討論

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)自1997年在國(guó)內(nèi)開(kāi)展以來(lái)，由于手術(shù)創(chuàng)傷較小、手術(shù)切口無(wú)張力、術(shù)后疼痛較輕、效果確切等優(yōu)點(diǎn)，在老年腹股溝疝的治療中被廣泛的應(yīng)用[5]。隨著社會(huì)老齡化的來(lái)臨，老年患者越來(lái)越多，特別是農(nóng)村，由于經(jīng)濟(jì)和健康意識(shí)的原因，患者年齡大，身體狀況差，病程長(zhǎng)，病情重，且多合并基礎(chǔ)病，麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大。

局麻下無(wú)張力疝修補(bǔ)是近年開(kāi)展起來(lái)的手術(shù)麻醉方式，在既往的報(bào)道中取得了肯定的麻醉效果[6]。局部麻醉具有安全范圍大，安全性好，對(duì)全身影響較小，并且術(shù)前不需禁食、上導(dǎo)尿管?；颊咝g(shù)后經(jīng)過(guò)短暫的休息即可進(jìn)食、下床活動(dòng)，恢復(fù)時(shí)間較短，而硬膜外麻醉對(duì)泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)支配神經(jīng)的阻斷作用很難在短時(shí)間內(nèi)消除，其完全恢復(fù)的時(shí)間要長(zhǎng)于局麻組。對(duì)不適合硬膜外麻醉或全麻的患者，特別是老年患者合并存有心、肺疾患的患者更為適宜，拓寬了手術(shù)適應(yīng)癥，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

本組病例觀察中，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛強(qiáng)度、醫(yī)療費(fèi)用方面比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；因?yàn)橹委熃M無(wú)麻醉誘導(dǎo)期和恢復(fù)期，無(wú)硬膜外或全麻的二次創(chuàng)傷；不用禁食和上導(dǎo)尿管，明顯減少了圍手術(shù)期并發(fā)癥，特別是尿儲(chǔ)留的發(fā)生；操作簡(jiǎn)便，無(wú)需專業(yè)麻醉人員，明顯減低了患者的費(fèi)用。在手術(shù)效果方面，如：術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

需要指出的是，局麻下無(wú)張力疝修補(bǔ)對(duì)手術(shù)者的要求更高，除了掌握與手術(shù)有關(guān)的解剖及技術(shù)操作要領(lǐng)外，還要熟練掌握局麻相關(guān)的解剖知識(shí)及局麻藥的藥理及藥代動(dòng)力學(xué)。

髂腹下神經(jīng)在髂前上棘內(nèi)側(cè)2～3cm處穿出腹內(nèi)斜肌后，在腹外斜肌腱膜深面斜向內(nèi)下方，至腹股溝管淺環(huán)上方3～4cm處穿至皮下，分布于恥骨聯(lián)合以上的皮膚。骼腹股溝神經(jīng)位于骼腹下神經(jīng)下方并與之平行。進(jìn)人腹股溝管后行于精索的內(nèi)側(cè)，穿過(guò)腹股溝骨淺環(huán)后分布于陰囊或大陰唇皮膚。生殖股神經(jīng)的生殖支由腹股溝管深環(huán)進(jìn)人腹股溝管，沿精索外側(cè)下行，出淺環(huán)后分支支配睪提肌及陰囊或大陰唇皮膚[7]。

局麻藥物選擇和配比及術(shù)中一些麻醉技巧也是局麻手術(shù)值得注意的地方。我們選用0.28%利多卡因，即2%利多卡因5mL(1支)+生理鹽水30mL。因濃度低，避免了用量過(guò)大而出現(xiàn)的毒性反應(yīng)。在髂骨前上棘內(nèi)側(cè)約2cm處注射時(shí)，一定要將針尖置于腹內(nèi)、外斜肌之間，在分離至內(nèi)環(huán)口和將平片固定于恥骨結(jié)節(jié)時(shí)可將該部位用局麻藥強(qiáng)化一下。同時(shí)，臨床中下列情況不宜使用局麻：①特別緊張、心理不穩(wěn)定或有嚴(yán)重精神疾病者； ②癲癇；③復(fù)發(fā)者；④嵌頓疝懷疑腸管壞死者；⑤對(duì)局部麻醉藥高度敏感者。

綜上所述，局麻下行無(wú)張力老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，方法簡(jiǎn)單，療效好，經(jīng)濟(jì)安全，尤其適合于老年患者同時(shí)合并基礎(chǔ)病者，值得基層醫(yī)院開(kāi)展應(yīng)用。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)老年人麻醉學(xué)組.中國(guó)老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見(jiàn)(續(xù))[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2014,35(11):964～976.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師委員會(huì).成人腹股溝疝診療指南(2014年版)[J].中華外科雜志,2014,52(7):481～484.

[3]胡源偉,徐晉,邵華. 無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝斜疝33例臨床體會(huì)[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2016(31):52～54.

[4]宗行萬(wàn)之助. 疼痛的估價(jià)——用特殊的視覺(jué)模擬評(píng)分法作參考(VAS)[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志,1994,2(4):153.

[5]唐健雄.疝和腹壁外科：必須重視當(dāng)前腹股溝疝手術(shù)治療中的一些問(wèn)題[J].臨床外科雜志，2009，17(3):149～150.

[6]林成蔭.改良腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)三點(diǎn)三線局麻麻醉法的體會(huì)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2009,13(7):280～281.

[7]彭欲文.局部解剖學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:85.

2017-07-20

張凱(1973-)，男，主治醫(yī)師，主要從事普外科臨床工作，862331191@qq.com。

[引著格式]張凱. 局麻下無(wú)張力老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)15例[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版), 2017,14(20):28～30.

R656.21

A

1673-1409(2017)20-0028-03

[編輯] 一凡